WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Известно, что самой распространенной жалобой пресбиопов является затруднение и даже невозможность работы на близком расстоянии, и это явление достаточно изучено. Однако многие пресбиопы предъявляют жалобы на временное ухудшение зрения при переводе взгляда вдаль, тотчас после чтения. Причем это явление возникает обычно либо после довольно длительного чтения, либо в условиях недостаточного освещения, либо при недостаточной или неадекватной оптической коррекции (например, в чужих очках), либо вообще без очков в безвыходных ситуациях. Причем практически во всех этих случаях пациенты отмечают, что они были вынуждены прищуриваться. Жалобы пресбиопов сводятся к возникновению зрительного дискомфорта и снижению остроты зрения при переводе взгляда из близи вдаль, сохраняющиеся относительно продолжительное время (до 30 мин). Практически любой пресбиоп испытывал подобные ощущения, но мы нигде в доступной литературе не нашли ни обстоятельного клинического описания этого симптома, ни объяснения причин его возникновения.

В связи с этим мы стали более детально изучать клинику пресбиопии и причины временного ухудшения зрения у пресбиопов при переводе взгляда из близи вдаль.

В первую очередь мы проанализировали реальную оптическую коррекцию у обследованных пресбиопов. При анализе полученных данных было установлено, что пресбиопическая коррекция не всегда соответствует возрастной, особенно после 50 лет (совпадение наблюдается лишь в 37,5% случаев, а к 60 годам – только в 8,6% случаев) (табл.5).

Таблица 5.

Показатели пресбиопической очковой коррек­ции (средние значения)

в возрастных диапазонах: 40-49 лет, 50-59 лет, 60-69 лет

возраст

очковая

коррекция (в дптр)

средний возраст (в годах)

44,12±1,51

54,38±1,09

63,08±1,92

реальная кор­рекция

0,78±0,11

1,31±0,12

1,94±0,09

должна быть по возрасту

1,0

2,0

3,0

Такая ситуация согласуется с общей тенденцией, отмеченной в ли­тературе [Розенблюм Ю.З., 1999; Ланцевич А., 2005].

Выяснилось также, что у пресбиопов после зрительной нагрузки вблизи (тест с “нагрузкой чтением”), действительно, возникает ухудшение остроты зрения вдаль (в среднем на 2 строчки) вследствие появления дополнительных контуров и изменений очертаний удаленных предметов. При предъявлении им лучистой фигуры Снеллена пациенты жаловались на размытие линий в носовом меридиане, что указывало на асферичную природу оптического недостатка, а именно, на возникновение астигматизма. Это также подтверждалось восстановлением остроты зрения при постановке цилиндрического стекла, исправлявшего возникший прямой астигматизм. Кроме того, у них отмечались жалобы астенопического характера: ощущение зрительного дискомфорта, пелена перед глазами, усталость и чувство тяжести в глазах, головная боль.

Подобные жалобы у пресбиопов могли быть вызваны возникновением наведенного роговичного астигматизма за счет действия внешних причин при зрительной нагрузке вблизи, например конвергенцией или прищуриванием.

По этой причине мы стали изучать биомеханизм возникновения роговичного астигматизма и проверяли, является ли он универсальным и независящим от возраста.

Роговая оболочка при естественной стимуляции

аккомодации

Данные офтальмометрии и авторефрактометрии до и после нагрузки чтением в обеих обследованных возрастных группах представлены в табл. 6.

Таблица 6.

Сводные данные по роговичному астигматизму в разных возрастных группах

вид модель

астигматизма

(в дптр)

группа

(по возрасту)

исходные данные (контроль)

после

“нагрузки

чтением”

роговичный

астигматизм

I - молодые

-0,74 + 0,08

-1,0 + 0,08*

прямой

прямой

II -пресбиопы

-0,57 + 0,07

-1,31 +0,11 *

прямой

прямой

* - p<0,05 (в сравнении с исходными значениями)

При анализе полученных данных было обнаружено, что при “нагрузке чтением” в обеих обследуемых группах увеличивается прямой роговичный физиологический астигматизм в среднем на 0,5 ± 0,09 дптр. Создается он преимущественно (до 70% случаев) за счет усиления вертикального меридиана и некоторого ослабления по горизонтальному меридиану. Однако выявленное усиление рефракции роговицы по вертикальному меридиану в первой возрастной группе составило 0,26 ± 0,08 дптр и оказалось клинически не значимым. После прекращения чтения наведенный роговичный астигматизм у молодых лиц исчезал в течение нескольких секунд и именно поэтому не фиксировался нами при кератометрии и при кератотопографии.

В то же время в старшей возрастной группе эти изменения находились в пределах 0,75 ± 0,09 дптр и были клинически значимыми. Они сопровождались возникновением астенопических жалоб и ухудшением остроты зрения вдаль (в среднем на 2 строчки), появлением искажений очертаний удаленных предметов. После прекращения чтения наведенный роговичный астигматизм у пациентов с пресбиопией сохранялся довольно длительное время (в среднем 22,8 мин), что позволило зафиксировать изменения конфигурации роговицы как при авторефрактометрии, так и при кератотопографии.

Для иллюстрации разных выявленных фактов приводим кератопограммы молодого пациента (А) и пресбиопа (B) исходно и после “нагрузки чтением”, соответственно.

Рисунок 4.

Кератотопограммы в разных возрастных группах

А - пациентка С., 21 год В - пациент К., 70 лет

По результатам кератотопографии у пресбиопов изменения по общему SAI после нагрузки чтением были выраженными. Исходно общий SAI (рассчитываемый топографом автоматически) у них составил 0,1921+0,09, а после нагрузки чтением 0,3416+0,11. У молодых изменение общего SAI было несущественным и он составил, в среднем, 0,186+0,1 и 0,245+0,12 соответственно.

При более детальном анализе полученных данных кератотопометрии (по разработанной нами методике расчет SAI в полумеридианах по горизонтали - при этом увеличение цифрового выражения SAI указывает на уплощение в этом полумеридиане) у пресбиопов было обнаружено, что после чтения (при напряжении конвергенции) у них выявляется наведение роговичного астигматизма по горизонтали (в 79,8% случаев), в виде преобладания изменений в SAI носового (N) полумеридиана над височным (T), указывающего на его уплощение с носовой стороны (табл.7).

Таблица 7.

Показатели исходных данных SAI в височном (T) и носовом (N)

полумеридианах (средние значения) до и после чтения у пресбиопов

T полумеридиан

N полумеридиан

исходные данные

0,557+0,128

0,767+0,114

после чтения

0,753+0,07*

0,914+0,08*

*p<0,05 (в сравнении с исходными данными полумеридианов в дптр)

Этот факт указывает на возникновение деформации роговицы по горизонтали после нагрузки чтением, по-видимому, из-за усиления тонуса внутренних прямых мышц при конвергенции. Для иллюстрации выявленных изменений приводим кератотопограммы пациента с пресбиопией исходно и после “нагрузки чтением”, дополненные графиками горизонтальных профилей роговицы (рис.5).

Рисунок 5.

Кератотопограмма пациента Ж., 60 лет

(слева – исходно, справа – сразу после

“нагрузки чтением”)

под ними - профиль роговицы по горизонтали)


Роговая оболочка при смоделированной конвергенции

(у молодых)

При кератотопографии у молодых лиц в условиях смоделированной конвергенции также выявлялось наведение роговичного астигматизма по горизонтали (в 73,6 % случаев) в виде преобладания изменений SAI носового (N) полумеридиана (его уплощение) над височным (T) (см табл.8).

Таблица 8.

Показатели SAI в височном (T) и носовом (N) полумеридианах

(средние значения) до и после смоделированной конвергенции

у молодых лиц

T полумеридиан

N полумеридиан

исходные данные

0,503+0,092

0,747+0,068

во время смоделированной

конвергенции

0,722+0,08*

0,941+0,065*

*p<0,05 (в сравнении с исходными данными в дптр)

Как показывают данные, представленные в табл.8, деформация роговицы с носовой стороны по горизонтали (наведенный роговичный астигматизм) в молодом возрасте была сходной с изменениями ро­говицы после чтения у пресбиопов. Для иллюстрации выявленных данных приводим кератотопограммы молодого пациента исходную - слева и во время смоделированной конвергенции - справа, соответственно.

Рисунок 6.

Кератотопограмма пациентки П., 24 года (OS)

(слева – исходная, справа – во время

“смоделированной конвергенции”)

Таким образом, с помощью предложенного нами теста “с поворотом головы” (смоделированная конвергенция) на кератотопографе зафиксировано появление наведенного роговичного астигматизма у молодых лиц, сходного с таковым, который возникает у пациентов с пресбиопией после чтения. Это подтверждает универсальность возникновения конвергентной деформации роговицы с появлением наведенного прямого роговичного астигматизма во время зрительной нагрузки вблизи у всех людей вне зависимости от возраста.

Вместе с тем, достаточно длительное сохранение наведенного астигматизма у пресбиопов можно объяснить увеличением ригидности корнеосклеральной оболочки с возрастом в сочетании со снижением ее эластичности, приводящих к сохранению остаточной деформации роговицы после чтения в старшей возрастной группе, то есть к длительному восстановлению сферичности роговицы после зрительной нагрузки.

Роговая оболочка при медикаментозной стимуляции

аккомодации

Для выяснения значимости действия внешних причин (конвергенция и придавливающее действие век) на возникновение роговичного астигматизма при работе на близком расстоянии мы проводили исследования рефракции в условиях медикаментозной (искусственной) стимуляции аккомодации при инстилляции 1% р-ра пилокарпина. В этом случае мы не “нагружали” наружный мышечный аппарат глаза, а воздействовали только на внутренние механизмы аккомодации.

По данным кератометрии, при медикаментозной стимуляции аккомодации, у молодых лиц установлены средние значения радиуса кривизны роговицы по горизонтальной оси 7,99±0,07 мм, а по вертикальной оси - 7,84±0,08 мм. При сравнении с исходными данными мы не обнаружили каких-либо изменений радиусов кривизны роговицы. Подобную картину мы получили, проанализировав данные кератометрии и у пациентов с пресбиопией. У них средние значения кератометрии по горизонтальной оси составили 7,74±0,12 мм, а по вертикальной оси - 7,66±0,09 мм. При сравнении с исходными данными изменений радиусов кривизны роговицы также не отмечено.

Для выяснения возможной роли хрусталика в возникновении наведенной чтением асферической рефракции нами также изучался общий и хрусталиковый астигматизм в условиях медикаментозной стимуляции аккомодации вблизь.

Хрусталиковый астигматизм рассчитывался математически как разница между общим и роговичным астигматизмами.

В таблице 9 приведены сводные данные по общему, роговичному и хрусталиковому астигматизму при искусственной стимуляции аккомодации.

Таблица 9.

Показатели сводных данных (средние значения) общего, роговичного и хрусталикового астигматизма (в дптр) в двух обследованных возрастных группах

(I группа - 20-39 лет; II группа - 40-70 лет)

исходно и при медикаментозной стимуляции аккомодации (пилокарпин)

вид

астигматизма

вид

астигматизма

вид

астигматизма

Общий

Роговичный

Хрусталиковый

исходно

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»