WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

При необработанных разрывах склеры, локализовавшихся в 5,5 – 18мм от лимба, в ходе ревизии были обнаружены размозженные края и дефицит ткани у 3 больных. Еще у 8 больных при подобной локализации разрывов после некачественной обработки склеры, поступивших в институт в поздние сроки после травмы (более 3 cуток), при реобработке адаптировать края склерального разрыва с помощью наложения швов оказалось невозможным, из-за их деформации и сморщивания (вторичный дефицит ткани). Для герметизации разрывов с дефицитом ткани проводили аутосклеропластику, в последующем закрывая склеру в зоне вмешательства с помощью полиэфирного офтальмологического полотна, содержащего доксициклин.

Для проведения аутосклеропластики, по краям поврежденой склеры с противоположных сторон выкраивали два П-образных лоскута, обращенных основанием к разрыву. Размер основания каждого лоскута составлял 1\2 протяженности повреждения склеры. Склеральные лоскуты располагались друг от друга на ширине основания. Лоскуты перекидывали, укрывая разрыв, и фиксировали их к краям разрыва противоположной стороны и между собой. После этого всю склеральную область хирургического вмешательства покрывали полиэфирным офтальмологическим полотном, пропитанным доксициклином, таким образом, чтобы оно перекрывало зону склерального вмешательства на 1-2 мм со всех сторон и фиксировали его швами к эписклере.

Закрытие разрывов по вышеописанной методике дает возможность при обработке разрывов с дефицитом ткани, а также при проведении реобработки в более поздних сроках, избегать осложнений в постоперационном периоде. Способ формирования и фиксации лоскутов склеры позволяет закрыть дефект без натяжения ткани. Используемый материал способствует надежной герметизации разрыва. Доксициклин препятствует инфекционным осложнениям, что является очень важным моментом при обработке и реобработке разрывов, при выпадении и ущемлении внутриглазных оболочек в ране. Данная методика, за счет прорастания и постепенного замещения имплантата соединительной тканью, дает возможность профилактики такого осложнения, как формирование стафиломы в месте повреждения склеры.

У 6 пациентов с учетом времени после травмы и состояния выпавших оболочек производили их вправление в сроки до 3-5 дней. В 5 случаях нежизнеспособные оболочки иссекали и ограничивали объем реконструктивных операций.

У 23 больных при гифеме, которая препятствовала визуализации глубжележащих сред и способствовала имбибиции роговицы, проводили обработку склерального разрыва с укреплением склеры, промывание передней камеры и последующий осмотр состояния сред глазного яблока. В 5 случаях при травматической катаракте или при выпадении хрусталиковых масс в переднюю камеру выполняли факоаспирацию или факоэмульсификацию. Проведенные операции представлены в таблице №10.

Таблица № 10. Проведенное хирургическое лечение.

Вид хирургического вмещательства

количество

Обработка укреплением углеродным имплантатом

13

Обработка укреплением углеродным имплантатом + промывание п\к

4

Обработка укреплением углеродным имплантатом + вправление выпавших оболочек + промывание п\к

3

Обработка укреплением углеродным имплантатом + вправление выпавших оболочек + промывание п\к + удаление поврежденного хрусталика

1

Обработка укреплением углеродным имплантатом + промывание п\к + удаление поврежденного хрусталика

1

Обработка склеры с укреплением полиэфирным полотном

8

Обработка склеры с укреплением полиэфирным полотном + промывание п\к

2

Обработка склеры с укреплением полиэфирным полотном + промывание п\к + вправление выпавших оболочек

4

Обработка склеры с укреплением полиэфирным полотном + вправление выпавших оболочек + промывание п\к + удаление поврежденного хрусталика

1

Аутосклеропластика с укреплением склеры укреплением полиэфирным полотном

4

Аутосклеропластика с укреплением склеры укреплением полиэфирным полотном+ промывание п\к

4

Аутосклеропластика с укреплением склеры укреплением полиэфирным полотном + вправление выпавших оболочек + промывание п\к

1

Аутосклеропластика с укреплением склеры укреплением полиэфирным полотном + промывание п\к + удаление поврежденного хрусталика

1

Аутосклеропластика с укреплением склеры укреплением полиэфирным полотном + вправление выпавших оболочек + промывание п\к + удаление поврежденного хрусталика

1

Первичную хирургическую обработку склерального разрыва провели 15 больным, первично отсроченную – 3 больным, реобработку склеры в разные сроки после травмы (>2 – 14 суток) - 30 больным.

В послеоперационном периоде оценку состояния глазного яблока проводили с помощью визометирии, тонометрии, биомикроскопии и ультразвуковой эхографии.

Отсутствие светоощущения («0») наблюдали у 3 больных, неправильную светопроекцию – у 16, правильную светопроекцию – у 25, и остроту зрения 0,01–0,05 у 4 пациентов. Незначительное улучшение зрительных функции было связано с улучшением состояния оптических сред после оперативного лечения.

Внутриглазное давление в пределах нормы (17-22 мм. рт. ст.) в послеоперационном периоде выявлено у 39 больных, 14-16 мм.рт.ст – у 5 больных, 10-13 мм.рт.ст – у 3 больных, ниже 10 мм.рт.ст – у 1 больного.

При ультразвуковой эхографии передне-задний размер (ПЗО) в пределах нормы (24 - 20 мм) наблюдали в 41 случае, 17-20 мм - у 7 больных. С помощью УЗИ оценивали также состояние стекловидного тела, сосудистой оболочки и сетчатки. Гемофтальм в разных стадиях выявлен у 45 больных, грубое швартообразование отмечено у 8 больных. Отслойку сосудистой оболочки наблюдали в 6 случаях, отслойку сетчатки в 16 случаях. Особое внимание уделяли выявлению деформации контуров глаза. Однако во всех случаях проведенного лечения грубая деформация глазного яблока не выявлена.

Из-за полиморфизма патологических изменений глазного яблока и взаимосвязи изменений структур глаза вследствие тяжелой контузии с разрывом склеры, возникала необходимость индивидуального подхода для определения сроков и объема оптико–реконструктивной хирургии. Проведенное лечение позволило предложить оптико-реконструктивные операции 36 пациентам: факоэмульсификация была проведена в 9 случаях, иридопластика – в 11 случаях, витректомия – в 26 случаях, циркулярное вдавление склеры – в 5 случаях в разные сроки после травмы.

Оценку состояния глазного яблока после вышеуказанных операций проводили с помощью визометирии, тонометрии, биомикроскопии и ультразвуковой эхографии в разные сроки после вышеуказанных хирургических вмешательств. Средний срок наблюдения составил 1,5 года (26 дней-30 месяцев).

В результате проведенного лечения правильную светопроекцию наблюдали у 3 больных, 0,01-0,05 – у 13 больных, 0,05–0,2 – у 15 больных, 0,3–0,6 – у 9 больных, 0,7–0,9 – у 1 больного. Внутриглазное давление и ПЗО в пределах нормы отмечено у 41 больного.

У 6 больных в разные сроки после травмы (26 дней – 14 месяцев), в связи с тяжелыми посттравматическими изменениями глазного яблока и выявлением сенсибилизации к тканям глаза при иммунологическом исследовании, была проведена энуклеация. Из них 4 пациента (8%) поступили в институт с обработанным разрывом в срок более чем 6 суток после травмы; 2 больных (4%) поступили в институт с необработанным разрывом. При КТ - исследовании были также выявлены признаки повреждения целостности склеры и в одном случае отрыв зрительного нерва.

В итоге проведенного лечения функциональные результаты удалось получить у 76% пациентов, правильную светопроекцию наблюдали у 6% больных. Глаз сохранили как анатомический орган у 3 больных (6%), удаление глазного яблока было проведено у 6 больных (12%).

ВЫВОДЫ

  1. Доказано, что в 10,3% случаев причиной развития субатрофии глазного яблока при контузионной травме и последующей энуклеации было невыполнение или низкое качество хирургической обработки разрывов склеры, локализующихся в экваториальной, постэкваториальной зоне и области заднего полюса глазного яблока (задних разрывов склеры). Это свидетельствует о несовершенстве существующих методов диагностики и хирургической обработки разрывов склеры подобной локализации.
  2. Подтверждено отсутствие достоверных клинических признаков, характерных для задних разрывов склеры, что делает невозможной их дооперационную полноценную диагностику.
  3. Доказано, что наиболее информативным методом диагностики задних разрывов склеры при тяжелых контузиях является компьютерно–томографическое исследование, которое дает возможность выявить признаки нарушения целостности склеральной капсулы глаза, а также оценить состояние внутриглазных структур, костной орбиты и орбитального содержимого в целом в разные сроки после травмы.
  4. Установлены прямые КТ-признаки разрыва склеры в виде локального выпячивания со стушеванностью их контуров на вершине и дефектов оболочек в виде перерывов на ограниченном участке, и косвенные: локальное утолщение оболочек с нечеткими контурами, прямолинейность или вогнутость дуги заднего полюса глаза без утолщения и изменения четкости контуров, выход вещества, вводимого в полость глаза в ретробульбарное пространство, ретробульбарная гематома, плотно прилежащая к оболочкам глаза и внутриглазное кровоизлияние на уровне измененных оболочек. Выяснено, что при необработанных разрывах прямые и косвенные признаки выявляются приблизительно в равном количестве, а при обработанных разрывах наблюдаются преимущественно косвенные признаки.
  5. Доказано, что применение интраоперационного зеркального метода диагностики, предложенных хирургических инструментов дают возможность визуализации и обработки склеральных разрывов как в пределах доступной для хирурга зоны, так и в труднодоступных местах заднего отрезка глазного яблока.
  6. Разработаны новые технологии хирургической обработки разрывов склеры, включающие пломбирование поврежденного участка склеры углеродной двухкомпонентной пломбой, полиэфирным офтальмологическим полотном, а также использование аутосклеропластики при наличии дефицита ткани склеры, создающие оптимальные условия для герметизации разрывов склеры различной локализации.
  7. Доказана высокая эффективность разработанных хирургических технологий, обеспечивающих возможность проведения оптико-реконструктивных операций и функциональной реабилитации больных. В отдаленные сроки сохранение глазного яблока достигнуто у 88% больных, а функциональное восстановление – у 76%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При тяжелых контузиях глазного яблока с гипотонией, с изменениями сред и структур глазного яблока, при подозрении на склеральный разрыв, следует проводить компьютерно-томографическое исследование с целью выявления нарушений целостности фиброзной капсулы глаза, а также сопутствующих изменении.
  2. При выявлении нарушений целостности фиброзной капсулы глаза на основании КТ-данных с учетом локализации, протяженности разрыва и сроков после травмы целесообразно проводить ревизию с обработкой или реобработкой склеры.
  3. При ревизии склеры в заднем полюсе заднего яблока ревизию и обработку склеры следует проводить с помощью зеркальной диагностики и с применением предложенных хирургических инструментов.
  4. Для герметизации разрывов локализующихся более чем в 18 мм от лимба, следует применить углеродную двухкомпонентную пломбу различной фирмы в зависимости от локализации и направления склерального разрыва; при локализации склеральных разрывов в пределах 5,5 – 18 мм от лимба или при их распространении дальше, к заднему полюсу глаза – полиэфирное офтальмологическое полотно. При локализации склерального разрыва в пределах 5,5 – 18 мм от лимба и дефиците ткани следует проводить аутосклеропластику с последующим закрытием склеральной зоны хирургического вмешательства полиэфирным офтальмологическим полотном.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»