WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

При анализе КТ – признаков повреждения целостности склеры в разные сроки после травы были получены следующие результаты. Косвенные признаки выявлялись во все сроки наблюдения. Однако ретробульбарную гематому, которая выглядела в виде ткани плотностью + 40 – 90 ед.Н. плотно прилежащей к оболочкам глаза, с довольно четким и ровным контуром, можно было выявить только в течение первой недели после травмы. Прямые признаки наблюдались у больных поступавших в сроки до 2 недель после травмы.

В первые сутки и на 2–5 сутки после травмы у больных с необработанными разрывами прямые и косвенные признаки повреждения склеры наблюдались в равном количестве, а у больных с обработанными разрывами в сроки от 2-х до 5 суток после травмы преобладали косвенные признаки. В течение 6 – 14 суток и более после травмы при обработанных разрывах склеры косвенные признаки повреждения склеры наблюдались чаще, чем прямые признаки.

Для планирования тактики последующего лечения значение имели локализация (табл. № 8) и протяженность повреждения склеры. Признаки повреждения склеральной капсулы в 19 случаях были выявлены на правом глазу, и в 26 случаях – на левом глазу.

Повреждения локализовались в 20 случаях в верхне-наружном квадранте, в 16 случаях в верхне-внутреннем квадранте, в 9 случаях в нижне-наружном квадранте, в 2 случаях - в нижне-внутреннем квадранте. Распространение и\или локализация признаков повреждения склеры под экстраокулярными мышцами были выявлены в 5 случаях, из них – в 2 случаях под наружной, в 2 случаях – под верхней, в 1 случае – под внутренней прямыми мышцами. Протяженность разрывов варьировала от 4 мм до 31 мм.

Таблица №8. Локализация повреждений склеры.

Локализация дефектов склеры

Верхне-внутренний квадрант

Верхне-наружный квадрант

Нижне-внутренний квадрант

Нижне -наружный квадрант

под мышцами

Прямые

Косые

наружная

верхняя

внутренняя

нижняя

верхняя

нижняя

Число

16

21

2

9

2

2

1

0

0

0

Для определения объема хирургического вмешательства оценивали состояние внутриглазных структур, костной орбиты и ее содержимого (табл. № 9).

Таблица № 9. Патология внутриглазных структур, костной орбиты и ее содержимого.

Группы больных

Подгруппы больных

Патология внутриглазных структур, костной орбиты и ее содержимого

Патология хрусталика

Гемофтальм

Изменения

зрительного

нерва

Переломы стенок орбиты

I

группа

1

5

8

2

1

2

5

3

-

2

II

группа

1

4

21

3

8

2

3

17

1

3

Итого

14

48

6

14

Соответственно клинической картине, по данным КТ, патология хрусталика была выявлена в 14 случаях (понижение плотности хрусталика до полной невозможности ее визуализации), хрусталик не дифференцировался – у 4 больных. Гемофтальм выявлен у 46 больных, соответственно срокам после травмы, плотность стекловидного тела была неравномерно повышенной и варьировала от 35 до 95 единиц Н. Повреждения зрительного нерва были выявлены в 6 случаях, в одном случае - отрыв зрительного нерва и в 5 случаях утолщение склерального конца зрительного нерва по сравнению со здоровым глазом. Переломы стенок орбиты были выявлены у 14 больных, переломы трех стенок орбиты: верхней, внутренней и нижней – в 1 случае, переломы нижней и внутренней стенок орбиты – в 5 случаях, изолированный перелом нижней стенки орбиты отмечался у 4 больных, внутренней стенки – у 3 больных, наружной стенки орбиты – у 1 больного. Из них со смещением в соответствующую пазуху (от 2мм до 7 мм) – у 5 больных.

Наблюдалась асимметрия глубины передней камеры при сравнении здорового и поврежденного глаза (в 16 случаях), и изменение экстраокулярных мышц в виде их утолщения (в 8 случаях). Однако данные изменения не оказались информативно достоверными при склеральных разрывах.

Подробный анализ снимков с учетом локализации, протяженности разрыва, сопутствующих изменений внутриглазных структур, костной орбиты и ретробульбарного пространства, позволял составить план хирургического лечения.

У 48 пациентов, у которых на КТ–граммах выявлены признаки повреждения склеры, была проведена ревизия и хирургическая обработка или реобработка склеры. Разрез конъюнктивы проводили в квадранте, соответствующем локализации повреждения склеры на КТ - граммах.

Тщательная отсепаровка конъюнктивы в месте склерального разрыва явилась важным моментом для полноценной ревизии склеры. При проведении ревизии склеры, 26 больным с разрывами, которые начинались в 5.5–18 мм от лимба, важное значение имел осмотр склеры под мышцами, в связи с анатомическими особенностями прикрепления прямых и косых экстраокулярных мышц. Распространение и\или локализацию разрывов под мышцами выявили 5 случаях, из них из них – в 2 случаях под наружной, в 2 случаях – под верхней, в 1 случае – под внутренней прямыми мышцами. В 17 случаях разрывы локализовались в приделах 5.5 – 18 мм от лимба. Из них перпендикулярно или косо относительно лимба в 12 случаях, концентрически относительно лимба в 5 случаях, а в 9 случаях разрывы начинались в 5,5 – 18 мм от лимба и распространялись дальше, к заднему полюсу глаза.

При разрывах склеры, которые по данным КТ локализовались (22 случая) или распространялись (9 случаев) к заднему полюсу глаза далее 18 мм от лимба, после тщательной отсепаровки конъюнктивы, для осмотра и обработки разрыва на всем его протяжении, мы применяли метод зеркальной диагностики с помощью офтальмологического шпателя. Обработку проводили предложенными нами инструментами: офтальмологический пинцет (решение о выдаче патента на изобретение №2005137500\14(041892) от 25.12.2006) и офтальмологический иглодержатель (решение о выдаче патента на изобретение №2005137502\14(041894) от 09.01.2007). Для этого, офтальмологическое зеркало заносили между отсепарованной конъюнктивой и склерой, таким образом, что в зеркале можно было визуализировать разрыв склеры. На склеральную рану накладывали узловые швы № 8/0 с шагом 2 мм. Пинцет за счет удлиненных бранш, и изогнутой по дуге рабочей части с уменьшенным дополнительным изгибом, позволяет надежно фиксировать ткани, а иглодержатель из-за изгиба удлиненных рабочих частей позволяет учесть кривизну глазного яблока. Перечисленные свойства данных инструментов дают возможность визуального контроля и наложения швов в труднодоступных местах глазного яблока. Расширение конъюнктивального разреза и наложение узловых швов также проводили ступенчато, что давало возможность обработать рану без лишнего натяжения уздечных швов, избежать осложнений в виде выпадения внутренних оболочек и стекловидного тела в рану.

У 30 больных из подгруппы 1, которые ранее находились на стационарном лечение в других медицинских учреждениях и в институт поступили в разные сроки после травмы, при ревизии склеры наблюдали неполную и некачественную обработку склеральных разрывов. Из них в 23 случаях выявлена неполная обработка склеры, а в 7 случаях, при локализации разрывов в 5.5 - 18 мм от лимба, мы наблюдали некачественную обработку разрывов – шаг между швами составлял более 2 мм, швы порядка 4/0-6/0, что вызывало инвагинацию краев раны, зияние раны между швами. В 4 случаях необработанная часть разрывов была прикрыта экстраокулярными мышцами. В 4 случаях разрывы, которые локализовались дальше 18 мм от лимба, были обработаны частично. Выпадения оболочек и стекловидного тела в этой группе наблюдали в 11 случаях, из них ущемление оболочек между краями обработанной раны имело место в 5 случаях.

Локализация и протяженность разрывов определяли выбор метода операции:

  • при локализации разрывов дальше 18 мм от лимба, после вышеописанного метода ревизии и обработки склеры проводили пломбирование поврежденного участка склеры углеродной двухкомпонентной пломбой (приоритетная справка №2007111177 от 27.03.2007);
  • при локализации разрыва в пределах 5.5 – 18 мм от лимба, а также при их распространении дальше, к заднему полюсу глаза – пломбирование полиэфирным офтальмологическим полотном.
  • при локализации разрыва в 5.5 – 18мм от лимба с дефицитом ткани проводили аутосклеропластику с покрытием склеральной зоны хирургического вмешательства также полиэфирным офтальмологическим полотном (приоритетная справка №2007111174 от 27.03.2007.);

Углеродная двухкомпонентная пломба состоит из двух частей:

1) опорный элемент - представляет собой жесткую пластину, изготовленную из перфорированного углепластика. Пластина имеет радиус кривизны, соответствующий средней кривизне радиуса поверхности глазного яблока (24 мм);

2) углеродный войлок.

Форма и размер опорной части имплантата были различной, в зависимости от формы, локализации и размера разрывов склеры. При линейных разрывах, обращенных перпендикулярно или косо относительно плоскости лимба (13 больных) с локализацией разрыва в заднем полюсе глазного яблока опорный элемент пломбы имел треугольную форму с округленными краями. Ширина широкой части опорного элемента была 8 – 12мм, длина зависела от протяженности разрыва и превышала размер разрыва на 5–6 мм. Опорную часть пломбы укладывали поверх обработанного склерального разрыва таким образом, чтобы опорный элемент полностью закрывал разрыв, и фиксировали к эписклере П–образными швами, проводя иглу через перфорации. Изначально пломбу фиксировали 2-3-мя швами. Их накладывали у основания опорной части, а один шов накладывали в середине пломбы. После того как опорный элемент был предварительно фиксирован, между опорным элементом и склерой размещали углеродный войлок, заводя его с помощью пинцета с нефиксированной стороны опорного элемента и распределяя равномерно на всем протяжении разрыва под опорным элементом. После этого накладывали шов на середине нефиксированной стороны опорного элемента.

При локализации разрыва в парапапиллярной зоне (2 больных), пломба имела– Y-образную форму. Опорный элемент пломбы клали таким образом, чтобы он перекрывал разрыв на всем протяжении и зрительный нерв локализовался между двумя частями опорного элемента. Во избежание сдавления зрительного нерва в опорном элементе, с внутренней стороны бифуркации предварительно вырезали ложе круглой формы. Для фиксации данной пломбы достаточно было наложить три П–образных шва, на одной из трех частей, в доступной для хирурга зоне. Углеродный войлок размещали под той частью опорного элемента, который закрывал разрыв.

При локализации разрыва параллельно лимбу и дальше 18 мм от него (7 пациентов), использовали пломбу, опорный элемент которой имел дугообразную форму. Ширина опорного элемента 8–12 мм, длина превышала длину разрыва на 4 мм. Пломбу фиксировали с трех сторон П–образными швами, оставляя обращенную к лимбу часть отрытой для размещения углеродного войлока. После его введения накладывали один шов по середине края опорного элемента с лимбальной стороны. Объем углеродного войлока в каждом случае дозировали индивидуально, до плотного прилегания его к склере. Дугообразная форма опорного элемента пломбы, дает возможность достичь надежной фиксации имплантата при наложении швов на опорный элемент пломбы в доступной для хирурга зоне. Благодаря свойствам углеродного войлока, изменяя объем пломбы, можно достичь желаемого контакта пломбы со склерой.

При разрывах склеры, локализующихся в пределах 5,5 18 мм от лимба (6 больных), а также при разрывах склеры, распространяющихся к заднему полосу глаза (10 больных), после обработки склеры, зону повреждения закрывали с помощью полиэфирного полотна, содержащего доксициклин. Полиэфирное полотно укладывали таким образом, чтобы он покрывал всю зону склерального разрыва, и здоровую часть склеры на 1-2 мм с каждой стороны. Полотно фиксировали швами к эписклере.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»