WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования, сравнительного анализа методик исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 60 таблицами, 60 рисунками. Список литературы включает в себя 205 источников, из которых 56 отечественных, 149 иностранных.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Обследовано 118 пациентов с внутриглазными новообразованиями. У 87 больных (57 женщин, 30 мужчин) выявлена начальная увеальная меланома, у 31 пациента (25 женщин, 6 мужчин) - прогрессирующий (16) и стационарный (15) невусы хориоидеи. Возраст больных с начальной меланомой составлял от 13 до 75 (в среднем 49 ± 1,1) лет, с невусами хориоидеи - от 31 до 80 (в среднем 55,3 ± 3,4) лет.

Всем пациентам проводились офтальмологические исследования, включающие сбор анамнеза, визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, биомикроофтальмоскопию, диафаноскопию, ультразвуковую эхографию.

Больные с начальной меланомой хориоидеи проходили обследование у общего онколога.

С диагностической целью пациентам с начальной меланомой (87) и невусами (31) хориоидеи проведена флюоресцентная ангиография (ФАГ), из них 52 больным с меланомой и 31 с невусами - оптическая когерентная томография.

Для внутривенного введения использовали 5 мл 10% раствора флюоресцеина натрия (фирма «Аlcon–laboratories Inc», США), применяемого в офтальмологии (регистр лекарственных средств России. - 2004. - Т.11. - С. 929-930). Флюоресцентная ангиография проводилась на фундус - камере «Карл – Цейсс» ГМбХ, (Германия, регистрационный номер - 91/202), входящей в автоматизированный диагностический комплекс, в котором фундус-камера соединена с видеокамерой и устройством для захвата кадров (фреймграббер), передающего информацию в компьютер. Результаты исследований обрабатывались на персональном компьютере с использованием программного комплекса «Система автоматизации рентгенологических и офтальмологических исследований (САРИ-САОИ)», (ЗАО фирма «ЭКОМ», г. Санкт-Петербург, свидетельство МЗ РФ о пригодности к использованию в здравоохранении Российской Федерации №011 от 13.05.99.).

На Оптическом Когерентном Томографе (Optical Coherence Tomographer, Stratus 3000, фирмы Carl Zeiss Meditec, Inc.) изучалось анатомо-топографическое соотношение слоев сетчатки и ее толщина над патологическим очагом и в макулярной зоне. Для сравнительного анализа нормальных значений толщины сетчатки были обследованы парные здоровые глаза 83 больных. Состояние центральной зоны изучалось согласно протоколу сканирования «Macular thickness», включающем радиальное последовательное сканирование в 6 меридианах. Анализ данных выполнялся на основе протокола «Retinal thickness map», который позволял оценить топографию слоев и толщину сетчатки в макулярной зоне и над опухолью.

Результаты, полученные при проведении флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии, анализировались, сопоставлялись и обрабатывались методом вариационной статистики с оценкой критерия Стьюдента. Использовалась оценка точности, чувствительности, специфичности метода оптической когерентной томографии.

Результаты исследования

У 61 (70,1%) из 87 пациентов с начальной меланомой хориоидеи отмечалось снижение остроты зрения от 0,8 до 0,01, в то время как у 31 больного с невусами хориоидеи она варьировали от 0,9 до 1,0.

При компьютерной периметрии у 87 больных с начальной меланомой выявлялись центральные (82,7%), парацентральные (89,6%) абсолютные и относительные скотомы, секторальные выпадения (1,2%) и сужение (5,8%) поля зрения. У 30 пациентов с невусами при компьютерной периметрии изменений в поле зрения не обнаружено, у 1 больного с прогрессирующим невусом отмечена парацентральная скотома.

По результатам ультразвуковой эхографии (уровню проминенции) больные с начальной меланомой хориоидеи были разделены на 3 группы: 1-я группа - проминенция от 1,0 до 1,5 мм (17 больных); 2-ю группу составили 37 пациентов с элевацией опухоли от 1,6 до 2,5 мм; 3-ю - 33 обследуемых с проминенцией от 2,6 до 3,0 мм. Проминенция прогрессирующих невусов хориоидеи (16 больных) не превышала 0,8 мм.

Диаметр основания невусов варьировал от 1,0 до 5,0 (в среднем 3,8 ± 0,17) мм, тогда как диаметр основания меланом был от 3,0 до 10,0 (в среднем 7,95 ± 0,17) мм.

Локализация патологического процесса на глазном дне при биомикроофтальмоскопии в большинстве случаев - парамакулярная: при начальной меланоме - у 59 (64,4%), при невусах - у 25 (80,6%) пациентов.

Офтальмоскопически начальные меланомы и невусы хориоидеи оказались сходны по цвету (аспидный), форме (круглая), поверхности (ровная), дискомплексации пигмента в ретинальном пигментном эпителии, степени пигментации (слабо пигментированная). Отличительными особенностями начальной меланомы явились оранжевый пигмент (49,5%), субретинальный экссудат (42,5%). Собственные сосуды опухоли диагностировались лишь у 5 (5,7%) из 87 обследуемых больных. В то же время друзы встречались у каждого пациента с невусами хориоидеи.

В связи с трудностями в клинической диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи возникла необходимость в проведении дополнительных уточняющих исследований, для чего использовались методы флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.

Флюоресцентная ангиография начальной

меланомы и невусов хориоидеи

Ангиографически различают опухолевую флюоресценцию, связанную с диффузией красителя из собственных сосудов меланомы в ткань новообразования, опухолеассоциированную флюоресценцию, возникающую за счет эпителиопатии и ангиопатии сетчатки (Бровкина А.Ф., 1980,1981; Склярова Н.В., 2004; Танеев В., 1981; Юровская Н.Н., 2005; Augsbuger J.J., 1990; Cantrill H.L., 1984; Char D.H., 1997; Damato B.E., Foulds W.S., 1990; Gass J.D., 1977 Theodossianis G., 1971; Zacks D.N. 2001 и др.).

В результате проведенной флюоресцентной ангиографии при начальной меланоме собственная сосудистая сеть выявлялась у 41 (47,1%) из 87 обследованных больных. В маленьких опухолях (до 3,0 мм) достоверно чаще встречались единичные собственные сосуды (39%) по сравнению со множественными (8%) (р<0,05, t=2,4). Васкуляризация начальных меланом характеризовалась мелким (58,5%) и средним калибром сосудов (41,5%), причем количественно преобладали мелкие сосуды.

Опухолеассоциированная флюоресценция меланомы, независимо от размеров новообразования, обусловлена эпителиопатией сетчатки, которая в нашей группе больных была диагностирована в 94,3% случаев. Достоверно чаще при данной патологии встречались:

- единичные, рассеянные по поверхности (81,6%) друзы по сравнению со множественными (5,8%) (р<0,001, t=15,6);

- «бордюр» из друз, окружающий опухоль с одной, двух сторон (умеренная степень) (25,3%), чем окружающий с трех, четырех сторон (выраженная степень), выявляемый в 5,7% (р<0,001, t=3,7);

- единичные (1-2 пятна) «горячие пятна» (35,6%) по сравнению со множественными (от 3 и более) (5,7%) (р<0,001, t=5,2);

- умеренная степень субретинальной экссудации, характеризующаяся прозрачным экссудатом, локализующимся в определенной зоне опухоли (36,8%) по сравнению с выраженной (16,9%), представляющей собой плотный экссудат, покрывающий всю зону новообразования (р<0,005, t=3,04);

- контрастирующие большие сосуды хориоидеи, выявляющиеся по периферии (21,8%) по сравнению с локализацией их в центральной зоне меланомы - (6,9%) (р<0,005, t=2,9).

Кроме того, диагностировались и другие ангиографические признаки опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки, характерные для меланомы хориоидеи. Так, ободок гипофлюоресценции, окружающий опухоль с одной-двух сторон (умеренная степень) встречался количественно чаще (29,9%), чем окружающий с трех-четырех (выраженная степень) (17,2%). В центральной, наиболее проминирующей зоне опухоли, отмечались атрофические и субатрофические изменения в пигментном эпителии (20,7%) с формированием крупных пигментных очагов. В большей мере дистрофические процессы (мелкие глыбки) наблюдались со стороны периферического края опухоли (58,6%).

Кроме эпителиопатии сетчатки у 25 (28,7%) обследованных больных с начальной меланомой выявлялась ангиопатия сетчатки. Умеренная степень опухолеассоциированной ангиопатии (20,7%), характеризующаяся единичными микроаневризмами, расширением капиллярной сети диагностировалась достоверно чаще выраженной степени (8%), включающей в себя множественные микроаневризмы, выраженное пропотевание флюоресцеина из патологически измененных сосудов сетчатки в экстравазальное пространство (р<0,05, t=2,4).

Пятнистая флюоресценция (мелко-, средне-, крупнопятнистая) была зарегистрирована у 82 (94,3%) из 87 больных с начальной меланомой хориоидеи. Источниками окрашивания являлись собственные сосуды (47,1%), опухолеассоциированная эпителиопатия (94,3%) и ангиопатия (28,7%) сетчатки.

Слабо развитая васкуляризация в начальных меланомах, сопровождающаяся умеренно (или незначительно) выраженным пропотеванием красителя, проявлялась отсутствием флюоресценции в 5,7% случаев у больных 1-ой и 2-ой группы.

Ангиографическая картина меланомы хориоидеи у 82 (94,3%) больных характеризовалась длительным сохранением окрашивания, формируя так называемую позднюю флюоресценцию, выявляемую как в центре опухоли, так и на ее периферии (через 40 минут). У подавляющего большинства больных (81,6%) степень поздней флюоресценции периферической зоны опухоли соответствовала, либо оказывалась слабее таковой в центре. Только у 11 (12,6%) больных свечение периферического пояса начальной меланомы представлялось более контрастным по сравнению с центральной зоной опухоли.

При ангиографически аваскулярных начальных меланомах самых малых размеров (с проминенцией до 1,5 мм) наиболее часто встречаемыми признаками были друзы (82,4%), дискомплексация пигмента в пигментном эпителии сетчатки (100%), пятнистая флюоресценция (94,1%), слабоконтрастное позднее окрашивание (82,4%).

Аналогичные ангиографические проявления имели место и при прогрессирующих невусах хориоидеи. Во всех 16 случаях выявлялись друзы (в 50% случаев они носили сливной характер), формирующие мелкопятнистое окрашивание, перераспределение и дискомплексацию пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием глыбок.

Вместе с тем, у 15 пациентов со стационарными невусами ангиографически отмечалась гипофлюоресценция очага на протяжении всех фаз исследования, размеры образования соответствовали офтальмоскопически видимому, границы дифференцировались неровные, но четкие, отмечались очаги гипофлюоресценции, соответствующие зонам локализации пигмента.

При проведении флюоресцентной ангиографии у 74 (85,1%) из 77 больных с внемакулярной локализацией начальной меланомы и у 28 из 31 пациента с внецентральной локализацией невусов отмечалась ангиографическая картина, характерная для нормальной структуры фовеа (стойкая гипофлюоресценция макулы, сохраняющаяся на протяжении всех фаз исследования). Лишь у 3 из 77 пациентов с меланомой отмечалось незначительное накопление флюоресцеина в макуле, возможно, связанное с интраретинальным отеком.

Таким образом, анализ результатов показал, что основными ангиографическими признаками начальной меланомы хориоидеи являются: собственные сосуды опухоли (47,1%), опухолеассоциированная флюоресценция, обусловленная эпителиопатией (94,3%) и ангиопатией (28,7%) сетчатки. По данным обследования ангиографическая картина прогрессирующих невусов и ангиографически аваскулярной начальной меланомы с проминенцией до 1,5 мм была сходна, что затрудняло их дифференциальную диагностику и потребовало проведения дополнительных методов исследования.

Оптическая когерентная томография начальной меланомы хориоидеи над опухолью

Для получения более углубленной дополнительной информации о характере и степени опухолеассоциированных изменений в сетчатке 52 из 87 пациентов с начальной меланомой хориоидеи была проведена оптическая когерентная томография. Из них у 6 больных отмечалась собственная сосудистая сеть, 46 опухолей были аваскулярны.

Опухоль располагалась юкстамакулярно и на расстоянии от 0,5 до 2,0 PD от макулы (33 больных), на средней периферии (12 больных) и в макулярной области (7 пациентов), то есть преимущественная локализация начальной меланомы на глазном дне была парамакулярная (63,5%).

Томографически над изучаемым новообразованием, независимо от его локализации, диагностировались микропризнаки опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки, частота которых достоверно нарастала по мере увеличения проминенции опухоли от 0,8 до 3,0 мм в обследуемых группах больных:

- серозная отслойка нейроэпителия над опухолью от 18,8% в первой группе до 88,2% в третьей группе (р < 0,001, t=5,5);

- серозная отслойка сетчатки в сопредельной зоне с 25% в первой группе до 88,2% в третьей группе больных (р<0,001, t=4,7);

- количество кист от 6,25% в первой группе до 52,9% в третьей группе больных (р<0,005, t=3,2);

- интраретинальный отек с 18,8% в первой группе до 94,1% в третьей группе пациентов (р<0,001, t=6,6);

- утолщение нейроэпителия с 6,25% в первой группе до 29,4% в третьей группе больных (р<0,05, t=2,6);

- утолщение сетчатки с 238,5 ± 15 мкм в первой группе до 383,3 ± 35,5 мкм в третьей (р<0,05, t=2,01).

Отмечены и другие томографические микропризнаки опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки: утолщение пигментного эпителия (40,4%), друзы (26,9%), дезорганизация пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием пигментных фокусов (32,7%), которые количественно также нарастали по мере проминенции опухоли.

Оптическая когерентная томография сетчатки макулярной зоны при начальной меланоме хориоидеи

Для изучения томографических срезов сетчатки макулы было обследовано 52 больных. У 7 пациентов меланома локализовалась в центральной зоне глазного дна, поэтому изменения сетчатки над опухолью носили характер опухолеассоциированной эпителиопатии.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»