WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

МЯКОШИНА

Елена Борисовна

ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ АНГИОГРАФИЯ И ОПТИЧЕСКАЯ

КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ НАЧАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ

И НЕВУСОВ ХОРИОИДЕИ

14.00.08 глазные болезни

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (Директор: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор НЕРОЕВ Владимир Владимирович)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук СААКЯН Светлана Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СТЕПАНОВ Анатолий Викторович

доктор медицинских наук, профессор ШПАК Александр Анатольевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится « 13 » ноября 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062 г. Москва, ул. Садовая–Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «____»______________ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор КОДЗОВ М.Б.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Меланома хориоидеи является одной из самых злокачественных опухолей органа зрения. Большинство пациентов обращаются с далекозашедшей стадией заболевания, что неизбежно приводит к ликвидационным операциям, инвалидизации и ухудшению качества жизни.

Ранняя диагностика начальной меланомы позволяет провести органосохранное лечение, которое может не только сохранить глаз как косметический, а иногда и функциональный орган, но и, в значительной мере, улучшить витальный прогноз (Бровкина А.Ф. с соавт., 2002; Линник Л.Ф. с соавт., 2006; Augsbuger J.J., 1990, 1999; Cajigal-Morales C., Valverde-Almohalla S., 2005; Char D.H., 1997; Damato B.E., 1992; Edwards W.C., 1969; Robertson D.M., 2003, 2006; Shields J.A., 1991, 1995; Spire M., Devouassoux M.S., 2006; Stoffelns B.M. 2002, 2006 и др.). Вместе с тем, чрезвычайное разнообразие клинической картины обуславливает ее сходство с другими патологическими процессами заднего полюса глаза (Бровкина А.Ф. с соавт., 1981, 2002; Котелянский Э.О., 1980, 1982; Саакян С.В., 2002; Gass J.D., 1977; Gunduz K. et al., 1998; Kiratli I. et al., 2002; Lee D.S., 2001; Read R.W., 2002; Shields J.A., 1978, 1997, 2001, 2006 и др.). Наиболее часто диагностические трудности возникают при дифференциальной диагностике начальной меланомы с многочисленными опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями, включающими и меланоцитарные процессы доброкачественной природы - невусы хориоидеи из-за сходства их клинической картины (Бровкина А.Ф. 1975, 1989; Гришина Е.Е., 1992; Мальковская Е.Е., 1987; Лебехов П.И., 1978; Cклярова Н.В., 2004; Ganley J.P., 1973; Heiman H., 2000 и др.).

Существуют разные гипотезы возникновения меланомы хориоидеи: de novo (Sahel J.A., 1988); на фоне существующего окулодермального меланоза (Saomi M., 2002; Singh A.D., 1998); из предшествующего невуса хориоидеи вследствие его малигнизации (Бровкина А.Ф., 2002; Гришина Е.Е., 1992; Зиангирова Г.Г., Лихванцева В.Г., 2003; Kaiserman I., 2006; Shields J.A., 2006; Yanoff M., 1982; Zimmerman L., 1975 и др.).

Одним из наиболее информативных методов инструментальной диагностики заболеваний заднего полюса глаза является флюоресцентная ангиография (Бровкина А.Ф. с соавт., 2002; Будзинская М.В. с соавт., 2005; Кацнельсон Л.А., 1974; Кишкина В.Я., 1989; Краснов М.М., 1974; Нероев В.В., Рябина М.В., 2005; Терентьева Л.С. с соавт., 1998; Шевчик С.А. с соавт., 2005; Char D.H., 1997; Chopdar A., 2007; Damato B.E., 1992; De-Laey J.J., 1993; Dollery G., 1968; Edwards W.C., 1969; Gass J.D., 1977; Heimann H. et al., 2006 и др.).

На основании многолетнего опыта использования флюоресцентной ангиографии определены прямые ангиографические признаки меланомы: контрастирование собственных сосудов, пятнистый характер флюоресценции, поздняя длительная флюоресценция (Бровкина А.Ф., 1981; Зиангирова Г.Г., Лихванцева В.Г., 2003; Cклярова Н.В., 2004; O’Connor P.R., Edwards W.C., 1970; Oosterhuis J.A., Van Waveren Ch.W., 1968; Pettit T.N. et al., 1970; Sollomon A.W., 1968; Yanko L., 1973). Наиболее важным ангиографическим симптомом в диагностике увеальной меланомы является собственная опухолевая васкуляризация, частота обнаружения которой варьирует от 24% до 95% (Бровкина А.Ф., 1980; Склярова Н.В., 2004; Augsbuger J.J., 1990; Pettit T.H., 1970; Sollomon A.W.,1968; Yanko L., 1973). Кроме того, для ангиограмм меланомы хориоидеи характерен ряд косвенных признаков, обусловленных развитием опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки и патологическими изменениями ретинальных сосудов над опухолью (Бровкина А.Ф.,1981; Склярова Н.В., 2004; Танеев В., 1981; Юровская Н.Н., 2005; Cantrill H.L., 1984; Damato B.E., Foulds W.S., 1990; Davis D.L., 1973; Theodossianis G., 1971; Zacks D.N., 2001). Несмотря на многолетний опыт использования флюоресцентной ангиографии, нет единой интерпретации всех признаков, выявляемых именно на ранних стадиях развития опухолевого процесса в сосудистой оболочке глаза.

В ряде случаев при увеальной меланоме нецентральной локализации выявляются изменения и в макулярной зоне сетчатки (Michael J.C., 1995; Shields J.A., 2006; Шпак А.А. с соавт., 2007), что клинически проявляется снижением остроты зрения. Однако вопрос изучения частоты встречаемости этих симптомов при опухолях малых размеров и закономерной ассоциации с меланомой хориоидеи представляется недостаточно изученным.

Ангиографическая картина стационарных невусов хориоидеи представляет собой гипофлюоресцирующий очаг, однако при прогрессирующей форме заболевания отмечается появление мелкопятнистой флюоресценции (Юровская Н.Н., 2002), что вызывает затруднение в дифференциальной диагностике с аваскулярной начальной меланомой. Вследствие этого возникает необходимость в сравнительном анализе и количественной оценке ангиографических признаков, присущих невусам и меланоме хориоидеи малых размеров. При отсутствии собственных сосудов в опухоли на первый план выходит точная диагностика опухолеассоциированных изменений в сетчатке, присущих исследуемым новообразованиям.

В последнее время в современной офтальмологии внедрен новый неинвазивный метод исследования заднего полюса глаза – оптическая когерентная томография (ОСТ) (Родин А.С. 2005, 2006; Щуко А.Г., 2003, 2005; Bachmann A.H. et al., 2007; Drexler W., 2003, 2004; Hee M.R., 1995, 1996; Huang D. et al., 1991; Schuman J.S., 2004; Shields J.A., Shields C.L., 2004 - 2006). Этот способ позволяет на микронном уровне выявить начальные изменения в слоях сетчатки как над патологическим очагом, так и в макулярной зоне без какого-либо контакта с глазом. Метод нашел свое применение при различных видах патологии сетчатки, однако работы по использованию ОСТ при увеальной меланоме и невусах хориоидеи малочисленны (Шпак А.А. с соавт., 2004; Espinoza G. et al., 2004; Muscat S., 2001, 2004; Shields J.A., Shields C.L., 2005, 2006). До настоящего времени статистический анализ результатов комплексной диагностики начальной меланомы и невусов хориоидеи, полученных методами флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии, не проводился.

На основании вышеизложенного представляется перспективным изучение ангиографических проявлений и данных оптической когерентной томографии при начальной меланоме и невусах хориоидеи в сравнительном аспекте для их дифференциальной диагностики.

Цель исследования

Разработать дифференциально-диагностические критерии начальной меланомы и невусов хориоидеи с помощью методов флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.

Задачи исследования

1. Определить диагностическую значимость ангиографических признаков начальной меланомы и невусов хориоидеи в сравнительном аспекте.

2. Выявить характерные для начальной меланомы и невусов хориоидеи изменения микроструктуры слоев сетчатки над опухолью при помощи метода оптической когерентной томографии.

3. Изучить характерные изменения микроструктуры слоев сетчатки в макулярной зоне при начальной меланоме и невусах хориоидеи в зависимости от топографии опухоли.

4. Разработать критерии для дифференциальной диагностики начальной меланомы и невусов хориоидеи на основе данных, полученных при проведении методов флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.

Научная новизна

Впервые установлена частота встречаемости ангиографических признаков начальной меланомы хориоидеи: собственных сосудов опухоли (47,1%) и опухолеассоциированной флюоресценции, обусловленной эпителиопатией (94,3%) и ангиопатией (28,7%) сетчатки.

Томографическими исследованиями впервые установлено наличие микропризнаков опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки, сопутствующих начальной меланоме и невусам хориоидеи, позволяющих достоверно в совокупности отразить прогрессирование опухолевого процесса и объективно подтвердить наличие злокачественного заболевания.

Впервые методом оптической когерентной томографии доказано присутствие дистантной опухолеассоциированной макулопатии, сопутствующей начальной меланоме парамакулярной локализации и характеризующейся серозной отслойкой нейроэпителия, интраретинальным отеком, микрокистами, нарушением фовеолярного контура, увеличением толщины сетчатки, частота встречаемости которых достоверно нарастает с увеличением опухоли.

Томографически доказано отсутствие макулопатии как при стационарных, так и при прогрессирующих невусах хориоидеи.

Определена значимость комплексного подхода для дифференциальной диагностики начальной меланомы и невусов хориоидеи, включающем методы флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.

Практическая значимость

Совокупность разработанных ангиографических и томографических диагностических критериев начальной меланомы и невусов хориоидеи позволяют поставить диагноз опухоли на ранних этапах ее возникновения и оказать в дальнейшем адекватное своевременное органосохранное лечение.

Выявлена частота встречаемости наиболее значимых ангиографических признаков начальной меланомы, включающих в себя собственные сосуды опухоли, опухолеассоциированную флюоресценцию, обусловленную эпителиопатией и ангиопатией сетчатки в дифференциальной диагностике с невусами хориоидеи, при которых определяется эпителиопатия сетчатки при отсутствии ангиопатии и собственной васкуляризации новообразования.

Определена значимость введения в алгоритм обследования больных с анализируемыми внутриглазными опухолями оптической когерентной томографии, позволяющей выявить микропризнаки опухолеассоциированной эпителиопатии прилежащей сетчатки, диагностировать дистантную макулопатию, сопутствующую начальной меланоме хориоидеи парамакулярной локализации, что позволит повысить результативность диагностических мероприятий.

Комплексный подход к диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи с помощью методов флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии позволяет своевременно выявить исследуемые опухоли в 79% случаев.

Совокупность новых диагностических критериев доказала необходимость активной диспансеризации пациентов с невусами хориоидеи, что позволит своевременно выявить признаки малигнизации внутриглазного процесса и применить адекватное органосохранное лечение опухоли.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Систематизированы ангиографические признаки, присущие начальной меланоме и невусам хориоидеи. Показано, что при начальных меланомах собственные сосуды опухоли выявляются в 47,1%, опухолеассоциированная флюоресценция, обусловленная эпителиопатией в 94,3% и ангиопатией сетчатки в 28,7% случаев.

2. Методом оптической когерентной томографии диагностированы микропризнаки опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки, сопутствующие меланоме и невусам хориоидеи.

3. Томографически выявлен симптом опухолеассоциированной дистантной макулопатии при парамакулярной локализации начальной увеальной меланомы.

4. Определена точность, чувствительность, специфичность метода оптической когерентной томографии в диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи.

5. Создан комплексный подход к диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи с помощью методов флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ученом совете ФГУ «МНИИГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» и кафедре глазных болезней факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2005, 2006, 2007), на международном конгрессе «EURETINA» (Лиссабон, Португалия, 2006), на первой Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных новообразований» (Москва, 2007).

Внедрение в практику

Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий по обучению 193 специалистов на сертификационных циклах усовершенствования врачей. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГУ «МНИИГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий», офтальмологических центров РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (1 - в центральной печати), получен 1 патент на изобретение, подготовлена медицинская технология.

Структура и объем диссертации

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»