WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Наши исследования показали, что в основной группе удалось предотвратить рецидив кровотечения у 25 из 28 (89,3%) больных. После пневмоинсуффляции диовина у больных наблюдался стойкий гемостатический эффект. У трех (10,7%) пациентов кровотечение возобновилось: один больной был с глубоким дефектом по правому сектору пищеводно-желудочного перехода - кровотечение ему было остановлено комбинированным способом эндоскопического гемостаза с последующим нанесением диовина. Другой больной был с хронической язвой желудка. При этом язвенный дефект 1,8х1,2х0,5 см с тромбированным сосудом до 0,04 см на дне располагался в средней 1/3 малой кривизны желудка. У третьего больного была пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки. Последним двум больным в экстренном порядке была произведена резекция желудка. У всех же остальных пациентов основной группы уже на 2-3 день эндоскопического лечения под гелевым слоем диовина на месте тромба определялся гематин, на 3-4 день лечения на месте гематина появлялся фибрин, на 4-6 день дефекты очищались, появлялись грануляции и краевая эпителизация и к моменту выписки дефекты значительно уменьшались в размерах или заживали полностью. В этой группе умер один больной 72 лет с язвой двенадцатиперстной кишки от инфаркта миокарда.

В контрольной группе рецидив кровотечения наблюдался у 5 из 26 (19,2%) пациентов. В одном случае кровотечение удалось остановить с использованием эндоскопических методов. Четверо пациентов (15,4%) были прооперированы в экстренном порядке, из них двое (7,7%) больных скончались в послеоперационном периоде.

Результаты лечения больных с высоким риском возобновления кровотечения представлены в таблице 4.

Как видно из таблицы 4, применение диовина для местного лечения дефектов с угрозой возобновления кровотечения является достаточно эффективным средством достижения гемостаза, сокращающим число больных с рецидивом геморрагии, что приводит к сокращению числа оперированных больных и снижению послеоперационной летальности.

В МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1 в течение 13 лет на базе двух хирургических отделений клиники факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко действует городской специализированный Центр по лечению больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.

Таблица 4

Результаты лечения больных с угрозой рецидива кровотечения в основной и контрольной группах

Группы и количество больных

(n)

Окончатель

ный гемостаз

Рецидив кровотечения

Неотложная операция


Летальность

Сроки заживления

Сроки пребывания в стационаре

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

дни

дни

Основная группа

(n=28)

25

89,3

3

10,7

2

7,1

1

3,6

7,6±0,5*

9,3±

0,7*

Контроль

ная группа

(n=26)

21

80,8

5

19,2

4

15,4

2

7,7

12,05±0,7*

14,17±1,5*

*) Различия средних статистических по t-критерию при p<0,05

Основными принципами принятой в Центре лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях являются активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом при определении показаний к оперативному лечению, его срокам, или консервативной терапии.

В соответствии с лечебной тактикой, принятой в Центре в случае продолжающегося кровотечения, используются комбинированные методы эндоскопического гемостаза с применением диатермокоагуляции, обкалыванием кровоточащего дефекта -аминокапроновой кислотой, сосудосуживающими препаратами и др. Во всех случаях эндоскопическое пособие завершается нанесением на кровоточащий дефект гелевого сорбента.

В этой связи при продолжающемся гастродуоденальном кровотечении исследованию были подвергнуты только пациенты основной группы (21 чел.).

Целью настоящего исследования было изучить эффективность нового гранулированного сорбента диовина в комплексном лечении больных с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением.

Источником кровотечения у этих пациентов были: язва ДПК – 9 чел., язва желудка – 8 чел., синдром Меллори-Вейсса – 2 чел., аррозированный сосуд – 2 чел. У 8 (38,1%) больных отмечалась легкая степень кровопотери, у 11 (52,4%) – кровопотеря средней тяжести и у 2 (9,5%) – тяжелая степень кровопотери.

Клиническая картина у этой категории больных с продолжающимся кровотечением (F-IA- F-IB) характеризовалась тяжелым состоянием, рвотой кровью или сгустками крови, меленой, неустойчивой гемодинамикой. Во время фиброгастродуоденоскопии при поступлении у этой группы больных в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживалась свежая кровь или сгустки. Активное кровотечение наблюдалось из аррозированного сосуда дефектов или из-под сгустка крови, прикрывающего дефект.

В этой основной группе больных одновременно с лечением общими гемостатическими препаратами и переливанием компонентов крови использовался способ местного гемостаза диовином. Окончательный гемостаз среди пациентов этой группы был достигнут у 20 (95,2%) больных. Возобновление кровотечения отмечалось у одного пациента 79 лет с язвой антрального отдела желудка. От предложенной операции больной категорически отказался. Кровотечение удалось остановить с использованием комбинированного эндоскопического гемостаза с последующей защитой язвенного дефекта диовином. Такое сочетание эндоскопических манипуляций у этого больного пожилого возраста, отягощенного сопутствующей патологией, стало методом окончательного гемостаза.

Операций и летальных исходов в этой группе больных не было.

Проведенные исследования по изучению состояния иммунитета у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями показали, что у всех больных при поступлении в стационар была зарегистрирована вторичная иммунологическая недостаточность, характеризующаяся снижением абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов, снижением количества Т-хелперов, значительным увеличением количества нулевых клеток- предшественников Т- и В-лимфоцитов, снижением уровня сывороточных иммуноглобулинов М и G (Рис.1).

Рис.1

*Достоверность различий средних статистических по t-критерию (p<0,05).

В процессе проводимого лечения наблюдалось расхождение в темпах и степени восстановления показателей иммунитета в обеих группах.

В основной группе больных, где в комплексную терапию было включено эндоскопическое лечение диовином в сочетании с использованием иммуномодулятора имунофана, к 10 дню лечения была выявлена следующая закономерность: наиболее существенными в иммунограмме были нормализация или тенденция к таковой абсолютного количества Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, Т-хелперов, клеток-предшественников лимфоцитов. Следует отметить, увеличение количества Т- и В-лимфоцитов с первых суток до 10-11 дня лечения происходило синхронно со снижением абсолютного количества 0-клеток. Изменения гуморального звена иммунитета касались IgG и IgМ, причем, их увеличение происходило синхронно с увеличением абсолютного количества В-лимфоцитов.

В контрольной группе пациентов с традиционным способом лечения к этому времени оставались более глубокие изменения в иммунологическом статусе: менее динамичное увеличение абсолютного количества Т- и В- лимфоцитов, Т-хелперов, медленное снижение уровня 0-лимфоцитов, отмечалось не столь значительное увеличение количества сывороточных иммуноглобулинов G и М.

Итоговые результаты лечения больных основной и контрольной групп представлены на Рис. 2

Рис. 2

*Достоверность различий средних статистических по t-критерию (p<0,05).

Обобщая представленные данные можно заключить, что использование диовина и имунофана в комплексном лечении больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями дает выраженный клинический эффект в виде быстрого очищения и заживления язв гастродуоденальной зоны по сравнению с традиционной терапией. Использование диовина с целью гемостаза и профилактики возобновления кровотечения привело к уменьшению числа неотложных операций на высоте кровотечения и снижению послеоперационной летальности, а у больных с высокой степенью операционного риска дало возможность в ряде случаев избежать оперативных вмешательств. Все перечисленное позволяет рекомендовать способ комплексного лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием эндоскопических сорбционных инсуффляций к широкому внедрению в хирургическую практику в условиях любого лечебного учреждения.

ВЫВОДЫ

1. Биологически активный гранулированный сорбент нового поколения «Диовин» обладает неспецифическими гемостатическими свойствами и при набухании образует защитный слой геля, предохраняющий поверхность дефекта от агрессивных факторов среды. Это создает возможность для высокого качества заживления эрозивно-язвенных дефектов гастродуоденальной зоны.

2. У больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями имеются патологические сдвиги иммунной реакции, наиболее выраженные в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета: уменьшение общего количества Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, значительное увеличение количества клеток – предшественников Т- и В-лимфоцитов.

3. Изучение показателей иммунной реактивности у больных с желудочно-кишечными кровотечениями является необходимым исследованием. Учитывая наличие вторичного иммунодефицитного состояния при острой кровопотере, необходимо включение в комплексную терапию этой категории больных иммуномодулирующих препаратов с целенаправленным воздействием на клеточное и гуморальное звенья иммунитета.

4. Разработанная методика фармакологической иммунокоррекции с использованием имунофана в составе комплексной терапии гастроинтестинальных кровотечений способствует повышению эффективности лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

5. Защита эрозивно-язвенных дефектов после эндоскопического гемостаза диовином приводит к быстрому устранению воспалительных явлений, к сокращению времени появления грануляций и начала эпителизации, ликвидирует обсеменение слизистой от аэробов и кампилобактерий, создает оптимальные условия для репаративной регенерации, что, в конечном итоге, ведет к ускорению процессов заживления.

6. Гемостатический эффект пневмоинсуффляции диовина у больных с кровоточащими язвами в сочетании с имунофаном позволяет свести до минимума вероятность рецидива кровотечения. Местная сорбентотерапия диовином дает возможность адекватно восполнить кровопотерю, подготовить больного к операции и выполнить ее с минимальным риском.

При геморрагиях легкой и средней степени тяжести из эрозий и поверхностных язв, а также у пациентов с высокой степенью операционного риска, отягощенных возрастом и сопутствующими заболеваниями инсуффляция диовина может стать методом окончательной остановки кровотечения и способствовать быстрому заживлению эрозий и язв.

7. Использование диовина для эндоскопического гемостаза в сочетании с иммуномодулятором имунофаном в комплексном лечении больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволяет в 1,6 раза сократить сроки заживления дефектов и время пребывания в стационаре, в 1,5 раза уменьшить число рецидивов кровотечения, в 2,0 раза снизить количество экстренных операций и летальность.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности гемостаза при эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечениях могут быть использованы биологически активные гранулированные сорбенты нового поколения.

Для проведения эндоскопического лечения при выборе сорбента предпочтение следует отдавать отечественному «Диовину».

2. Нанесение диовина в количестве 0,2 г осуществляется обычным фиброгастродуоденоскопом с помощью инсуффлятора на расстоянии 1,5 см от дефекта под давлением 15 атм. на редукторе баллона со сжатым воздухом. Повторную лечебную эндоскопию можно проводить через 5-7 дней.

3. Пациентам с острыми гастродуоденальными кровотечениями необходимо проводить исследование показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

4. Больным с гастродуоденальными кровотечениями (F-IA, F-IB, F-IIA, F-IIB) целесообразно включать в комплексную терапию иммунореактивные препараты, например, имунофан в дозе 1,0 мл внутримышечно через день, в течение периода пребывания в стационаре, начиная со второго дня после эндоскопического лечения.

5. Эффективность лечения следует оценивать по комплексу клинико-эндоскопических и иммунологических параметров, характеризующих течение заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Фармакологическая коррекция некоторых заболеваний печени, осложненных гастродуоденальным кровотечением Гепасолом А /Е.Ф. Чередников, Е.Н. Любых, А.Р. Баткаев, Е.А. Смольянинов, А.В. Попов, М.Н. Пудиков

// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2004. –№1.- С.127.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»