WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Провоторов Александр Сергеевич

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЬЮ ВНИЗУ СПИНЫ НА ПРИМЕРЕ РАБОТНИКОВ ОАО «НОВОЛИПЕЦКИЙ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКИЙ КОМБИНАТ»


14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Черных Татьяна Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Зуйкова Анна Александровна

доктор медицинских наук Бисюк Юрий Виулович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 29 июня 2009 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан « 27 » мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Синдром боли в нижней части спины (БНС) – актуальная проблема национальной и мировой медицинской практики, изучение которой является приоритетным направлением в реализации «Декады костей и суставов» (The Bone and Joint Decade, Geneva, 2000—2010), инициированной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Результаты Российских и зарубежных исследований свидетельствуют о высокой распространенности БНС (Насонова В.А., Эрдес Ш., 2000; Шостак Н.А. и соавт, 2000; Эрдес Ш. и соавт.,2006, 2008; Kelsey J.L. et al., 1980; Frymoyer J.W. et al., 1980; Hart L.G. et al., 1995), в том числе, среди работников промышленных предприятий (Торопцева Н.В., Беневоленская Л.И. и соавт, 1994; Багирова Г.Г. с соавт., 2001). С данной проблемой в течение жизни сталкивается 65-80% населения (Borenstein D. G., 2003). Несмотря на то, что улучшение состояния в 50% случаев наблюдается через 1 неделю, а полное выздоровление в 90% наступает через 8 недель, у 7-10% пациентов болевой синдром сохраняется в течение 6 месяцев (Dixon A. St. J, 1973), приводит к снижению качества жизни (Хабиров, 2006) и в 25-30% рецидивирует в течение года (Harwood M.I., Smith B.J.,2005).

На БНС приходится не менее 4% случаев длительной утраты трудоспособности (Подчуфарова Е.В., 2006). Количество дней нетрудоспособности по данной патологии в общей структуре нетрудоспособности составляет ежегодно до 15%, при этом 75% пациентов - лица трудоспособного возраста от 30 до 59 лет (Borenstein D. G., 2003), что определяет высокую социально-экономическую значимость проблемы.

Введение дополнительной диспансеризации работающих граждан в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (Приказ №80н от 20.02.2008 Минздравсоцразвития России) предусматривает раннюю диагностику и профилактику хронических соматических заболеваний, в том числе болезней костно- мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), включая БНС. Мультидисциплинарный характер проблемы (Насонова В.А. и соавт.,2006) и участие в ведении больных БНС врачей широкого круга специальностей, требует разработки унифицированных подходов в диагностике и терапии с целью совершенствования диспансеризации и эффективной охраны здоровья населения. Смешанный характер болевого синдрома, частое (в 37-54%) преобладание нейропатического компонента (Kaki А.М. et al., 2005, Freynhagen R. et al., 2006), определяет необходимость оптимизации и индивидуализации терапевтической тактики (Bolay H, Moscowitz A, 2002) с учетом демографических, гендерных, социальных особенностей.

Данная работа направлена на изучение региональных особенностей структуры и течения заболеваний, является фрагментом комплексного научного исследования ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Росздрава «Разработка методов ранней диагностики, лечения, профилактики ревматических заболеваний и рекомендаций ведения больных для врачей первичного звена с учетом региональной специфики».

Цель исследования

Совершенствовать диагностику и тактику ведения БНС у лиц трудоспособного возраста на основе анализа региональных особенностей структуры и течения заболевания у работников крупного промышленного предприятия г. Липецка.

Задачи исследования:

1.Определить частоту БНС в структуре заболеваемости работников металлургического комбината и медико-социальные особенности патологии у лиц трудоспособного возраста.

2. Представить комплексную характеристику нейропатического и ноцицептивного компонентов болевого синдрома, изучить возможности мониторинга динамики патологического процесса и эффективности проводимой терапии.

3. Оценить качество жизни больных с БНС трудоспособного возраста в динамике заболевания.

4. Рационализировать схему терапии БНС на основе комплексной характеристики болевого синдрома с учетом демографических, гендерных, социальных особенностей пациента.

Научная новизна работы

Впервые среди работников крупного промышленного предприятия г. Липецка определена частота, нозологическая структура БНС с учетом социально-демографических и гендерных особенностей. Выявленные региональные особенности структуры и течения патологии позволили обосновать использование первичного скрининга для ранней диагностики БНС среди работающих граждан. Комплексная клинико-инструментальная оценка уточнила характеристики БНС у лиц трудоспособного возраста. Диагностированное преобладание нейропатического компонента боли позволило повысить качество лечения БНС путем включения в схему антиконвульсанта прегабалина и оптимизировать контроль эффективности проводимой терапии использованием ВАШ, опросников Спилбергера, DN4, SF-36 при динамическом наблюдении.

Практическая значимость

На основе полученных данных о социально-демографических особенностях и высокой частоте БНС обосновано совершенствование профилактики и ранней диагностики данной патологии в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Липецка.

Обосновано проведение первичного скрининга среди мужчин старше 30 и женщин старше 40 лет с целью ранней диагностики БНС.

Показана необходимость клинико-инструментального обследования для исключения вторичного БНС и проведения, при первичном БНС, комплексной оценки болевого синдрома для выявления нейропатического компонента.

Доказана эффективность и безопасность антиконвульсанта прегабалина в комплексной терапии больных трудоспособного возраста с первичным БНС при наличии нейропатического компонента боли.

Показано, что использование ВАШ, опросников Спилбергера, DN-4 для контроля эффективности проводимой терапии и опросника SF-36 для оценки

качества жизни обеспечивает унифицированный подход и оптимизирует тактику ведения больных с БНС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Синдром БНС в структуре общей заболеваемости работников ОАО «НЛМК» характеризуется высокой распространенностью и достоверным преобладанием у мужчин в возрасте 41-60 лет.

2. Использование скринирующей анкеты позволяет улучшить раннюю диагностику первичного и вторичного БНС.

3.Для повышения качества диагностики и лечения БНС необходим скрининг, использование методик по утонению характера болевого синдрома.

4.Ведущее место в структуре БНС занимает пояснично-крестцовая радикулопатия, составляющая 38% от всей патологии.

5.Включение антиконвульсанта преглабалина в схему лечения позволяет эффективно и безопасно воздействовать на боль внизу спины, повышая качество жизни пациентов.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Росздрава, а также в лечебную работу неврологического отделения МУЗ «Центральная городская клиническая больница» и неврологического отделения НП «Новолипецкий медицинский центр».

Апробация работы:

Работа прошла апробацию на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии с ревматологией ИПМО, общей врачебной практики (семейной медицины), общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 2-й Всероссийской НПК «Социальные аспекты ревматологических заболеваний» (Воронеж,2007); научно-практических конференциях Воронежского областного общества ревматологов 2007, 2008 г.г.; межрегиональных научно-практических конференциях (Липецк,2007,2008); на научно-практических конференциях молодых хирургов Липецкой области (Липецк, 2007,2008); научно-практической конференции терапевтов, неврологов, ревматологов (Липецк, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе две в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, клиническую характеристику больных с БНС, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстриро -вана 54 таблицами и 75 рисунками. Список литературы содержит 210 источников, в том числе 84 отечественных и 126 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились работники ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат» г. Липецка в возрасте от 21 до 60 лет.

Методика исследования включала пять этапов: 1. скринирующий; 2. диагностический; 3, 4 клинико–динамические; 5. оценки эффективности проводимой терапии и анализа полученных результатов.

На первом, скринирующем этапе проводился опрос с заполнением анкеты, разработанной ГУ Институтом ревматологии РАМН. Проанкетировано (с последующим анализом амбулаторных карт) 2270 больных, работников ОАО «НЛМК», которые обратились за медицинской помощью к специалистам различного профиля. Анкета заполнялась на всех пациентов вне зависимости от жалоб, с которыми они обратились на прием. Анкета включала в себя паспортные данные, вопросы о социальном статусе, причине обращения к врачу, а также вопросы, касающиеся характера и длительности БНС, трудоспособности, методов обследования, препаратов, которым пациенты отдавали предпочтение при купировании болевого синдрома и др. Интенсивность боли определялась самим пациентом по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в мм. Среди опрошенных было 1360 чел. (59,91%) мужского пола (средний возраст 42,8 ±14,7лет) и 910 чел. (40,09%) женского пола (средний возраст 47,3±12,4лет). По результатам скрининга была сформирована группа лиц в составе 225 человек (9,9% от общего числа анкетированных), предъявивших жалобы на боль внизу спины, в том числе 142 (63,1%) муж- чины (средний возраст 46,3±13,4 лет) и 83 ( 36,9% ) женщин (средний возраст 46,4±11,5лет). В данной группе изучены социально-демографические и гендерные особенности, интенсивность (по ВАШ, мм) и длительность болевого синдрома, срок временной утраты трудоспособности, а также нозологическая характеристика БНС по результатам анализа амбулаторных карт и дополнительно проведенного (по показаниям) инструментального обследования. Из них 107 (47,5%) пациентов (52 мужчин и 55 женщин) с БНС дали положительный ответ на наличие нарушения чувствительности на нижних конечностях и были отобраны для верификации диагноза на втором, диагностическом этапе.

На втором, диагностическом этапе исследования всем 107 пациентам, предъявившим жалобы на нарушение чувствительности на нижних конечностях, проведено комплексное клинико-лабораторное и инструмен- тальное обследование, которое включало: лабораторные анализы (по показаниям), рентгенографическое исследование и магнитно-резонансную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также опросник Спилбергера для оценки уровня тревожности, диагностический опросник DN-4 для выявления нейропатического компонента болевого синдрома, ВАШ для оценки выраженности болевого синдрома, консультацию невролога. Особое внимание уделено выявлению «red flags» (Borenstein D. G., 2003) или - «знаков угрозы» (Эрдес Ш., 2006), как показателей особо опасных состояний в рамках первичного БНС. По результатам исследования была сформирована группа динамического наблюдения из 100 человек с верифицированным нейропати- ческим компонентом болевого синдрома: 50 (50%) мужчин (средний возраст 42,5±13,7лет) и 50 (50%) женщин (средний возраст 43,2±14,4 лет).

Третий этап, клинико-динамического наблюдения проводился в стационаре МУЗ «Центральная городская клиническая больница». Начиная с этого этапа, мониторинг состояния пациентов, наряду со шкалой ВАШ, опросниками Спилбергера, DN-4, включал опросник SF-36 для оценки качест- ва жизни, который заполнялся больными самостоятельно. Случайной выборкой пациенты были разделены на 2 группы. Все - получали терапию синдрома БНС в соответствии с клиническими рекомендациями (Насонова В.А., Шостак Н.А. с соавт.,2006).

Учитывая верифицированный нейропатический компонент боли, дополнительно в схему лечения пациентов 1-й группы был включен антикон -вульсант - прегабалин «Лирика» (Пфайзер, разрешен к примененению МЗ РФ, регистрационный номер ЛС-001752) по схеме - 75мг*2 раза в день – 3дня, 150 мг*2 раза в течении 10 дней (на этапе стационарного лечения) и в последующем на амбулаторном этапе до 2-х месяцев.

Четвертый этап, клинико-динамического наблюдения предусматривал количественную и качественную оценку выраженности нейропатического и ноцицептивного компонентов болевого синдрома (опросник DN4, ВАШ), уровня тревожности с помощью опросника Спилбергера через 2, 6 и 12 месяцев, а также исследование качества жизни по опроснику SF-36 через 6 месяцев после стационарного лечения (третьего этапа).

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»