WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Поскольку ПУВА-терапия применялась только взрослым пациентам, в группе, получавшей узкополосную (311 нм) фототерапию, из сравнительного анализа были исключены дети. Сформированная для сравнения группа включала 49 больных витилиго (37 женщин, 12 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет, с продолжительностью заболевания от 4 месяцев до 42 лет (медиана 10 лет). Площадь поражения варьировала от 0,1 до 50% (медиана 3,6%). Вульгарная форма витилиго диагностирована у 39 больных (79,6%), сегментарная – у 3 (6,1%), очаговая - у 5 (10,2%), акрофациальная – у 2 пациентов (4,1%). У 77,6% больных заболевание находилось в стадии прогрессирования, у 12,2% пациентов - в стационарной стадии. Спонтанная репигментация отмечалась у 10,2% больных. Облучение узкополосным светом (311 нм) начинали с дозы 0,05-0,36 Дж/см2. Максимальная доза варьировала от 0,56 до 3,66 Дж/см2, курсовая доза -

от 4,4 до 244,2 Дж/см2 (медиана 93 Дж/см2). Всего на курс лечения больные получали от 10 до 126 процедур (медиана 74 процедуры). Сравниваемые группы статистически не различались по возрасту, полу, продолжительности и формам

заболевания, исходной площади поражения и курсовому количеству процедур (P>0,05).

Таблица 2.

Клиническая характеристика больных, получавших узкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию с длиной волны 311 нм и ПУВА-терапию

Клинические

показатели

ПУВА-

терапия

(n=36)

Фототерапия

311 нм

(n=49)

Пол (муж/жен)

16/20

12/37

Возраст (лет)

31 [23; 40]

27 [22; 37]

Длительность

болезни (лет)

13 [4; 19]

10 [4,3; 19]

Процент поражения

10,5 [3; 20]

3,6 [1; 20]

Количество процедур

50 [30; 81]

74 [38; 100]

Дозы облучения (Дж/см2)

начальная

максимальная

курсовая

0,48 [0,24; 0,5]

3,6 [3,12; 4,6]

89,3 [52,4; 185,1]

0,25 [0,2; 0,25]

1,98 [1,18; 2,46]

93 [31,2; 141,1]

Формы

вульгарная

сегментарная

фокальная

акрофациальная

30 (83,3)

5 (13,9)

1 (2,8)

0 (0)

39 (79,6)

3 (6,1)

5 (10,2)

2 (4,1)

Тип кожи

II

III

IV

4 (11,1)

31 (86,1)

1 (2,8)

3 (6)

45 (92)

1 (2)

Примечание: пол, формы и тип кожи указаны в абсолют­ных частотах (в скобках проценты), по остальным показателям приведены медианы и квартили.

В результате лечения медианы и квартили процента репигментации в группе ПУВА-терапии составили 30 [10; 60] %, в группе узкополосной (311 нм) фототерапии - 49,6 [21; 75] %. При сравнении групп по проценту репигментации статистических различий не установлено (P=0,169). Однако, в отличие от ПУВА-терапии, узкополосная (311 нм) фототерапия не вызывала образования резкого контраста между вновь пигментированной, пораженной и видимо здоровой кожей.

Таким образом, проведенный анализ показал, что узкополосная (311 нм) фототерапия больных витилиго не уступает по эффективности ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов. В то же время она позволяет получить более однородную репигментацию очагов поражения. Кроме того, данный вид лечения более безопасен, поскольку не требует использования фотосенсибилизаторов и не вызывает свойственные им побочные реакции: диспепсические явления, фотосенсибилизацию глаз и кожи, развитие катаракты и рака кожи.

Лечение больных витилиго эксимерным лазерным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 308 нм. Терапию эксимерным лазерным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 308 нм получили 25 больных витилиго (7 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 8 до 55 лет (средний возраст 20 лет). Вульгарная форма диагностирована у 20 больных (80%), сегментарная – у 1 (4%), очаговая – у 4 (16%). Стационарная стадия заболевания установлена у 15 пациентов (60%), стадия прогрессирования - у 4 больных (16%), 6 пациентов (4%) отмечали спонтанную репигментацию. Площадь очагов поражения составляла от 0,02 до 10%. Продолжительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 25 лет (в среднем 5,5 лет).

Процедуры лазерной терапии проводили 2-3 раза в неделю. При расположении очагов поражения на веках начальная доза составляла 0,03-0,05 Дж/см2, на туловище и конечностях – 0,075-0,15 Дж/см2, на кистях, стопах, локтях, коленях – 0,1-0,15 Дж/см2. В дальнейшем разовую дозу повышали в зависимости от динамики кожного процесса и переносимости лечения на 0,025-0,1 Дж/см2 до появления незначительной или умеренно выраженной эритемы, после чего оставляли постоянной. Максимальная доза варьировала от 0,5 до 2,1 Дж/см2 (медиана 0,8 Дж/см2), курсовая доза – от 2,6 до 35 Дж/см2 (медиана 11,7 Дж/см2). Количество процедур на курс составляло от 16 до 53 (медиана 28 процедур).

В результате лечения положительный эффект получен у 14 (56%) больных: репигментация менее 15%, 15-50%, 51-95% и более 95% площади поражения наблюдалась соответственно у 11 (44%), 10 (40%), 3 (12%) и 1 (4%) пациента. Репигментация начинала появляться на 3-14-й процедуре (в среднем – на 6-й процедуре). В процессе лечения медиана площади депигментированной кожи снизилась с 88,8 см2 до 51,5 см2 (при сравнении по тесту Вилкоксона P<0,001).

Из побочных реакций у 3 больных (12%) наблюдали выраженную эритему, 3 пациента (12%) отмечали чувство жжения в местах облучения, 3 (12%) - сухость кожи. Указанные явления разрешались после временной отмены процедур или уменьшения дозы облучения.

При оценке эффективности лечения в каждом отдельно взятом очаге репигментация менее 15%, 15-50%, 51-95% и более 95% площади поражения наблюдалась соответственно в 19 (27,1%), 25 (35,7%), 12 (17,1%) и 14 (20%) очагах витилиго. Таким образом, репигментация более 15% и более 50% площади поражения наблюдалась соответственно в 51 (72,9%) и 26 (37,1%) очагах витилиго. Эффективность терапии очагов поражения в различных участках тела была неодинаковой. Наилучшие результаты наблюдали в очагах, располагавшихся на лице и шее (медиана процента репигментации 100%), а также в подмышечных впадинах и на бедрах (соответственно медианы процента репигментации 51,2% и 41,7%). Наименьший эффект отмечен при локализации витилиго на кистях, голенях и стопах; в этих очагах медианы процента репигментации составили соответственно 10%, 18,4% и 27,8% (табл. 3).

Таблица 3.

Результаты терапии больных витилиго эксимерным ультрафиолетовым лазером в зависимости от локализации очагов поражения

Локализация

очагов

Число наблюдений

(n)

Процент репигментации

(медианы и квартили)

Лицо и шея

Туловище

Подмышечные впадины

Предплечья

Кисти

Бедра

Голени

Стопы

9

15

9

10

6

11

3

7

100,0 [17,9; 100,0]

37,8 [16,0; 81,5]

51,2 [35,7; 74,7]

17,0 [14,7; 44,0]

10,0 [2,1; 61,3]

41,7 [18,2; 98,0]

18,4 [0; 70,5]

27,8 [5,8; 35,0]

При изучении эффективности лечения в зависимости от количества проведенных процедур установлено, что в группе больных, получивших более 20 процедур лазерной терапии, положительный эффект (репигментация 15-100%) встречался статистически значимо чаще, чем в группе, получившей менее 20 процедур на курс (P<0,003).

Отдаленные результаты лечения прослежены в течение 1 года у 12 больных, в течение 2 лет – у 7. Через 1 год обострение заболевания отмечено у 6 (50%) из 12 больных, через 2 года – у 3 (42,9%) из 7 больных. В то же время образовавшаяся в результате лечения репигментация пораженной кожи сохранялась через 1 год у 11 (91,7%), через 2 года – у всех наблюдавшихся больных.

Изменение состояния меланогенеза и иммунных процессов в коже больных витилиго после узкополосной (311 нм) фототерапии. Меланогенез и иммунные процессы в коже после курса фототерапии изучены у 11 больных вульгарным витилиго, получавших облучение узкополосным средневолновым ультрафиолетовым светом с длиной волны 311 нм. На курс лечения больные получали от 38 до 144 процедур (медиана 88 процедур) с суммарной курсовой дозой облучения от 40,1 до 242,8 Дж/см2 (медиана 140,2 Дж/см2).

В результате проведенного лечения положительный эффект достигнут у всех пациентов: у 4 больных констатировано значительное улучшение, у 7 – улучшение. Процент репигментации варьировал от 20 до 90% (медиана 50%).

После курса фототерапии количество Melan-A+ клеток и меланинсодержащих клеток во всех 3-х зонах очагов витилиго статистически значимо не отличалось от такового в группе здоровых добровольцев (табл. 4), что свидетельствует о восстановлении меланогенеза в коже больных витилиго. Кроме того, после лечения в очагах витилиго не выявлено различий с показателями в группе здоровых добровольцев в количестве CD4+ лимфоцитов в периваскулярных инфильтратах кожи (табл. 5). Содержание рецептора ИЛ-2 (CD25) в эпидермисе во всех 3-х зонах очагов поражения статистически значимо не отличалось от такового у здоровых добровольцев, тогда как в периваскулярных инфильтратах оно сохранялось повышенным (для всех зон РБ<0,001, табл. 5). Изменения количества HLA-DR+ клеток в очагах витилиго не отмечено.

После курса фототерапии в коже больных наблюдалась нормализация количества CD1a+ клеток (рис. 8). До лечения медианы и квартили их содержания составляли 13,4 [12,4; 14,6,], 13,6 [12,4; 14,4] и 13,2 [12,8; 14,8] клеток на 100 базальных кератиноцитов (для всех зон РБ<0,001). После лечения количество CD1a+ клеток во всех 3-х зонах очагов витилиго статистически значимо не отличалось от показателя в группе здоровых добровольцев. Медианы и квартили их содержания в зонах депигментации, краевой и перифокальной нормально пигментированной кожи составили соответственно 10,2 [8;11,6], 10 [9,2;11] и 10 [9; 10,8] клеток, в группе здоровых лиц - 9,3 [8,8; 9,8]клеток на 100 базальных кератиноцитов. В то же время значительных изменений содержания CD83+ клеток под действием лечения не обнаружено. Полученные данные свидетельствуют о восстановлении меланогенеза и частичной нормализации иммунных процессов в очагах поражения после курса узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм.

Таблица 4.

Содержание Melan-A+ клеток и меланинсодержащих клеток в эпидермисе больных витилиго до и после узкополосной фототерапии 311 нм и здоровых добровольцев (количество клеток на 100 базальных кератиноцитов, медианы и квартили)

______________________________________________________________________________________________________

Популяции Здоровые Больные витилиго (n=11)

клеток добровольцы Зона Зона Зона Р1 Р2 Р3

(n=10) депигментации краевая пигментированной

кожи ______________________________________________________________________________________________________

До лечения

Melan-A+ клетки 10,9 [9,6; 12,6] 0 [0; 0,4] 0,2 [0; 2,4] 3,4 [1,8; 5,6] <0,001* <0,001* <0,001*

Меланин+ клетки 52 [38,4; 100,2] 1,4 [0; 6] 16,2 [3,4; 33] 55,6 [41; 66] <0,001* 0,003 0,832

После лечения

Melan-A+ клетки 5,8 [1,6;6,8] 9,4 [5,8;11,6] 10,2 [7,8; 12,8] <0,001 0,148 0,274

Меланин+ клетки 55,6 [7,8; 94,6] 95 [58; 107,6] 112,2 [47,8; 129,6] 0,573 0,398 0,231

______________________________________________________________________________________________________

Примечание: Melan-A+ - клетки, экспрессирующие антиген Melan-A (выявление моноклональными антителами A103).

Меланин+ - клетки, содержащие гранулы меланина (окраска по методу Fontana-Masson).

Р1, Р2 и Р3 – уровни статистической значимости при сравнении показателей у здоровых добровольцев и больных

соответственно в зоне депигментации, краевой зоне и зоне перифокальной нормально пигментированной кожи.

* - статистически значимые различия с учетом поправки Бонферрони.

Таблица 5.

Содержание популяций клеток в периваскулярных инфильтратах дермы больных витилиго до и после узкополосной фототерапии 311 нм и здоровых добровольцев (проценты, медианы и квартили)

______________________________________________________________________________________________________

Популяции Здоровые Больные витилиго (n=11)

клеток добровольцы Зона Зона Зона Р1 Р2 Р3

(n=10) депигментации краевая пигментированной

кожи

______________________________________________________________________________________________________

До лечения

CD4 + 6 [5;8] 10 [9;12] 13 [9;15] 14 [11;18] 0,010 <0,001 <0,001*

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»