WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

соответственно, в зоне депигментации, краевой зоне и зоне перифокальной нормально пигментированной кожи.

* - статистически значимые различия с учетом поправки Бонферрони.

J. Cui с соавторами (1991) в своих исследованиях показали, что в коже больных витилиго резидуальные меланоциты могут длительно сохраняться в волосяных фолликулах, где они не досягаемы для деструкции иммунными механизмами и могут служить своеобразным резервуаром для репопуляции функционально активных пигментных клеток. Подтверждением этого является частое развитие перифолликулярного типа репигментации кожи в очагах поражения в процессе лечения больных различными терапевтическими методами.

Обнаружение нами в депигментированной коже больных меланосомального белка Melan-A и гранул меланина подтверждают данные о возможности сохранения в очагах витилиго резидуальных меланоцитов, в том числе в интерфолликулярном эпителии, и свидетельствуют о целесообразности разработки терапевтических подходов, направленных на стимуляцию их пролиферации и репопуляции. В то же время, при назначении лечения больным вульгарным витилиго следует учитывать вовлечение в патологический процесс не только депигментированной кожи, но и поражение перифокальной (видимо здоровой) нормально пигментированной кожи.

Состояние Т-клеточного звена иммунной системы у больных витилиго. Анализ иммуногистохимических препаратов кожи в контрольной группе показал, что у здоровых лиц CD4+ и CD8+ лимфоциты в эпидермисе отсутствовали, тогда как в дерме обнаруживали небольшое их количество. В эпидермисе больных CD4+ клетки также не были обнаружены, в то время как отдельные CD8+ клетки находили во всех 3-х зонах очагов поражения. Тем не менее, статистически значимых различий в содержании CD8+ лимфоцитов в эпидермисе больных и здоровых добровольцев не установлено.

В периваскулярных инфильтратах кожи больных обнаружено повышенное количество как CD4+, так и CD8+ клеток (рис. 1). Содержание CD4+ клеток в очагах витилиго, в отличие от показателя в группе здоровых добровольцев (6 [5; 8] %), было увеличенным в краевой зоне (13 [10,5; 14,5] %) и зоне перифокальной нормально пигментированной кожи (13 [10; 15] %); для обеих зон РБ<0,001. Количество CD8+ клеток оказалось повышенным во всех 3-х зонах очагов поражения. Относительное содержание CD8+ клеток в зоне депигментации, краевой и перифокальной нормально пигментированной коже очагов витилиго, а также у здоровых добровольцев составило соответственно: 22 [18; 27], 26 [22,5; 33,5], 26,5 [24; 29] и 9 [7;13] процентов (для всех зон РБ<0,001).

У больных витилиго CD8+ клетки в большей степени превалировали над CD4+ клетками, по сравнению со здоровыми добровольцами: их количество во всех 3-х зонах очагов поражения в 2 раза превышало количество CD4+лимфоцитов, тогда как у здоровых лиц – лишь в 1,5 раза. CD4+ лимфоциты выявляли только в периваскулярных инфильтратах кожи, в то время как CD8+ лимфоциты обнаруживали как в периваскулярных инфильтратах, так и в сосочковом слое дермы; нередко они располагались вблизи базального слоя эпидермиса в тесном контакте с эпителиоцитами и в эпителиальной выстилке

Рис. 1. Содержание CD4+ и CD8+ лимфоцитов в коже больных

витилиго (n=16) и здоровых добровольцев (n=10), процент клеток

в периваскулярных инфильтратах (медианы).

волосяных фолликулов. При сравнении содержания CD8+ лимфоцитов в разных зонах очагов витилиго статистически значимых различий не установлено.

Следует отметить, что в зоне депигментации уровень CD8+ лимфоцитов в эпидермисе положительно коррелировал с количеством меланинсодержащих клеток (r=0,82; РБ<0,001).

Исследование экспрессии активационных маркеров показало, что у здоровых лиц клетки, экспрессирующие рецептор ИЛ-2 (CD25), не определялись ни в эпидермисе, ни в дерме. У больных витилиго, в отличие от здоровых добровольцев, экспрессия рецептора ИЛ-2 была статистически значимо повышена во всех 3-х зонах очагов витилиго, как в эпидермисе (точный критерий Фишера, для всех зон РБ<0,002; рис. 2), так и в периваскулярных инфильтратах кожи (тест Манна-Уитни, для всех зон РБ<0,001, рис. 3). Исследование экспрессии молекулы HLA-DR в эпидермисе больных не выявило статистически значимых различий со здоровыми лицами, тогда как в дерме в краевой и перифокальной нормально пигментированной зонах количество HLA-DR+ клеток оказалось повышенным (точный критерий Фишера, РБ<0,002, рис. 4).

В последние годы в литературе активно обсуждается роль иммунных реакций, в том числе с участием аутореактивных Т-клеток, в нарушении процессов меланогенеза в очагах витилиго (Bystryn J-C., 1997; Ongenae K. et al., 2003; van den Wijngaard R. et al., 2001; Le Poole I.C. et al., 2004; Sehgal V.N., Srivastava G., 2006). Проведенные нами исследования выявили увеличенное содержание в очагах витилиго как CD4+, так и CD8+ лимфоцитов. CD4+ клетки встречались в периваскулярных инфильтратах, тогда как CD8+ клетки проникали не толь-

Рис. 2. Экспрессия рецептора ИЛ-2 (CD25) на клетках эпидермиса у больных витилиго (n=16, процент выявления).

Рис. 3. Содержание клеток, экспрессирующих активационный маркер CD25, в периваскулярных инфильтратах кожи больных витилиго (n=16) и здоровых добровольцев (n=10) (процент клеток, медианы и квартили).

Рис. 4. Экспрессия антигена HLA-DR в периваскулярных инфильтратах кожи больных витилиго (n=16, процент выявления).

ко в дерму, но и в эпителиальный пласт. Кроме того, в пораженной коже обнаружено повышенное количество клеток, экспрессировавших маркеры активации CD25 (a-цепь рецептора ИЛ-2) и HLA-DR. Полученные данные указывают на вовлечение в патологический процесс Т-клеточного звена иммунной системы. До настоящего времени не выяснено, какая из субпопуляций Т-клеток – CD4+ или CD8+ – играет ведущую роль в патогенезе заболевания. Имеется точка зрения, что деструкция меланоцитов при витилиго обусловлена, главным образом, цитотоксическим действием CD8+ лимфоцитов (Yee C. et al., 2000; Palermo B. et al., 2001; Le Gal F.-A. et al., 2001; Mantovani S. et al., 2003). В частности, в ряде исследований показано, что в крови HLA-A2-позитивных больных витилиго обнаруживаются меланоцит-специфические CD8+ лимфоциты, реагирующие ex vivo с меланоцитарными дифференцировочными антигенами MelanA/MART1, tyrosinase и gp100, и экспрессирующие рецептор кожного хоминга CLA. Эти аутореактивные клетки чаще выявляют у больных с большой площадью депигментации (Ogg G.S. et al., 1998) и высокой степенью активности кожного процесса (Lang K.S. et al., 2001; Mandelcorn-Monson R.L. et al., 2003). Обнаруженное нами доминирование CD8+ лимфоцитов в очагах витилиго косвенно подтверждает данную концепцию.

Состояние дендритных клеток в очагах витилиго. Исследование в эпидермисе дендритных клеток не выявило присутствия CD83+ клеток ни у здоровых, ни у больных витилиго. Количество СD1a+ клеток в группе больных было статистически значимо повышено, по сравнению с группой здоровых добровольцев, во всех 3 зонах очагов поражения (для всех зон РБ<0,001, рис. 5).

В периваскулярных инфильтратах кожи различий в содержании CD1а+ клеток между группами больных и здоровых лиц не установлено, в то время как количество CD83+ клеток в краевой и перифокальной нормально пигментированной зонах статистически значимо превышало таковое у здоровых добровольцев (для обеих зон РБ<0,001, рис. 6). При корреляционном анализе в зоне депигментации выявлена прямая связь между содержанием CD83+ клеток и CD4+ лимфоцитов (r=0,84; РБ<0,001).

Рис. 5. Содержание CD1a+ дендритных клеток в коже больных витилиго (n=16) и здоровых добровольцев (n=10), количество клеток на 100 кератиноцитов базального слоя эпидермиса (медианы и квартили).

Рис. 6. Содержание CD83+ дендритных клеток в коже больных

витилиго (n=16) и здоровых добровольцев (n=10), процент клеток

в периваскулярных инфильтратах (медианы и квартили).

Известно, что дендритные клетки участвуют в презентации Т-лимфоцитам антигена. Выявленное нами увеличенное содержание CD1a+ и CD83+ клеток в коже больных витилиго, а также наличие корреляционной связи между количеством CD83+ клеток и CD4+ лимфоцитов свидетельствует о вовлечении иммунных процессов с участием исследованных пулов дендритных клеток в патогенез заболевания.

Таким образом, полученные нами данные указывают на важную роль в патогенезе витилиго клеточных иммунных реакций. Проведенное иммунофенотипирование показало, что в развитии патологического процесса в коже больных витилиго принимают участие иммунные реакции, опосредованные Т-клетками - CD4+ и, особенно, CD8+ лимфоцитами. В пользу активации иммунных процессов в коже больных витилиго свидетельствует выявленная на клетках повышенная экспрессия рецептора ИЛ-2 (CD 25) и молекулы HLA-DR, а также увеличенное содержание CD1a+ и CD83+ дендритных клеток.

Лечение больных витилиго узкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм. Узкополосная (311 нм) фототерапия проведена 74 пациентам (55 женщинам и 19 мужчинам) в возрасте от 7 до 62 лет (средний возраст 25 лет). Продолжительность заболевания у больных варьировала от 3 месяцев до 42 лет (в среднем 12 лет). У 57 пациентов (77%) диагностирована вульгарная форма витилиго, у 7 больных (9,6%) – сегментарная, у 6 (8%) – фокальная, у 3 больных (4%) – акрофациальная, у 1 больного (1,4%) - универсальная. Прогрессирование заболевания констатировано у 56 больных (75,7%), стационарная стадия – у 12 больных (16,2%), спонтанная репигментация отмечалась у 6 пациентов (8,1%). Площадь очагов поражения варьировала от 1 до 79% площади всего кожного покрова. У 17 пациентов (23%) отмечались от одного до нескольких невусов Сеттона. Обесцвеченные ресницы, брови, волосы на голове встречались у 35 больных (47%). Семейные случаи заболевания имели место у 26 пациентов (35%). У 16 больных (21,6%) выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта, у 6 (8,1%) - щитовидной железы, у 4 (5,4%) - ЛОР-органов.

При назначении начальной дозы облучения учитывали тип кожи (по классификации Pathak M.A., 1976), степень загара и индивидуальную чувствительность больного к ультрафиолетовому свету. Облучения начинали с дозы УФВ 0,1-0,36 Дж/см2 и проводили с режимом 2-3 раза в неделю. Каждую процедуру разовую дозу увеличивали на 2-20% до появления умеренной эритемы, после чего оставляли постоянной. Процедуры проводили в виде монотерапии, из дополнительных средств применяли увлажняющие кремы. Максимальная доза облучения варьировала от 0,74 до 3,66 Дж/см2 (в среднем 2,31 Дж/см2). Всего на курс лечения больные получали от 10 до 126 процедур (среднее курсовое количество процедур 65) с суммарной курсовой дозой облучения от 4,4 до 242,8 Дж/см2 (в среднем 85 Дж/см2).

В результате лечения положительный эффект констатирован у 56 больных (75,7%): клиническое выздоровление отмечали у 3 больных (4,1%), значительное улучшение - у 28 больных (37,8%), улучшение - у 25 пациентов (33,8%), эффект отсутствовал у 18 (24,30%). После курса узкополосной (311 нм) фототерапии установлено статистически значимое снижение величины индекса VIDA с 3 до 1 балла (P=0,004), что свидетельствует об уменьшении активности заболевания под действием проводимого лечения. Узкополосная фототерапия оказалась эффективной при вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формах витилиго. У больного универсальной формой заболевания эффект от лечения отсутствовал.

Лечение большинством пациентов переносилось хорошо. У всех больных в процессе терапии наблюдали незначительную или умеренно выраженную эритему, которая не вызывала субъективных ощущений. У 6 больных (8%) в процессе лечения наблюдали интенсивную эритему в очагах поражения, у 4 (5%) – небольшую отечность век, у 6 (8%) – шелушение кожи; 12 пациентов (17%) жаловались на зуд, 4 (5%)– на сухость кожи. У 7 больных (10%) отмечали гиперпигментацию кожи вокруг очагов витилиго, которая исчезала через несколько месяцев после окончания курса фототерапии.

Для выявления зависимости эффективности от длительности курса фототерапии результаты лечения были оценены при различном курсовом количестве процедур: у 36 больных – после 25 процедур, у 34 больных – после 50 процедур, у 19 и 20 пациентов – соответственно после 75 и 100 процедур фототерапии. Проведенный анализ выявил существенное повышение результатов лечения с увеличением курсового количества процедур (рис. 7). Клиническое выздоровление и значительное улучшение после 75 и 100 процедур развивалось соответственно в 2,4 и 3,3 раза чаще, чем после 25 процедур.

Рис. 7. Процент больных, у которых достигнуто улучшение или значительное улучшение после курса узкополосной (311 нм) фототерапии.

У 12 больных вульгарной формой витилиго проведено изучение динамики клинической картины заболевания на разных этапах длительного курса лечения: после 25, 50, 75 и 100 процедур фототерапии: медианы и квартили процента репигментации составили соответственно 21,5 [11,7; 26]%, 41,7 [32,5; 52,4]%, 68,9 [54,8; 80,2]% и 80,5[61,2; 92,9]%, причем установлено статистически значимое повышение процента репигментации кожи по мере увеличения количества процедур: Р0-25=0,003, Р25-50=0,002, Р50-75=0,002, Р75-100=0,015.

Отдаленные результаты лечения прослежены в течение 1 года у 26 больных, в течение 2 лет – у 19. Через 1 год обострение заболевания отмечено у 7 (26,9%) из 26 больных, через 2 года – у 13 (68,4%) из 19 больных. В то же время образовавшаяся в результате лечения репигментация пораженной кожи сохранялась через 1 год у 19 (73%) больных, через 2 года – у 9 (47%) пациентов.

Сравнительный анализ эффективности узкополосной (311 нм) фототерапии и ПУВА-терапии больных витилиго. В качестве сравнения у 36 больных витилиго (20 женщин, 16 мужчин) в возрасте от 19 до 60 лет, с продолжительностью заболевания от 1 месяца до 42 лет (медиана 13 лет) проведен ретроспективный анализ эффективности лечения методом ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов. Вульгарная форма диагностирована у 30 больных (83%), сегментарная – у 5, фокальная – у 1 пациента (табл. 2). Прогрессирование заболевания отмечалось у 31 больного (86%), стационарная стадия – у 5 (14%) пациентов. Площадь очагов поражения составляла от 0,1 до 85% всей поверхности тела (медиана 10,5%). Процедуры ПУВА-терапии начинали с дозы облучения, равной 0,12-1,0 Дж/см2, последующие разовые дозы повышали на 0,2-0,5 Дж/см2. Максимальная доза варьировала от 1,7 до 7,4 Дж/см2, курсовая доза - от 30 до 557 Дж/см2 (медиана 89,3 Дж/см2). Всего на курс лечения больные получали от 15 до 205 процедур (медиана 50 процедур).

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»