WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

ПРОШУТИНСКАЯ ДИАНА ВЛАДИСЛАВОВНА

СОСТОЯНИЕ МЕЛАНОГЕНЕЗА И ИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ

В КОЖЕ БОЛЬНЫХ ВИТИЛИГО, ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

ТЕРАПИИ УЗКОСПЕКТРАЛЬНЫМ УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫМ

ИЗЛУЧЕНИЕМ ДИАПАЗОНА 304-313 нм

(14.00.11 – кожные и венерические болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в отделе дерматологии Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Владимир Анатольевич Волнухин

доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Вавилов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Суворова Ксения Николаевна

доктор медицинских наук,

профессор Авдеева Жанна Ильдаровна

доктор медицинских наук Мордовцева Вероника Владимировна

Ведущее научное учреждение: Российский университет дружбы народов,

г. Москва

Защита диссертации состоится « » ____________ 2009 г. на заседании Диссертационного совета (Д 208.115.01) при Федеральном Государственном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д.3, стр. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «____» _______________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета:

кандидат медицинских наук Наталия Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Витилиго страдают 1-2% популяции (Nordlund J.J. et al, 1986, Ortonne J.P. et al, 1993). Заболевание представляет собой идиопатическую лейкодерму, характеризующуюся образованием на коже белых пятен (Кубанова А.А. и соавт., 2005; Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2009). Установлено, что появление очагов депигментации обусловлено разрушением меланоцитов в пораженной коже (Castanet J., Ortonne J-P., 1997; Kovacs S.O., 1998; Moretti S. et al., 2002). Однако, вопрос о возможности сохранения в депигментированной коже резидуальных меланоцитов, способных к пролиферации и восстановлению популяции функционально активных клеток, до сих пор остаётся нерешенным.

Для идентификации меланоцитов в коже используют различные меланоцитарные маркеры, такие как tyrosinase, NKI-beteb, HMB-45, S-100, TRP-1, TRP-2 и другие, но ни один из них не обладает абсолютной специфичностью и чувствительностью. Сравнительно недавно для диагностики меланоцитарных новообразований предложен новый маркер меланоцитов Melan-A (продукт гена MART-1). Он идентифицирует трансмембранный меланоcомальный белок, локализующийся в меланосомах, аппарате Гольджи и эндоплазматическом ретикулуме и распознается аутологичными цитотоксическими Т-клетками (Busam K.J., Jungbluth A.A., 1999; Rimoldi D., 2001). Показано, что данный белок играет важную роль в созревании меланосом (Hoashi T., 2005). В доступной литературе нам не встретилось исследований, посвященных оценке экспрессии меланоцитарного маркера Melan-A в коже больных витилиго.

Согласно современным представлениям, разрушение меланоцитов в витилигинозной коже может быть обусловлено генетическими, иммунными, аутоцитотоксическими или нейрогенными факторами (Bystryn J-C., 1997; Njoo M.D., Westerhof W., 2001; Sehgal V.N., Srivastava G., 2006; Dell Anna M.L., Picardo M., 2006). Ряд авторов ведущую роль в повреждении меланоцитов и нарушении меланогенеза при витилиго отводят иммунным механизмам (Das P.K. et al., 2001; Le Pool C. et al, 2004; Gopal K.V. et al, 2007; Rashtak S., Pittelkow M.R., 2008; Le Pool I.C., Luiten R.M., 2008). В пользу данной гипотезы свидетельствуют обнаружение в сыворотке больных антител к поверхностным антигенам меланоцитов (Naughton G.K. et al., 1986; Harning R. et al., 1991; Cui J. et al., 1993), нередкое сочетание витилиго с другими аутоиммунными заболеваниями (Ongenae K. et al., 2003), репигментация очагов поражения при лечении иммуносупрессивными методами: кортикостероидами, ПУВА-терапией (Kovacs S.O., 1998). В то же время участие клеточных иммунных реакций в патогенезе заболевания изучено недостаточно.

Хроническое течение, отсутствие высокоэффективных методов терапии обусловливают актуальность разработки новых подходов к лечению витилиго. Одним из основных современных методов лечения дерматоза является ПУВА-терапия. Показано, что она может стимулировать пролиферацию и миграцию фолликулярных меланоцитов в эпидермис (Morelli J.G. et al., 1992). Однако, наблюдающиеся нередко побочные эффекты, такие как длительная фотосенсибилизация, риск развития катаракты и рака кожи значительно ограничивают её применение.

В последние годы появилась новая фотоаппаратура, генерирующая узкоспектральное средневолновое ультрафиолетовое излучение в диапазоне волн 304-313 нм. По данным зарубежных авторов, указанный спектральный диапазон позволяет наиболее успешно проводить фототерапию некоторых заболеваний кожи, в том числе и витилиго (Njoo M.D. et al., 2000; Scherschun L. et al., 2001; Balts E. et al., 2001; Spenser J.M. et al., 2002; Leone G. et al., 2003; Sadick N. et al., 2004). Однако, в отечественной практике эффективность его применения у больных витилиго мало изучена.

Особенности влияния узкоспектрального средневолнового излучения диапазона 304-313 нм на состояние меланогенеза и иммунные процессы в коже до настоящего времени не выяснены. Данный спектральный диапазон обладает высоким энергетическим потенциалом и поглощается, в основном, эпидермисом, то есть тем слоем кожи, в котором происходит образование меланина. Предполагается, что фотобиологическое действие этого вида излучения может быть опосредовано влиянием на экспрессию клеточных рецепторов и продукцию цитокинов в коже (Fitzpatrick T.B., 1997; Duthie M.S. et al., 1999; Krutmann J., Morita A., 1999). Вместе с тем в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные исследованию механизмов действия средневолнового ультрафиолетового излучения на кожу больных витилиго.

Все вышесказанное обусловливает актуальность проведения исследований, направленных на изучение меланогенеза и состояния клеточного звена иммунной системы у больных витилиго, а также оценки эффективности терапии заболевания узкоспектральным средневолновым ультрафиолетовым излучением.

Целью исследования явилось выяснение особенностей меланогенеза и клеточных иммунных реакций в различных зонах очагов витилиго и разработка тактики лечения больных витилиго узкоспектральным ультрафиолетовым излучением диапазона 304-313 нм.

Задачи исследования

- в зоне депигментации, пограничной зоне и зоне перифокальной нормально пигментированной кожи очагов витилиго провести исследование количества клеток, экспрессирующих меланосомальный антиген Melan A, и меланинсодержащих клеток;

- исследовать в коже больных содержание субпопуляций CD4+ и CD8+ лимфоцитов, а также клеток, экспрессирующих маркеры активации CD25 и HLA-DR;

- изучить в различных зонах очагов витилиго количество CD1a+ и CD83+ дендритных клеток;

- оценить эффективность лечения больных витилиго узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм и лазерным эксимерным ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм, cравнить эффективность узкополосной фототерапии 311 нм и ПУВА-терапии;

- исследовать содержание в коже больных Melan A+ и меланинсодержащих клеток после лечения узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм;

- изучить содержание в очагах витилиго CD4+ и CD8+ лимфоцитов, активированных CD25+, HLA-DR+ клеток, а также CD1a+ и CD83+ дендритных клеток после лечения узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм.

Положения, выносимые на защиту

1. Меланогенез у больных витилиго, в отличие от здоровых лиц, характеризуется значительно меньшим содержанием в очагах поражения популяции клеток, экспрессирующих дифференцировочный меланоцитарный маркер Melan-A, а также сниженным количеством в депигментированной коже меланинсодержащих клеток. Нарушение содержания Melan-A+ клеток выявляется не только в зоне депигментации и краевой зоне, но и в перифокальной нормально пигментированной зоне очагов витилиго. Резидуальные меланоциты выявляются в депигментированной коже, в том числе в интерфолликулярном эпителии, более, чем у одной трети больных.

2. В патогенезе заболевания важную роль играет активация Т-клеточного звена иммунной системы, о чем свидетельствуют увеличенное содержание в очагах поражения основных субпопуляций Т-клеток - CD4+ и CD8+ лимфоцитов, а также повышенная экспрессия на клетках кожи рецептора ИЛ-2 (CD25+) и активационного маркера HLA-DR. Количество меланинсодержащих клеток в эпидермисе депигментированной кожи взаимосвязано с содержанием в ней цитотоксических CD8+ клеток.

3. В механизмах развития витилиго активное участие принимают CD1a+ и CD83+ дендритные клетки, содержание которых в очагах поражения значительно повышено. Уровень CD83+ клеток в депигментированной коже имеет прямую корреляционную связь с миграцией в дерму CD4+ лимфоцитов.

4. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм и лазерная ультрафиолетовая терапия с длиной волны 308 нм являются эффективными методами лечения больных вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формами витилиго. Для получения выраженного клинического эффекта большинству больных требуется проведение длительного курса фототерапии (40-100 процедур). Эффективность лечения возрастает по мере увеличения курсового количества процедур.

5. Узкополосная (311 нм) средневолновая ультрафиолетовая терапия больных витилиго не уступает по эффективности ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов, но отличается большей безопасностью, поскольку не требует использования фотосенсибилизаторов и не вызывает свойственные им побочные реакции.

6. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм, наряду с улучшением клинической картины заболевания, приводит к восстановлению в коже больных количества Melan-A+ и меланинсодержащих клеток.

7. После курса узкополосной (311 нм) фототерапии наблюдается частичная нормализация клеточных иммунных реакций в очагах витилиго, о чем свидетельствует отсутствие существовавших до лечения различий между больными и здоровыми добровольцами в содержании CD25+ и CD1a+ клеток в эпидермисе во всех 3-х зонах, а также CD4+ лимфоцитов в периваскулярных инфильтратах кожи.

Научная новизна

  • При изучении экспрессии дифференцировочного меланоцитарного антигена Melan-A в коже здоровых добровольцев и больных вульгарным витилиго установлено пониженное содержание Melan-A+ клеток в очагах витилиго, по сравнению с кожей здоровых лиц, причём не только в зоне депигментации и краевой зоне, но и в зоне перифокальной нормально пигментированной кожи.

Более чем в трети наблюдавшихся случаев, в том числе у пациентов с большой длительностью заболевания, в депигментированной коже обнаружено наличие в интерфолликулярном эпителии меланосомального белка Melan-A+ и меланинсодержащих клеток, свидетельствующее о сохранении в очагах поражения резидуальных меланоцитов.

  • Выявлены особенности клеточных иммунных реакций в коже больных витилиго, характеризующиеся повышенной экспрессией рецептора ИЛ-2 и активационного маркера HLA-DR, а также миграцией в очаги поражения CD4+ и CD8+ лимфоцитов. Установлено, что клеточные иммунные реакции у больных витилиго протекают по цитотоксическому типу с вовлечением в патологический процесс супрессорно-цитотоксических CD8+ лимфоцитов, миграция которых в кожу коррелирует с уровнем меланинсодержащих клеток в зоне депигментации.
  • Установлено участие в патогенезе витилиго CD1a+ и CD83+ дендритных клеток. Обнаружена корреляционная связь содержания в зоне депигментации очагов поражения CD4+ лимфоцитов и CD83+ дендритных клеток.
  • Дано теоретическое обоснование целесообразности применения у больных витилиго узкоспектрального ультрафиолетового излучения диапазона 304-313 нм. Показана эффективность лечения больных вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формами витилиго ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм и лазерным эксимерным ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм.
  • Установлено отсутствие различий в эффективности лечения больных витилиго методами узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм и ПУВА-терапией с пероральным применением фотосенсибилизаторов.
  • Выявлены восстановление меланогенеза и частичная нормализация клеточных иммунных реакций в очагах витилиго после терапии ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований разработана тактика лечения различных форм витилиго методами узкоспектральной средневолновой ультрафиолетовой терапии диапазона 304-313 нм, определены показания и противопоказания к их применению. Внедрение новых методов фототерапии в практику здравоохранения повысит эффективность и увеличит безопасность лечения больных витилиго. В отличие от ПУВА-терапии, узкоспектральная средневолновая ультрафиолетовая терапия позволяет получить более однородную репигментацию очагов поражения без образования резкого контраста между вновь пигментированной, пораженной и видимо здоровой кожей, а также расширяет круг пациентов, подлежащих лечению методами ультрафиолетовой терапии.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»