WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Рис. 6. КДРпж в зависимости от предоперационного диастолического давления в легочной артерии (Рис. 6А – в предоперационном периоде, Рис. 6Б – в послеоперационном). 1 – группа больных с ДДЛА менее 17,0 мм рт.ст, 2 – группа больных с ДДЛА 17,0-28,0 мм рт. ст., 3 – группа больных с ДДЛА более 28,0 мм рт.ст.

Сравнение динамики КДРпж в группах с различным предоперационным уровнем среднего давления в легочной артерии показало, что его статистически значимое уменьшение после операции происходит в группах с умеренно повышенным и высоким предоперационным средним давлением.

Интересные и несколько неожиданные данные получены нами при изучении влияния некоторых показателей зондирования на выраженность клинических симптомов отдаленного периода, определенных по нашему опроснику. Сравнительный анализ показателя переносимости физической нагрузки (оценка своих возможностей по способности идти с определенной скоростью) в трех группах пациентов в зависимости от выраженности предоперационного диастолического давления в легочной артерии выявил статистически значимые различия в переносимости во всех этих трех группах (PKW=0,045). Однако, оказалось, что у пациентов с более высоким предоперационным диастолическим давлением в легочной артерии лучше переносимость физической нагрузки. Так у больных, оценившими свои возможности в 1 балл предоперационное ДДЛА было более 28,0 мм рт.ст., в 2 балла – ДДЛА было в диапазоне между 17,0 и 28,0 мм рт.ст. и у больных с плохой переносимостью нагрузки – 3 и 4 балла – ДДЛА составило 17,0 мм рт.ст.

Эту зависимость подтвердили и коэффициенты корреляции с обратным знаком между переносимостью физической нагрузки и исходными величинами диастолического и среднего давления в легочной артерии (r=-0,3 p=0,018; r=-0,28, p=0,027). Мы связываем это с тем, что у большинства пациентов с исходной легочной гипертензией правый желудочек был способен поддерживать высокое давление в легочной артерии, что, как мы считаем, говорит о его сохраненной функции. Это подтверждается наличием большего ударного индекса в послеоперационном периоде у больных с более высоким СрДЛА перед операцией: 30,8 (27,.8 – 37,5) мл/м2 у пациентов с СрДЛА < 25 мм рт.ст. (n=22), 34,1 (24,5 – 41,4) мл/м2 при СрДЛА от 25 до 40 мм рт.ст. (n=20) и 40,6 (32,2 – 54,5) мл/м2 в группе больных с предоперационным СрДЛА > 40 мм рт.ст. (n=20), PKW=0,033.

Сходные результаты получены нами и при сравнении систолического давления в левом желудочке в группах пациентов с различной степенью выраженности одышки. Так, у больных, у которых при предоперационном зондировании (n=43) значения СДлж составляли 140,0 (120,0 – 170,0) мм рт.ст., в отдаленном послеоперационном периоде одышки не было или она возникала при высокой физической нагрузке (1 – 2 балла), в то время как при СДлж 117,5 (110,0 – 122,5) мм рт.ст. одышка оценивалась пациентами в 3 - 4 балла (n=16), p = 0,006. Эта закономерность наблюдалась прежде всего в группе с изолированным митральным протезированием. Таким образом, лучшие функциональные возможности левого желудочка также проявились в его способности поддерживать более высокое систолическое давление.

В отдаленном периоде после одномоментного митрально-аортального протезирования клиническая картина во многом зависели от послеоперационного состояния левых и правых отделов сердца. Так при изучении связи выраженности симптоматики отдаленного послеоперационного периода с данными эхокардиографии в момент исследования, оказалось, что выраженность одышки статистически значимо с обратным знаком коррелировала с величиной ФИлж (n=109, r=-0,26, p=0,006), выраженность сердцебиений - с величиной Лпр, конечного систолического размера ЛЖ, КДОлж и ФИлж (n=111, r=0,48, p<0,001; n=40, r=0,33, p=0,038; n=111, r=0,26, p=0,006; n=110, r=-0,27, p=0,004 соответственно), а переносимость физической нагрузки с толщиной задней стенки ЛЖ (n=109, r=-0,19, p=0,045). В ходе анализа взаимосвязи показателя выраженности одышки и величины фракции изгнания в послеоперационном периоде выявлено, что статистически значимо (p=0,047) пациенты с наименьшими проявлениями одышки (1 и 2 балла по опроснику, n=41) имеют более высокие цифры ФИлж - 60,5 (47,9 – 68,7)% против 54,2 (41,9 – 59,3)% у пациентов, у которых одышка возникает при любом движении и в покое (3 и 4 балла по опроснику, n=17).

У больных с различной выраженностью одышки, кроме того, достоверно различались величины показателя, характеризующего функцию правого желудочка сердца - его длина в диастолу. Так у пациентов с минимальными проявлениями одышки длина правого желудочка в диастолу была статистически значимо больше таковой у пациентов с наиболее выраженной одышкой [7,9 (7,46 – 9,05) см и 7,33 (6,14 – 8,32) см, n=27, p=0,030 соответственно]. Это, по-видимому, является следствием более высокого давления в легочной артерии в предоперационном периоде в этой группе пациентов, о чем сказано выше.

Кроме перечисленного, на отдаленные результаты изолированного митрального протезирования влиял также пол пациентов – при линейном регрессионном анализе с пошаговым включением показателей женский пол оказывал отрицательное влияние на выраженность одышки (=0,40; p=0,009), отеков (=0,39; p=0,011), способность переносить физическую нагрузку (=0,75; p<0,001). На выраженность одышки в послеоперационном периоде после изолированного митрального протезирования также достоверно влиял предоперационный ФК (=0,32; p=0,026), после одномоментного митрально-аортального ФК оказывал статистически значимое влияние на выраженность такого симптома, как слабость (=0,15; p=0,005) и способность переносить физическую нагрузку (=0,39; p=0,002).

ВЫВОДЫ

  1. Наличие предоперационной легочной гипертензии у больных митральным пороком сердца не снижает отдаленную десятилетнюю послеоперационную выживаемость после операции протезирования митрального клапана.
  2. Кумулятивную пропорциональную выживаемость пациентов после митрального протезирования статистически значимо определяет состояние левого желудочка сердца в предоперационном периоде (КДДлж, наличие или отсутствие дилатации), возраст в момент операции, пол пациента.
  3. Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, выявляемая в отдаленном периоде после имплантации искусственных клапанов, снижает выживаемость больных после митрального протезирования (изолированного и одномоментного с аортальным).
  4. Выживаемость пациентов с изолированным митральным и одномоментным митрально-аортальным протезированием не различается.
  5. Предоперационная величина левого предсердия и наличие синусового ритма или фибрилляции предсердий не влияли на послеоперационную выживаемость больных после митрального протезирования.
  6. У больных с сочетанным митрально-аортальным пороком сердца величина ИММлж определялась видом митрального порока, ИОТСлж – аортального, КДОлж – видом обоих пороков. В отдаленном послеоперационном периоде эти закономерности исчезали.
  7. Клиническое состояние больных в отдаленном послеоперационном периоде зависело в основном от функции желудочков сердца и оказалось лучше у пациентов с повышенным давлением в легочной артерии и левом желудочке перед операцией. Это объясняется тем, что способность поддерживать высокое давление в крупных сосудах в предоперационном периоде отражает сохранную систолическую функцию желудочков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Практическая значимость работы заключается в том, что наличие у больных гипертонии в малом круге кровообращения статистически значимо не снижает отдаленные результаты митрального протезирования и не является фактором, ограничивающим показания для хирургического лечения больных с митральным пороком сердца.

2. У больных с ревматической митральной недостаточностью необходимо мониторировать КДОлж и направлять на хирургическую коррекцию порока при значениях этого показателя менее 146 мл.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Сторожаков Г.И., Честухин В.В., Гендлин Г.Е., Белова А.Э., Ганкова Е.В., Бокарева Е.В. Легочная гипертензия у больных с ревматическими пороками сердца // Сердечная недостаточность. – 2002. – Т. 3. №3(13). – С. 128133.
  2. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Бокарева Е.В., Гендлина Л.С. Амбулаторное лечение больных с искусственными клапанами сердца // Сердце. – 2004. – Т. 3. №2(14). – С. 8286.
  3. Гендлин Г.Е., Честухин В.В., Прокофьева Е.В., Белова А.Э. Влияние легочной гипертензии на отдаленный прогноз у больных митральным пороком сердца // Сборник материалов II национального конгресса терапевтов. – 2007. – С. 48.
  4. Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Вавилов П.А., Прокофьева Е.В., Семеновский М.Л. Показания к хирургическому лечению больных с заболеваниями сердца // Сердце. – 2008. – Т. 7. №2(40). – С. 113117.
  5. Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Прокофьева Е.В. Качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после протезирования митрального клапана // Артериальная гипертензия (Приложение №1). – 2008. – Т. 14. - №2. – С. 24.
  6. Прокофьева Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Фибрилляция предсердий и выживаемость больных с ревматическим митральным пороком (РМП) до и после протезирования митрального клапана // Артериальная гипертензия (Приложение №1). – 2008. – Т. 14. - №2. – С. 77.
  7. Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Прокофьева Е.В., Семеновский М.Л., Вавилов П.А., Честухин В.В. Предикторы отдаленного прогноза при протезировании клапанов у больных с ревматическим митральным пороком // Сборник материалов IV Всероссийского съезда трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова. – 2008. – С. 53–54.
  8. Прокофьева Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Вавилов П.А. Динамика эхокардиографических показателей в результате протезирования митрального клапана // Тезисы III конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности. – 2008. – С. 17–18.

Список сокращений

ДДЛА – диастолическое давление в легочной артерии

ДЗЛК – давление заклинивания легочного капилляра

ИММлж – индекс массы миокарда левого желудочка

ИОТСлж –индекс относительной толщины стенок левого желудочка

КДДлж – конечное диастолическое давление в левом желудочке

КДДпж – конечное диастолическое давление в правом желудочке

КДОлж – конечный диастолический объем левого желудочка

КДРпж – конечный диастолический размер правого желудочка

КСОлж – конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ – левый желудочек

Лпр. – левое предсердие

Митр.гр. – градиент на митральном протезе

НК – недостаточность кровообращения

ПМК – изолированное протезирование митрального клапана

ПМК+ПАК – одномоментное митрально-аортальное протезирование

СДлж – систолическое давление в левом желудочке

СДЛА – систолическое давление в легочной артерии

СрДЛА – среднее давление в легочной артерии

ФИлж – фракция изгнания левого желудочка

ФК – функциональный класс

PCOX – критерий Кокса

PGW – критерий Гехана-Уилкоксона

PKW – критерий Краскелла-Уоллиса

PLR – логранговый критерий

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»