WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Оценка выраженности клинической симптоматики. С целью количественного выражения тяжести клинической симптоматики и определения качества жизни пациентов нами использовался «Опросник выраженности симптоматики», который был разработан на нашей кафедре и применяется до настоящего времени [Сторожаков Г.И., 2000].

Всем больным также проводилось исследование функции внешнего дыхания и тремилметрия по протоколу Naughton.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ STATISTICA версии 6.0. Выживаемость больных исследовалась методом построения кривых Каплана-Мейера с оценкой по логранговому критерию, критериям Кокса и Гехана-Уилкоксона. Учитывая неправильное распределение данных, для оценки статистической значимости полученных результатов использовали непараметрические методы статистики: Манна-Уитни для сравнения двух независимых переменных, Краскелла-Уоллиса и X2 для сравнения трех и более независимых переменных, Вилкоксона для определения различий двух зависимых переменных. Корреляцию между различными показателями оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Данные представлены в виде медианы и квартильного интервала.

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ данных пациентов, которым было выполнено изолированное митральное и одномоментное митрально-аортальное протезирование, показал, что возраст, длительность анамнеза, стадия сердечной недостаточности и функциональный класс (ФК) в момент операции не отличались между собой в этих двух группах больных. В то же время сравнение их эхокардиографических данных показало, что статистически значимо отличаются те параметры, которые зависят от наличия аортального порока: величина КДОлж у пациентов с митрально-аортальным протезированием была статистически значимо выше по сравнению с группой больных с изолированной заменой митрального клапана [154,9 (123,8 – 216,0) мл и 136,0 (108,0 – 184,0) мл, р=0,008]. Интересно, что диаметр левого предсердия [5,7 (5,0 – 6,4) см и 5,0 (4,75 – 5,75) см, р<0,001] и градиент давления на левом предсердно-желудочковом клапане [10,0 (7,5 – 14,0) мм рт.ст. и 8,0 (6,0 – 10,0) мм рт.ст., р=0,026] были статистически значимо меньше в группе пациентов с митрально-аортальным пороком. Сравнение величины левого предсердия (Лпр) в этих же группах в зависимости от вида митрального порока также выявило аналогичные закономерности. Исходная фракция изгнания левого желудочка (ФИлж) в группах не различалась.

При анализе предоперационных показателей зондирования в вышеуказанных группах, выяснилось, что также как и в предоперационных эхокардиографических данных, различия имелись только в значениях показателей, обусловленных наличием аортального порока: конечном диастолическом и систолическом давлении в левом желудочке (Таблица 2).

Таблица 2. Предоперационные показатели зондирования в зависимости от вида протезирования

Предоперационные

показатели

ПМК, n=86

ПМК+ПАК, n=41

P

СДЛА (мм рт.ст.)

50,0 (36,0 – 68,0)

41,5 (33,0 – 70,0)

0,60

ДДЛА (мм рт.ст.)

22,0 (14,5 – 30,0)

19,5 (16,0 – 35,0)

0,94

СрДЛА (мм рт.ст.)

32,0 (22,2 – 44,0)

30,0 (22,4 – 48,0)

0,74

КДДпж (мм рт.ст.)

6,0 (4,0 – 8,0)

6,0 (4,0 – 10,0)

0,26

КДДлж (мм рт.ст.)

9,5 (7,0 – 12,0)

12,5 (9,0 – 18,5)

0,008

ДЗЛК (мм рт.ст.)

21,0 (14,0 – 26,0)

20,0 (15,5 –27,5)

0,89

Митр. гр. (мм рт.ст.)

11,5 (6,5 – 15,5)

10,0 (5,0 – 15,0)

0,23

СДлж (мм рт.ст.)

120,0 (110,0 – 141,0)

155,0 (130,0 – 175,0)

<0,001

Аналогичным образом эти различия отмечались и в группах пациентов, разделенных по виду митрального порока (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, митральный порок без преобладания стеноза и недостаточности, недостаточность митрального клапана).

Показательно, что чаще всего выживаемость пациентов с одномоментным митрально-аортальным протезированием сравнивается с таковой у больных с изолированным аортальным протезированием, от которых она статистически значимо отличается [Новиков В.Ю., 2001; Stahle E., 1997].

Для изучения выживаемости в зависимости от вида протезирования нами в исследование была добавлена группа из 48 человек, которым было выполнено изолированное протезирование аортального клапана, данные которых имелись на кафедре (Рис. 1).

При сравнении выживаемости в трех группах больных (с изолированным митральным, с изолированным аортальным и одномоментным митрально-аортальным протезированием) выживаемость пациентов с изолированным митральным и одномоментным митрально-аортальным протезированием была одинаковой и хуже, чем в группе с изолированным аортальным протезированием.

Рис. 1. Послеоперационная кумулятивная выживаемость больных в зависимости от вида протезирования.

Это показывает, что в исследуемых нами группах пациентов послеоперационная кумулятивная пропорциональная выживаемость полностью зависит от наличия искусственного митрального клапана и может изучаться в рамках единой группы митрального протезирования, что дало нам основание исследовать предоперационные показатели давления в легочной артерии, объединив больных изолированным митральным и митрально-аортальным пороками в общую группу. В то же время данные нами изучались и сравнивались в этих группах и по отдельности.

Hами также была исследована кумулятивная пропорциональная выживаемость больных в зависимости от их возраста в момент операции, пола, вида порока, вида протезирования. Наши данные совпали с результатами исследований других авторов [Vincens J.J., 1995], где было показано, что к пятилетнему послеоперационному периоду выживает 94% больных, возраст которых на момент операции был ниже 60 лет, а выживаемость лиц старшего возраста составила только 63%. Значительно меньше на выживаемость больных оказывал их пол: выживаемость женщин (n=153), была лучше, чем у мужчин (n=109, PLR=0,06). Также не было выявлено влияния и вида митрального порока на выживаемость.

Для анализа послеоперационной кумулятивной выживаемости в зависимости от величин систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии, полученных в ходе проведения предоперационного зондирования полостей сердца и крупных сосудов, пациенты (n=123) были разделены на группы в зависимости от уровня давления в легочной артерии, выше и ниже медианы значений показателей. Оказалось, что при таком разделении на группы величина систолического и диастолического давления в легочной артерии не оказывает статистически значимого влияния на отдаленную послеоперационную выживаемость после митрального протезирования.

Расхождение актуарных кривых мы наблюдали только тогда, когда разделили больных на группы по уровню среднего давления в легочной артерии (Рис. 2А). Однако, расхождение этих кривых выживаемости начиналось спустя 100 месяцев после операции, т.е. приблизительно к 10 году отдаленного послеоперационного периода. Причем, эта тенденция имелась в обеих группах независимо от вида протезирования.

Рис. 2. Послеоперационная кумулятивная выживаемость больных в зависимости от показателей предоперационного среднего давления в легочной артерии. Рис. 2А. - в двух группах, разделенных в соответствии с медианой значений; Рис. 2Б. – в трех группах, разделенных в соответствии с терцилями значений. Стрелкой показан момент расхождения актуарных кривых.

Нами было сделано предположение, что ухудшение выживаемости к десятому году после операции связано с наличием в группе пациентов, имеющих высокие цифры давления в легочной артерии. Это предопределило дальнейшее разделение нами больных на три равные группы в соответствии с терцилями значений давления в легочной артерии. Оказалось, что и в этом случае статистически значимых различий послеоперационной кумулятивной пропорциональной выживаемости не наблюдается, но к десятому году послеоперационного периоду начинает снижаться выживаемость пациентов с высокой легочной гипертензией (СрДЛА более 40 мм рт.ст.), не достигая статистической значимости (Рис. 2Б).

Введение ограничений возраста пациентов на момент оперативного лечения порока и пола не привело к изменению картины выживаемости.

В ходе нашего исследования были выявлены параметры реально влияющие на отдаленную выживаемость после митрального протезирования – прежде всего конечное диастолическое давление в левом желудочке. В этом случае были выявлены статистически значимые различия с лучшей выживаемостью больных с нормальными цифрами конечного диастолического давления в левом желудочке (Рис. 3).

Рис. 3. Послеоперационная кумулятивная выживаемость больных в зависимости от предоперационных значений конечного диастолического давления в левом желудочке.

Оказалась, что эта закономерность более выражена в группе мужчин с нормальным уровнем КДДлж (PLR=0,075, PGW=0,035, PCOX=0,004). Кроме того, умершие пациенты [13,0 (11,0 – 22,0) мм рт.ст., n=27] имели статистически значимо (p<0,001) более высокие цифры КДДлж по сравнению с группой больных, живущих в настоящее время [9,5 (7,0 - 13,0) мм рт.ст., n=82]. В то же время, выживаемость пациентов в отдаленном послеоперационном периоде не зависела от исходных значений конечного диастолического давления в правом желудочке, градиента давления на митральном клапане и давления заклинивания в легочном капилляре.

Из предоперационных эхокардиографических показателей статистически значимое влияние на выживаемость больных с изолированным митральным протезированием (n=100) оказывала величина КДОлж, преимущественно за счет группы пациентов с митральной недостаточностью (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия в сочетании с митральной недостаточностью, изолированная митральная недостаточность). Выживаемость оказалась лучше в группе, где значения конечного диастолического объема были ниже медианы (Рис. 4).

Рис. 4. Послеоперационная кумулятивная выживаемость в зависимости от предоперационной величины конечного диастолического объема левого желудочка сердца в группе больных с изолированным митральным протезированием (Рис. 4А) и при изолированном митральном протезировании у больных митральной недостаточностью (стеноз с недостаточностью + больные с изолированной митральной недостаточностью) (Рис. 4Б).

Таким образом, нами показана важность исходного показателя КДОлж, как фактора, влияющего на отдаленные результаты протезирования митрального клапана у больных с ревматической митральной недостаточностью, в то время как исходная величина конечного систолического объема ЛЖ (КСОлж) и ФИлж не влияли на выживаемость пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. В то же время, считается, что основными показателями, определяющими результаты ПМК у больных с митральной недостаочностью, являются именно показатели систолической функции левого желудочка [ACC/AHA 2006].

Также не влияли на выживаемость и предоперационная величина градиента давления на митральном клапане, исходный диаметр левого предсердия, предоперационный конечный диастолический размер правого желудочка (КДРпж), определенный при эхокардиографическом исследовании.

Из послеоперационных эхокардиографических показателей наибольшее влияние на выживаемость оказывало наличие или отсутствие гипертрофии миокарда ЛЖ. Так, выявленная после операции эксцентрическая гипертрофия ЛЖ статистически значимо снижала выживаемость пациентов при любом виде протезирования и в общей группе (Рис. 5).

Рис. 5. Послеоперационная кумулятивная выживаемость в зависимости от вида ремоделирования ЛЖ в послеоперационном периоде. 1 – нормальный ЛЖ, 2 – концентрическая гипертрофия ЛЖ, 3 – эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, 4 – концентрическое ремоделирование ЛЖ.

Изучение клинической симптоматики отдаленного послеоперационного периода показало, что у большинства пациентов имеется I и II ФК NYHA. Так 96 пациентов из 131 определяли выраженность одышки по нашему опроснику в 1 балл (73,3%), 21 больной – 2 балла (16,0%), только14 человек определяли свою одышку в 3 (7 пациентов, 8,1%) и 4 балла (7 пациентов, 8,1%). Практически не было различий в клиническом статусе больных с изолированным митральным и одномоментным митрально-аортальным протезированием.

Изучение предоперационного давления в легочной артерии и данных эхокардиографии отдаленного периода не выявило статистически значимой связи между ними. В то время как, имелась определенная взаимосвязь между уровнем диастолического давления в легочной артерии и предоперационными значениями КДРпж (Рис. 6А): 2,55 (2,25 – 2,90) см при ДДЛА < 17,0 мм рт.ст., n=28, 2,8 (2,50 – 3,0) см при ДДЛА между 17,0 и 28,0 мм рт.ст., n = 42 и 3,0 (2,75 – 3,6) см при ДДЛА > 28,0 мм рт.ст. n=36, при исследовании этого же показателя в отдаленном периоде выявлена его полная независимость от исходного диастолического давления в легочной артерии (Рис. 6Б): 2,5 (2,08 – 3,1) см, 2,42 (2,02 – 3,8) см и 2,56 (2,12 – 3,27) см в тех же группах соответственно.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»