WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Прокофьева Елена Владимировна

ВЛИЯНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНОВ У БОЛЬНЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМ МИТРАЛЬНЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА

14.00.06. Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гендлин Геннадий Ефимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Чукаева Ирина Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Остроумов Евгений Николаевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «25» мая 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «07» апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.К. Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Приобретенные пороки сердца представляют собой группу распространенных заболеваний, имеющих социальное значение, способных приводить к инвалидизации и смерти больных при несвоевременном и неадекватном лечении. По данным ВОЗ распространенность клапанных пороков сердца в настоящее время составляет 5 - 10 человек на 1000 населения, что соответствует 20 - 25% всех случаев от числа кардиологических заболеваний [ВОЗ, Комаров Ф.И., 1999]. В нашей стране основной этиологией приобретенных заболеваний клапанов с развитием стенозов (100%) остается ревматическая лихорадка. В случаях клапанной недостаточности ревматическую природу имеют 50% пороков [Нарсия Б.Е., 2001]. По данным ACC/AHA преобладающей причиной митрального стеноза является ревматический кардит, при этом, изолированный митральный стеноз встречается у 40% больных [ACC/AHA, 2006]. При длительно текущем ревматическом митральном пороке развивается стойкая легочная гипертензия, приводящая к органическим стенозам легочных капилляров [ACC/AHA, 2006].

Хирургическое лечение больных с митральными пороками сердца, с легочной гипертензией представляет определенные трудности, поскольку, высокое давление в легочной артерии обуславливает более высокую летальность как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, вызывая такие осложнения, как легочное кровотечение, дыхательную недостаточность, инфаркт миокарда и сосудистые кризы в малом круге кровообращения [Litwak R.S., 1969; Lorusso R., 2001; Salzberg S.P., 2005; Vincens J.J., 1995].

Современные анестезиологические разработки с применением новых препаратов (бозентан, силденафил, простагландины и т.д.), снижающих давление в легочной артерии и предотвращающих развитие острой правожелудочковой недостаточности и кардиогенного шока во время операции позволили успешно оперировать этих больных [Barnett C.F., 2006; Elliott C.G., 2004; Fattouch K., 2005; Gabbay E., 2007; Salzberg S.P., 2005; Yurtseven N., 2006].

В то же время нет полной ясности в том, какие факторы приводят к снижению отдаленных результатов операции после протезирования митрального клапана. Согласно одним данным, предикторами застойной сердечной недостаточности, развивающейся в послеоперационном периоде, являются низкая индексированная эффективная площадь митрального протеза, низкая фракция выброса, увеличенный средний градиент на митральном протезе и протезирование митрального клапана биологическими моделями протезов [Lam B-K., 2007]. По другим - важную роль играет предоперационное состояние пациентов, в том числе, наличие легочной гипертонии, правожелудочковой сердечной недостаточности, увеличенного диастолического давления в левом желудочке, увеличенного систолического давления в правом желудочке и повышенного диастолического давления в аорте [Vincens J.J., 1995]. Имеющиеся немногочисленные данные касаются в основном динамики давления в легочной артерии после протезирования митрального клапана [Богомолова М.П., 1976; Дьяченко Л.Ф., 1974; Петросян Ю.С., 1971; Lener J.C., 1985; Zener J.C., 1972; Zieliski t., 1993]. Также малочисленны и разноречивы сведения относительно влияния предоперационной легочной гипертензии на отдаленные результаты митрального протезирования [Немченко Е.В., 2005].

Целью настоящего исследования было изучение влияния исходной легочной гипертензии и других пред- и послеоперационных параметров гемодинамики больных с ревматическими митральными пороками сердца на отдаленные результаты после протезирования клапанов сердца.

Задачи исследования. 1. С помощью ретроспективного анализа определить влияние предоперационной легочной гипертензии на выживаемость больных и качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после операции протезирования митрального клапана.

2. Оценить влияние других пред- и послеоперационных параметров гемодинамики на выживаемость больных и качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Выявить возможные факторы, снижающие результаты хирургического лечения больных митральными пороками сердца в отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна. Впервые показано, что величина предоперационного давления в легочной артерии мало влияет на десятилетнюю выживаемость пациентов после операции протезирования клапанов по поводу ревматического митрального порока сердца. В то же время в более поздние сроки начинается снижение выживаемости у больных с исходно тяжелой легочной гипертонией (среднее давление в легочной артерии более 40 мм рт.ст.).

Показано, что отдаленную выживаемость пациентов с ревматическим митральным пороком сердца после имплантации искусственного клапана определяет состояние левых отделов сердца.

Также было установлено, что качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде зависит в основном от послеоперационного состояния правых и левых отделов сердца.

Показано, что оптимальными значениями показателей состояния левого желудочка (ЛЖ) сердца для кардиохирургического лечения пациентов с митральными пороками сердца, за исключением изолированного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, являются конечный диастолический объем левого желудочка (КДОлж) менее 146 мл и конечное диастолическое давление в левом желудочке (КДДлж) менее 10 мм рт.ст.

Практическая значимость. На основании проведенного комплексного исследования показаны хорошие отдаленные результаты после протезирования клапанов сердца у больных с исходной легочной гипертензией, определены новые критерии для своевременного хирургического лечения ревматического митрального порока с наличием митральной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предоперационная легочная гипертензия не снижает десятилетнюю выживаемость пациентов, перенесших операцию протезирования митрального клапана.

2. Из предоперационных данных наибольшее влияние на выживаемость этих больных оказывает состояние левого желудочка сердца, возраст в момент операции.

3. Из послеоперационных показателей наибольшее влияние на выживаемость оказывало наличие эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ.

4. Не выявлено различий в выживаемости у больных после изолированного митрального и одномоментного митрально-аортального протезирования.

5. Диаметр левого предсердия и наличие синусового ритма или фибрилляции предсердий не влияли на выживаемость пациентов после операции протезирования клапанов сердца.

6. При сочетанном митрально-аортальном пороке сердца величина индекса массы миокарда левого желудочка (ИММлж) определялась видом митрального порока, индекс относительной толщины стенок левого желудочка (ИОТСлж) – видом аортального порока, КДОлж – видом обоих пороков. После операции протезирования клапанов эта зависимость исчезала.

7. В отдаленном послеоперационном периоде после имплантации протеза митрального клапана клиническое состояние пациентов с исходной легочной гипертензией не отличалось в худшую сторону, а было даже несколько лучше, чем у больных с нормальным давлением в легочной артерии перед операцией.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в курс теоретических и практических занятий на кафедре госпитальной терапии № 2 РГМУ, лечебно-диагностическую деятельность терапевтических отделений ГУЗ ГКБ № 12 ДЗ г. Москвы и центральной поликлиники ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в рецензируемых журналах.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 26 июня 2008 г. на совместном заседании кафедры госпитальной терапии №2 Российского Государственного Медицинского Университета и врачей ГУЗ ГКБ № 12 ДЗ г. Москвы. Материалы и основные положения диссертации доложены на Национальных конгрессах терапевтов 2006 и 2007 гг, съезде трансплантологов 2008, на III конгрессе Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности в 2008 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текса. Содержит 20 таблиц, 29 рисунков и 2 клинических примера. Состоит из введения, обзора медицинской литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 194 работы, из них 81 отечественных и 113 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Проведена ретроспективная оценка кумулятивной пропорциональной выживаемости 214 больных (133 женщины, 81 мужчина) после протезирования митрального клапана (Таблица 1). 131 пациенту было выполнено митральное протезирование и 83 одномоментное митрально-аортальное протезирование клапанов сердца. У 127 человек были известны значения показателей предоперационного зондирования правых и левых отделов сердца, выполненного в отделении лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения НИИТиИО (зав. отд. проф. В.В. Честухин). У всех пациентов имелись данные исходного эхокардиографического исследования.

Таблица 1. Характеристика больных, включенных в исследование

Предоперационные

показатели

ПМК, n=131

ПМК+ПАК, n=83

P

Возраст (годы)

52,0 (45,0 – 59,0)

48,0 (40,0 – 58,0)

0,11

Анамнез (месяцы)

360,0 (228,0 – 492,0)

408,0 (216,0 – 492,0)

0,82

Стадия НК

2,0 (2,0 – 2,0)

2,0 (2,0 – 3,0)

0,11

ФК

3,0 (3,0 – 3,0)

3,0 (3,0 – 4,0)

0,39

Пол (жен/муж) %

68/32

53/47

0,44

Возраст пациентов на момент операции колебался от 21 года до 77 лет [51,0 (43,0 59,0) лет], длительность анамнеза ревматического порока составила от 5 месяцев до 64 лет [372,0 (216,0 492,0) мес], возраст в момент обследования – от 25 до 82 лет [59,0 (49,0 – 65,0) лет]. За время наблюдения в связи с дисфункцией или тромбозом ранее стоящего митрального протеза подверглось репротезированию 11 человек.

Амбулаторное или стационарное обследование на нашей кафедре в различные сроки (от 6 до 240 мес) после кардиохирургического лечения митрального и митрально-аортального пороков прошло 138 человек с нормально функционирующими протезами, из них у 66 пациентов имелись данные предоперационного зондирования.

Клиническое обследование больных включало анализ жалоб и истории заболевания (длительность анамнеза порока, время, прошедшее с момента протезирования митрального клапана), осмотр пациента, регистрацию электрокардиограммы.

Эхокардиографическое исследование включало стандартное эхокардиографическое исследование проводимое одним исследователем всем пациентам на аппарате SEQUOYA – 512 (ACUSON, USA) фазовым датчиком 3.5 мГц. Для оценки состояния и работы механических искусственных клапанов использовался М-режим эхокардиографии, с помощью которого определялась амплитуда движения запирательных элементов; с помощью импульсно- и постоянно-волнового ультразвукового доплера измеряли транспротезные и трансклапанные перепады давления.

Оценка сократимости и функции правого желудочка сердца – расчет конечного диастолического объема и фракции изгнания правого желудочка - проводили по методу Соболя Ю.С. [1989]. Определяли и другие показатели, характеризующие систолическую и диастолическую функцию правого желудочка сердца.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»