WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |

На правахрукописи

ПРАСКУРНИЧИЙ

ЕвгенийАркадьевич

КЛИНИЧЕСКОЕЗНАЧЕНИЕ
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХНАРУШЕНИЙ
ПРИМЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

14.00.05 – Внутренниеболезни

Автореферат

диссертации на соисканиеученой степени

доктора медицинскихнаук

Челябинск - 2008

Работа выполнена вИнституте иммунологии и физиологииУральского отделения Российской академиинаук. Клиническое и инструментальноеобследование пациентов проводилось набазе ФГУ «Клиническая больница Управленияделами Президента РоссийскойФедерации».

Научный консультант –доктор медицинских наук,
профессор Сарапульцев ПетрАлексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,профессор Шапошник ИгорьИосифович

Доктор медицинских наук,профессор Кузин АнатолийИванович

Доктор медицинских наук,профессор Трусов ВикторВасильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московскийгосударственный медико-стоматологическийуниверситет Росздрава»

Защита диссертациисостоится « »__________________ 2008 г.

в 10 часов назаседании ДиссертационногоСоветаД208.117.02 при ГОУ ВПО «Челябинская государственнаямедицинская академия Росздрава» по адресу454092, Челябинск, ул. Воровского,64.

С диссертацией можноознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО«Челябинская государственная медицинскаяакадемия Росздрава»

Автореферат разослан« » ___________________ 2008г.

Ученыйсекретарь

ДиссертационногоСоветаД208.117.02

д.м.н.,профессор Н.В.Тишевская

Актуальность темы.

Проблемаметаболического синдрома (МС) в последниегоды представляется одной из актуальных идискуссионных проблем в клиникевнутренних болезней, что во многомопределяется существующими трудностями визучении патогенеза данной патологии,нерешенностью многих его концептуальныхвопросов, не позволяющих эффективно решатьзадачи патогенетической терапии.

Частотаметаболического синдрома значительноварьирует в различных исследованияхпреимущественно по причине отсутствияединых критериев для установления егодиагноза. В различных эпидемиологическихисследованиях распространенностьметаболического синдрома оценивается от 5до 25-35%, примерно в равной мере средимужчин и женщин (Ford E.S.,Giles W.H.,Dietz W.H.,2002; AlexanderC.M.,2003; Abate N et al., 2004; Grundy S. M., 2005).

Артериальнаягипертензия (АГ), ожирение поабдоминальному типу,инсулинорезистентность, нарушеннаятолерантность к глюкозе/сахарный диабет 2типа, дислипидемия, гиперурикемия,нарушение гемостаза, формирующиеклиническую картину МС, играют ключевуюроль в атерогенезе (Чазова И.Е, Мычка В.Б.,2002, 2005; Carnethon M.R. et al.,2004; Marchesini G. Et al., 2005; Yusuf S. etal., 2005) и широко распространены всовременном обществе, как самостоятельныезаболевания и синдромы многихзаболеваний.

Инсулинорезистентностьи связанная с ней гиперинсулинемиярассматриваются в качестве основногозвена патогенеза основных клиническихпроявлений МС, включая АГ, (Reaven G.M., 1988; 1993; 2004;Einhorn D. et al., 2003; Eckel R.H., Grundy S.M., Zimmet P.Z., 2005).Известно, что в условиях длительнойгиперинсулинемии повышается активностьсимпатической нервной системы, происходитдеактуализация вагусных механизмоврегуляции гемодинамики, чтосопровождается увеличением сердечноговыброса, частоты сердечных сокращений(ЧСС), общего периферического сосудистогосопротивления и снижением вариабельностисердечного ритма (Чазова И.Е., Мычка В.Б.,2005; Trimarco B. 2004;Tuomilehto J., Rupp H., 2005; Drager L. F., Krieger E. M., Lorenzi-Filho G.,2007).

Особенности патогенезаМС предполагают вариабельностьгемодинамической реакции у различныхбольных в ответ на использованиеантигипертензивных препаратов, и, такимобразом, диктуют необходимость разработкипринципах отбора и обоснованностиприменения лекарственных средств разныхфармакологических групп. В то же времяобщие требования к препарату выбора длялечения АГ у лиц, имеющих проявления МС,заключаются в наличии у него высокойантигипертензивной активности, испособности ограничивать влияние насердечно-сосудистую системунейрогуморальных факторов. При этом,принимая во внимание выраженностьнарушений инсулиновой рецепции,приоритетное значение будут иметь тепрепараты, которые уменьшают степеньвыраженности или, по крайней мере, неусугубляют состояниеинсулинорезистентности тканей (Чазова И.Е.,Мычка В.Б., 2005; Grundy S. M., 2005).

Проведенные ранееисследования были направлены на изучениесравнительной эффективности не более 2-3антигипертензивных препаратов при МС либоотносились к оценке результативностиприменения тех или иных фармакологическихсредств при артериальной гипертонии, аанализ их влияния на течениеметаболического синдрома проводился вподгруппах, не всегда сопоставимым подемографических характеристикам и наличиюосновных факторов рискасердечно-сосудистых заболеваний (Hansson L.,1998). В тех же исследовательских программах,где последнее требование соблюдалось (ALLHAT),перечень изучаемых гемодинамическихпараметров зачастую ограничивался лишьданными казуальных измерений АД.

Другой серьезнойпроблемой остается решение вопроса овозможности применения -адреноблокаторовпри лечении артериальной гипертензии убольных с метаболическими нарушениями. Содной стороны, имеются данные о том, чтоиспользование препаратов данного классаможет повышать риск развития диабета упациентов, ранее не страдавших диабетом, в 6раз, а при назначении в комбинации стиазидными диуретиками в 15 раз (Samuelsson O.et al., 1994). Сдругой стороны, согласно результатамисследования the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS),-адреноблокаторы не уступаютингибиторам АПФ в отношении снижения рискамикро- и макрососудистых осложнений ужеразвившегося сахарного диабета При этомтерапия -адреноблокаторами способствуетснижению риска ранней и отсроченной смертиу больных сахарным диабетом.

Важнейшим условиемпрофилактики сердечно-сосудистыхосложнений при лечении артериальнойгипертонии при метаболическом синдромеслужит достижение целевого уровня АД, что вбольшинстве случаев требует назначениякомбинированной антигипертензивнойтерапии (Чазова И.Е., Бойцов С.А., ОстроумоваО.Д., 2004). В настоящее время имеетсяограниченное число публикаций поразличным аспектам ее применения приметаболическом синдроме, не уточнена рольи возможность использования отдельныхпрепаратов, прежде всего -адреноблокаторов, всоставе комбинаций антигипертензивныхсредств при метаболическомсиндроме.

В свете изложенногоизучение гемодинамических эффектов ивлияния на показателиинсулинорезистентности основных классовантигипертензивных препаратов прииспользовании их у лиц с метаболическимсиндромом как в виде монотерапии, так и всоставе схем комбинированнойантигипертензивной терапии позволит нетолько разработать оптимальную схемулечения заболевания, но и детализироватьнекоторые механизмы его патогенеза.

Цель исследования:

Цель исследованиязаключалась в определениипатофизиологических иклинико-гемодинамических особенностейартериальной гипертензии приметаболическом синдроме, а также вразработке и апробации оптимальныхметодов ее коррекции.

Задачи исследования:

  1. Установить особенностиклинико-гемодинамических характеристикартериальной гипертензии приметаболическом синдроме.
  2. Оценить значение АПФ,рецепторов ангиотензина II, кальция, -адренорецепторов, I1-имидазолиновыхрецепторов в развитии гипертонии приметаболическом синдроме сиспользованием казуальныхизмерений АД суточного мониторированияи динамики в условиях нагрузочных проб.
  3. Установить характер влияния лизиноприла, эпросартана,амлодипина, моксонидина, метопролола икарведилола нагипертензивную реакцию, возникающую вусловиях стресс-тестирования у больных сметаболическим синдромом.
  4. Определить влияние исследуемыхпрепаратов на показатели вариабельностисердечного ритма у лиц с метаболическимсиндромом.
  5. Оценить динамику уровня гликемии иактивности инсулина плазмы на фоне терапииингибитором АПФлизиноприлом, антагонистом кальцияамлодипином, -адреноблокатором метопрололом,агонистом I1-имидазолиновых рецепторовмоксонидином у больных сметаболическим синдромом.
  6. Разработать и апробироватьоптимальные варианты комбинацииантигипертензивных препаратов при леченииартериальной гипертонии у лиц сметаболическим синдромом.

Научная новизна

Впервые установленыособенности клинико-гемодинамическихнарушений и вариабельности сердечногоритма у больных с артериальнойгипертензией при метаболическомсиндроме.

Впервые проведенакомплексная оценка влияния ингибитора АПФ антагонистарецепторов ангиотензина II,дигидропиридинового антагониста кальция,-адреноблокаторов и агонистаI1-имидазолиновых рецепторов на состояниеинсулинорезистентности, уровеньартериального давления и показателисимпатовагального баланса у больных сметаболическим синдромом.

Впервые выявленыособенности влияния антигипертензивныхпрепаратов различных фармакологическихгрупп на суточный профиль АД,вариабельность ритма сердца игемодинамические параметры в условияхстресс-тестирования у пациентов сметаболическим синдромом.

Впервые доказано, чтотрехмесячная терапия -адреноблокатором(метопрололом) не приводит кпатологическим измененияминсулинорезистентности у больных сметаболическим синдромом.

Впервые проведенакомплексная характеристика влиянияразличных стратегий антигипертензивнойтерапии на показатели вегетативнойрегуляции ритма сердца.

Доказано преимущество-адреноблокаторов перед другимигруппами антигипертензивных препаратов вотношении подавления гипертензивнойреакции, возникающей при проведении проб сдинамической физической нагрузкой.

Впервые показано, что вусловиях эффективной -адренергическойблокады наличие дополнительноговазодилатирующего эффекта обеспечиваетболее выраженное подавлениегипертензивной реакции, возникающей в ходединамической нагрузочной пробы.

Практическаязначимость

В ходе настоящегоисследования разработана программакомплексного обследования больных сметаболическим синдромом, направленная науточнение характера гемодинамическихнарушений и включающая в себя оценкувариабельности сердечного ритма, чтопозволяет оптимизировать проводимуюантигипертензивную терапию у больных сметаболическим синдромом.

На основаниипроведенного исследования былипродемонстрированы сравнительнаяэффективность и влияние на углеводныйобмен препаратов разных фармакологическихгрупп –ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторовангиотензина II, антагонистов кальция,-адреноблокаторов, агонистов I1-имидазолиновыхрецепторов –как в виде монотерапии, так и в составекомбинированной антигипертензивнойтерапии у лиц с метаболическим синдромом.Показаны целесообразность применения-адреноблокаторов в условияхверификации стресс-индуцированныхгипертензивных реакций, а также ихбезопасность при лечении артериальнойгипертоний у данной категориипациентов.

Результатыпроведённого исследованиясвидетельствуют о необходимостиорганизации особого подхода к назначениюантигипертензивных препаратов для леченияартериальной гипертензии у больных сметаболическим синдромом.


Основныеположения, выносимые на защиту:

1. Артериальнаягипертензия у больных с метаболическимсиндромом имеет определённые особенности:высокую вариабельность артериальногодавления, повышенные значения величины искорости утреннего подъема артериальногодавления, а также гипертензивную реакцию вусловиях нагрузочного тестирования,обусловленную активациейнейрогуморальных систем.

2. Возможностиантигипертензивных препаратов покоррекции представленныхгемодинамических нарушений находятся взависимости от способноститерапевтической стратегии обеспечиватьэффективный контроль нейрогуморальнойактивности.

3. Эффективностьпроводимой антигипертензивной терапии убольных с метаболическим синдромомзависит от степени учёта выявленныхклинико-гемодинамических особенностейартериальной гипертензии.

Внедрение результатовисследования

Материалыдиссертационной работы внедрены впрактику работы кардиологическогоотделения и отделения функциональнойдиагностики ФГУ Клиническая больницаУправления делами Президента РоссийскойФедерации.

Рекомендации пооптимизации диагностики и лечения лиц сметаболическим синдромом, основанные наматериалах диссертационного исследования,включены в лекционный курс на кафедрекардиологии факультетаусовершенствования врачей ГОУ ВПО«Российский государственный медицинскийуниверситет Росздрава».

Апробация работы ипубликации

Результаты настоящегоисследования доложены на Российскихнациональных конгрессах кардиологов в 2003 и2005 гг., на XI Российском Национальномконгрессе «Человек и лекарство»,Научно-практической конференции«Артериальная гипертония: возрастныеаспекты» (Иваново, 2003г.), Всероссийскойнаучно-практической конференции«Артериальная гипертония: разнообразиеклинических форм, сосудистые осложнения»(Иваново, 2005), Научно-практическойконференции ФГУ Клиническая больницаУправления делами Президента РФ «Новыеметоды диагностики и лечения в клиническойпрактике» (Москва, 2005).

Материалы исследованияизложены в монографиях«Стресс-индуцированная артериальнаягипертония» (Москва, 2004), «Метаболическийсиндром» (Москва, 2004), «Артериальнаягипертония и ожирение» (Москва, 2006),Артериальная гипертензия и сопутствующиезаболевания» (Москва, 2006) и «Метаболическийсиндром. Клинические случаи» (Москва, 2007).По материалам диссертации опубликовано 58печатных работ, из них 7 – в рецензируемыхжурналах, рекомендованных ВАК дляпубликации материалов докторскихдиссертаций.

Объем и структурадиссертации

Диссертация состоит извведения, обзора литературы,характеристики больных и методовисследования, 4 глав результатовсобственных исследований и их обсуждения,заключения, выводов, практическихрекомендаций и указателя литературы,включающего 220 ссылок на 40отечественных и 180 зарубежныхисточников. Работа изложена на 222 страницахмашинописного текста, иллюстрирована 71таблицей и 27 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана наанализе данных, полученных приобследовании 318 пациентов, 105 мужчин и 213женщин, в возрасте от 44 до 69 лет (среднийвозраст 53,6±6,2 года) с диагнозомметаболического синдрома (МС). Диагноз МСустанавливался на основаниидиагностических критериев ВОЗ (1999 г.)

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»