WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Способ дренирования, применявшийся нами, включал в себя методику Сельдингера, а с 2005 года в клинике внедрена и освоена методика дренирования с помощью устройства для дренирования полостных образований - УДПО-1 (32 вмешательства - 78,0%) с использованием однопросветного одноразового полиуретанового дренажа с фиксирующей нитью (12 F). Конструкция дистального конца этих дренажей позволяет надёжно закрепить его в просвете ЖО, что имеет важное значение для профилактики его миграции (рис.5). Дренажи устанавливались на сброс с обязательным фракционным промыванием антисептическими растворами (фурациллин, хлоргексидин) в течение 5-7 суток. После этого проводили динамическое УЗИ, а при необходимости КТ для оценки размеров и содержимого дренируемого очага и выявления новых ЖО. Повторные фистулографии также дают важную информацию о динамике процесса.

Рисунок 5. КТ картина флегмоны забрюшинного пространства. Установленный одноразовый полиуретановый дренаж с фиксирующей нитью (12 F).

Мы согласны с мнением авторов, отдающих предпочтение внебрюшинному (транслюмбальному) доступу к патологическому процессу (Н.И.Коротков, М.И.Прудков). Нами разработан и внедрен «способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита» под контролем КТ (патент РФ на изобретение №2340288).

Критериями эффективности ЧД является стабилизация состояния пациентов (снижение температуры, уменьшение проявлений интоксикации, исчезновение болевых ощущений, уменьшение размеров патологического очага). К недостаточному эффекту дренирования относят устойчивый фебрилитет, болезненность в проекции гнойного процесса, наличие диспепсии, гиперлейкоцитоз, инфильтрат в верхних отделах живота, а так же данные УЗИ, КТ и фистулографии, свидетельствующие о наличии секвестров или разнонаправленных затеков контраста в забрюшинном пространстве. При этом гнойный очаг не санируется в течение 5-7 дней.

Неэффективность дренирования ЖО однопросветным дренажем является показанием к расширению пункционного канала и проведению ретроперитонеоскопии. Это является третьим шагом в лечении ФЗП и гнойного оментобурсита (рис. 6).

Рисунок 6. Видеоэндоскопическая картина секвестра сальниковой сумки при первичной ретроперитонеоскопии

Повторные ретроперитонеоскопии проводились при недостаточном эффекте дренирования (появление или сохранение фебрилитета, подъем лейкоцитоза), а также, если по данным УЗИ, КТ или фистулографии, выявлялись секвестры или разнонаправленные затеки контраста в забрюшинном пространстве. По нашим данным среднее количество ретроперитонеоскопий на одного больного составило 3,9±0,5 раз (Md=3,0; 95% ДИ 2,7–4,8). Интервал между повторными санациями составлял от 3 до 7 дней.

У больных с гнойным оментобурситом, оперированных традиционным способом, послеоперационный период осложнился в 9 (37,5%) случаях. Релапаротомия потребовалась у 7 пациентов с интервалом в 14,3 ± 4,8 дней с момента первой операции. В этой группе умерло 5 (20,8%) человек. У четырех из них причиной смерти явилось прогрессирование тотального гнойного панкреатита с развитием тяжелого инфекционно-токсического шока, один больной умер в связи с рецидивом профузного кровотечения из ветвей селезеночной артерии. Средний койко-день при традиционном хирургическом лечении больных гнойным оментобурситом составил 44,7 ± 6,5 дней (Md=36,0; 95% ДИ 26,5–52,8).

Послеоперационный период у больных ОНП с развившейся ФЗП, оперированных традиционным способом, осложнился в 44 (86,3%) случаях. Релапаротомия потребовалась в 26 (51,0%) случаях с интервалом 18,2 ± 2,3 дней с момента первой операции. У большинства больных - в 16 (31,4%) случаях - показанием явилось прогрессирование гнойного процесса брюшной полости. В этой группе умерло 34 (66,7%) пациента. Среди них у 28 больных причиной смерти явился прогрессирующий тотальный гнойный панкреатит, течение которого осложнилось развитием тяжелого абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности, а затем септического шока. У 5 больных смерть наступила от ЖКК из острых язв желудочно-кишечного тракта, один больной умер в связи с рецидивом профузного кровотечения из ветвей селезеночной артерии.

Средний койко-день при традиционном хирургическом лечении больных с ФЗП составил 58,7 ± 6,5 дней (Md=55,0; 95% ДИ 51,7–66,3). Средний койко-день при традиционном хирургическом лечении больных с ФЗП и оментобурситом составил 55,4 ± 6,7 дней. Однако следует отметить, что в первой группе более чем у половины больных имел место летальный исход, который чаще всего наблюдался в ближайшие дни после лапаротомии. В связи с этим, средний койко-день 39 умерших пациентов был меньше и составил 22,5±2,9 дня (Md=18,0; 95% ДИ 16,6–28,4), а средний койко-день 36 выживших пациентов был выше и составил 61,5±5,0 дней (Md=55,0; 95% ДИ 51,4–71).

Общая летальность за период наблюдения в группе больных с оментобурситом и ФЗП, оперированных традиционным способом, составила 52,0%. Самым тяжелым гнойным осложнением ОНП с высоким уровнем летальности является флегмона забрюшинного пространства (66,7%).

Послеоперационный период у больных, оперированных пункционно-дренажными методами с использованием ретроперитонеоскопии, при гнойном оментобурсите осложнился у 3 (37,5%) пациентов. Лапаротомии и каких либо других операций открытого характера не потребовалось. Средний койко-день больных с оментобурситом при лечении с помощью ретроперитонеоскопии – 63,1 ± 10,5 дней (Md=66,0; 95% ДИ 38,4–87,9). В группе больных гнойным оментобурситом летальных исходов не отмечено.

Послеоперационный период у больных, оперированных пункционно-дренажными методами с использованием ретроперитонеоскопии, при ФЗП осложнился у 5 (22,7%) пациентов. Каких либо дополнительных операций открытого характера здесь также не потребовалось.

При ОНП, осложненном ФЗП, после проведения пункционно-дренажных методов лечения с использованием ретроперитонеоскопии летальный исход наступил у двух больных (6,7%). Обоим больным проводилось лечение с применением этапных видеоэндоскопических санаций забрюшинного пространства, однако состояние пациентов не улучшалось. Консилиумом было принято решение оперировать больных традиционным способом. Причиной смерти явился прогрессирующий тотальный гнойный панкреатит, течение которого осложнилось развитием тяжелого абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности, а затем септического шока.

Средний койко-день при этапном видеоэндоскопическом лечении больных с ФЗП составил 65,0 ± 5,9 дней (Md=56,0; 95% ДИ 52,8–77,3). Средний койко-день оперированных больных с ФЗП и оментобурситом при этапном видеоэндоскопическом лечении составил 64,5 ± 5,0 суток (Md=57,0; 95% ДИ 54,2–74,8). Без учета умерших больных средние сроки лечения составили 65,1±5,2 дня (Md=58,0; 95% ДИ 54,5–75,7).

При проведении анализа продолжительности лечения выживших больных в группах с применением открытых и этапных видеоэндоскопических операций, не выявлено статистически значимых различий между ними (критерий Манна-Уитни U=457,0; Z=-0,620; p=0,535). Вместе с тем, при анализе количества осложнений и летальности выявились значительные различия. По частоте послеоперационных осложнений при сравнении открытых и видеоэндоскопических операций (по количеству больных) соотношение составило 53 к 8 (=17,041; р<0,001), по летальности – 39 к 2 (Критерий Фишера; р<0,001) (рис.7).

Рисунок 7. Процент осложнений и летальности в группах больных, оперированных традиционными и малоинвазивными методами.

Таким образом, разработанный в нашей клинике лечебно-диагностический алгоритм позволил значительно снизить количество осложнений и летальность у больных с ОНП, отягощенным развитием гнойного оментобурсита и ФЗП. Полученные нами результаты показали, что применение пункционно-дренажных методов с проведением ретроперитонеоскопии при ФЗП улучшает результаты лечения и в большинстве случаев позволяет отказаться от традиционных видов оперативного лечения. Этапы лечебно-диагностического алгоритма представлены на рисунке 8.

ВЫВОДЫ

1.Чувствительность клинического и лабораторного исследования в диагностике флегмоны забрюшинного пространства как осложнения острого некротического панкреатита является недостаточной. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография могут выявить в поджелудочной железе и окружающей её тканях патологические изменения, которые позволяют предположить наличие гнойных осложнений панкреонекроза и имеют чувствительность 46,4% и 58,3%, соответственно.

2.Алгоритм диагностики, включающий чрескожную диагностическую пункцию с проведением микроскопического, цитологического, бактериологического исследования (чувствительность 68,6%), фистулографию и чрескожное дренирование позволяет с высокой вероятностью выявить флегмону забрюшинного пространства и ее распространенность.

3.Модифицированная методика ретроперитонеоскопии (с использованием изобретения «способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита» под

контролем компьютерной томографии, патент РФ на изобретение №2340288 от 2008 г.), этапные

видеоэндоскопические санации при флегмоне забрюшинного пространства, как осложнения острого некротического панкреатита, использованы у 30 больных с успешным исходом в 93,3% случаев.

4.Использование этапных видеоэндоскопических санаций в сравнении с традиционным хирургическим лечением больных с гнойными осложнениями острого некротического панкреатита позволяет достоверно снизить количество осложнений (с 70,7% до 26,7%, р<0,001) и летальность (с 52% до 6,7%, р<0,001) практически без увеличения продолжительности лечения (после открытых операций 61,5±5,0 дней, после ретроперитонеоскопии 65,1±5,2 дня)

5.Разработанный алгоритм лечения больных с гнойными осложнениями острого некротического панкреатита с помощью чрескожных диагностических пункций и этапных видеоэндоскопических санаций позволил значительно улучшить результаты хирургического лечения этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на развитие гнойных осложнений ОП показана чрескожная диагностическая пункция, которая может производиться многократно. Успешное выполнение ЧДП и получение экссудата позволяет провести дифференциальный диагноз асептического и инфицированного течения ОНП с микроскопическим, цитологическим и бактериологическим исследованием экссудата.

2. Показания к выполнению ЧДП поджелудочной железы наряду с клиническими включают в себя данные УЗИ - наличие скоплений жидкости, инфильтратов брюшной полости; данные КТ - D, E степени по критериям Balthazar (1984), нaличие газа в проекции поджелудочной железы.

3. Ультразвуковое исследование является методом выбора для навигации ЧДП. В тех случаях, когда ЖО при УЗИ не визуализируется или определяется интерпозиция полого органа, для навигации предпочтительнее использовать компьютерную томографию. Недостатками КТ - навигации являются отсутствие режима реального времени, длительность манипуляции, радиологическая нагрузка. В ряде случаев при тяжелом состоянии пациента, если необходима искусственная вентиляции легких или больной находится в состоянии психоза, выполнение пункции требует участия анестезиолога.

4. При выявлении гнойных осложнений при ЧДП показано чрескожное дренирование ЖО под контролем УЗИ или КТ с последующей пассивной постоянной эвакуацией экссудата и фракционным промыванием антисептиками. При необходимости возможна установка нескольких дренажей.

5. Обязательным элементом при проведении ЧДП и чрескожного дренирования ЖО является фистулография, в том числе и динамическая, которая позволяет выявить секвестры и разнонаправленные затеки.

6. При наличии секвестров в забрюшинном пространстве или сальниковой сумке показано расширение дренажного канала, установление двухпросветных дренажей большого диаметра с формированием проточной системы.

7. При выявлении флегмоны забрюшинного пространства или гнойного оментобурсита показано проведение этапных ретроперитонеоскопий с секвестрэктомией, санацией полости и редренированием очагов инфекции с продолжением проточного дренирования.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Результаты лечения острого некроза поджелудочной железы» Ж. - «Анналы хирургической гепатологии». – Том 12. - № 3. – С. 185. В соавт. с Б.Л. Дуберманом, Д.В. Мизгиревым, С.М. Дыньковым и др.

2. Эндоскопия в диагностике и лечении желчнокаменной болезни, осложненной билиарным панкреатитом. Тезисы научно-практической конференции хирургов Архангельской области 7-8 апреля 1999 г. – Архангельск. – 1999. – С. 21-22. В соавт. с С.М. Дыньковым, А.А. Кузнецовым, А.Г. Тодриком и др.

3. Лечебная эндоскопия при остром билиарном панкреатите. Сборник тезисов 3-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии 21-23 апреля 1999 г. – Москва. – 1999 г. – С. 109-110. В соавт. с С.М.Дыньковым, А.А. Кузнецовым, А.Г. Тодриком.

4. Новые подходы к выбору метода декомпрессии протоковой системы при остром билиарном панкреатите. ж. Экология человека. – 1999. - № 3. – С. 21-24. В соавт. с С.М. Дыньковым, А.А. Кузнецовым, А.Г. Тодриком.

5. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита. Ж. Анналы хирургии. – М. – 2000 г.- № 2. – С. 30-35. В соавт. с Я.А. Насоновым, А.А. Кузнецовым, А.Г. Тодриком.

6. Организационные аспекты эндоскопической хирургии, как основа профилактики интраоперационных осложнений. Осложнения эндоскопической хирургии. // Тезисы докладов Российского симпозиума. – Москва. – 1996. С. 73-75. В соавт. с С.М.Дыньковым, А.А. Кузнецовым, Я.А. Насоновым

7. Эндовидеохирургические технологии в абдоминальной хирургии. Развитие стационарной медицинской помощи на основе современных технологий. // Материалы региональной научно-практической конференции врачей Европейского Севера. 19-20 июня 1998 г. – Архангельск. - 1998. - С. 72-73. В соавт. с С.М. Дыньковым, Я.А. Насоновым, А.А. Кузнецовым.

8. Выбор методики чрескожного дренирования при панкреатогенных жидкостных образованиях. // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. – М., 2008. – С. 93. В соавт. с Б. Л. Дуберманом, Д.В.Мизгиревым, А.М.Эпштейном.

Изобретения: 1. «Эндоскопическое устройство с меняющейся осью» - патент РФ на изобретение № 2299036 от 2007 г.

2. «Способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита под контролем КТ» - патент РФ на изобретение №2340288. от 2008 г.

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»