WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Расширение дренажных каналов проводилось с использованием телескопических бужей фирмы «Karl Storz» диаметром 6-30F. В качестве способа обезболивания применялась местная анестезия с внутривенным потенцированием. Через установленный ранее дренаж вводили проводник с J-образным концом. Дренаж удалялся. По проводнику в гнойный очаг подводили установочную канюлю. Делали небольшой надрез кожи у дренажного канала. Установочную канюлю удерживали в неподвижном состоянии и вращательными поступательными движениями вводили в гнойную полость последовательно металлические бужи от меньшего до максимального диаметра. Далее на бужи насаживали троакар нефроскопа. Бужи удаляли и по троакару вводили нефроскоп в гнойную полость. Однако чаще всего, при неэффективности дренирования ЖО однопросветным дренажем, дренажный канал бужировали вышеописанным способом и устанавливали толстый двухпросветный дренаж (не менее 30 F) на несколько дней для формирования канала, продолжая проводить проточное дренирование. Ретроперитонеоскопия и оментобурсоскопия проводилась нефроскопом фирмы «Karl Storz» с рабочим каналом с возможностью проведения инструментов для манипуляций в зоне патологического очага. Нефроскоп подсоединялся к видеоэндоскопическому комплексу компании «Медфармсинтез» для лучшей визуализации.

Математические методы исследования

Результаты исследований сохранялись в виде электронных баз данных в формате Microsoft Access. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладной программы SPSS 13.0 for Windows. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин (M), стандартной ошибки средней, медианы (Md), 95% доверительного интервала среднего (ДИ). Подчинение количественных данных закону нормального распределения оценивалось с помощью критерия Шапиро-Уилка. Также использовались непараметрические критерии U Манна-Уитни, коэффициент корреляции Спирмена rS.. Для сравнения качественных переменных использовался критерий Пирсона 2. При малом количестве наблюдений - точный критерий Фишера. Для определения диагностической ценности исследований определялась чувствительность для положительного результата. Критический уровень значимости (р) в данной работе принимается равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

С целью определения ранних признаков инфицирования очагов некроза мы провели сравнительный анализ данных анамнеза, клинических симптомов заболевания, показателей лабораторного и инструментального обследования у больных в первые сутки и на 14 сутки после госпитализации в стационар.

Были проанализированы значения показателей системного воспалительного ответа (СВО) в группах исследуемых больных при поступлении. В частности, при анализе пульса выявлено более высокая его частота в первой группе (89,3; 95% ДИ 84,5–94,1) по сравнению со второй (83,5; 95% ДИ 80,2–86,9), различия не являлись статистически значимыми (критерий Манна-Уитни U=861,5; Z=-1,555; p=0,12). При анализе содержания лейкоцитов в крови выявлены более высокие цифры во второй группе больных (12,6; 95% ДИ 9,2–15,9) по сравнению с первой (10,7; 95% ДИ 9,6–11,9), различия не являлись статистически значимыми (критерий Манна-Уитни U=762,5; Z=-0,316; p=0,752).

При сравнении показателей СВО при поступлении и через 14 дней после госпитализации отмечается их нарастание в обеих группах больных в связи с прогрессированием воспалительного процесса. Однако при анализе температуры тела не выявлено значимых различий первой группы (37,7C; 95% ДИ 37,4–38C) по сравнению со второй (37,6C; 95% ДИ 37,2–38,1C), (критерий Манна-Уитни U=189,0; Z=-0,475; p=0,635). При анализе ЧД средний показатель в первой группе (20; 95% ДИ 18,6–21,9) и второй (19; 95% ДИ 18,1–19,3) также не имели статистически значимых различий (критерий Манна-Уитни U=164,5; Z=-1,253; p=0,21).

Таким образом, констатируя отсутствие достоверных различий в показателях СВО возможно говорить о репрезентативности сравнения исследуемых групп по результатам хирургического лечения. Вместе с тем, диагностика гнойных осложнений ОНП по клинической картине невозможна ввиду отсутствия специфичных маркеров данного процесса.

Хорошо известны преимущества УЗИ, которое является наиболее часто применяемым методом для выявления местных осложнений панкреатита (рис.1). УЗИ остается скрининговым методом оценки состояния ПЖ, билиарной системы, брюшной и плевральной полостей при ОП. По нашим данным, чувствительность УЗИ в выявлении панкреатогенных ЖО составила 46,4%. Достоверно верифицировать ЖО различного характера (киста, абсцесс, флегмона, гематома, аневризма) затруднительно. Результаты исследования во многом зависят от опыта врача-диагноста и разрешающей способности УЗ-аппарата.

.

Рисунок 1. УЗИ при гнойном оментобурсите. Стрелками указано полостное образование.

Ультразвуковое исследование при поступлении проведено у 100% пациентов. При обследовании ПЖ визуализировалась в 69 (65,7%) случаях. Отсутствие визуализации было связано с парезом кишечника и/или застоем в желудке. Увеличение размеров ПЖ выявлено у 44% больных в первой группе, у 30% во второй. Выпот в проекции ПЖ при УЗИ определялся у 27 больных в обеих группах. Характерно, что при небилиарном панкреатите он выявлен более чем в 2 раза чаще, чем при билиарном. Инфильтрация парапанкреатической клетчатки, скопления жидкости, кистозные образования у больных первой группы определялись в 25 (33,3%) случаях, во второй группе у 7 (23,3%) больных (табл.1).

Таблица 1

Данные ультразвукового исследования при поступлении больных ОНП, осложненных ФЗП

Клинические группы

Данные УЗИ

1 гр. (n-75)

2 гр.(n-30)

Критерий; р

ПЖ визуализируется

51 (68,0%)

18 (60,0%)

=0,609; р=0,44

Увеличение размеров ПЖ

33 (44,0%)

9 (30,0%)

=1,75; р=0,186

Выпот вокруг железы

20 (26,7%)

7 (23,3%)

=0,125; р=0,724

Полостные образования

25 (33,3%)

7 (23,3%)

=1,011; р=0,315

При обработке данных УЗИ, статистически значимых различий между исследуемыми группами больных не выявлено, что дает возможность сравнить последние по результатам хирургического лечения. В то же время, даже при выявлении скоплений жидкости в парапанкреатическом пространстве и наличии полостных образований в зоне ПЖ, дифференцировать асептическую и инфицированную деструкцию по данным УЗИ не представляется возможным.

Компьютерная томография (КТ) является единственным рентгенологическим методом, позволяющим получить чёткое детализированное изображение ПЖ (Ю. А.Нестеренко, 2004) (рис.2).

Рисунок 2. КТ картина флегмоны забрюшинного пространства. * стрелкой указано пропитывание забрюшинного пространства

При оценке степени тяжести КТ картины при ОНП по системе Balthazar выявлено, что в обеих группах наиболее часто встречались степени B и C, в то время как наиболее точные признаки инфицирования по данным КТ (степень Е) определялись крайне редко (Табл.2).

Таблица 2

Распределение КТ картины при ОНП по системе градации Balthazar у больных в исследуемых группах

Степень тяжести ОНП

1 гр.(n –42)

Критерий; р

2 (4,8%)

2 гр.(n – 30)

Степень А

1 (3,3%)

Критерий Фишера, р=0,626

Степень B

16 (38,1%)

9 (30,0%)

=0,506; р=0,477

Степень С

9 (21,4%)

11 (36,7%)

=2,025; р=0,155

Степень D

8 (19,0%)

7 (23,3%)

=0,195; р=0,659

Степень Е

7 (16,7%)

2 (6,7%)

Критерий Фишера, р=0,185

Анализируя данные, следует отметить, что в обеих группах больных различия не являлись статистически значимыми, поэтому возможно их сравнение по методам хирургического лечения. Чувствительность КТ для диагностики гнойного панкреатита по нашим данным составила всего 58,3%. Поэтому в большинстве случаев установить достоверно наличие инфицирования парапанкреатической клетчатки по данным КТ не представляется возможным.

Таким образом, сравнительный анализ результатов обследования в исследуемых группах больных позволил заключить, что с помощью клинико-лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых методов, а также при КТ ранних достоверных признаков инфицирования очагов некроза ПЖ выявить не удалось. По существу, данные УЗИ и КТ в сочетании с клиникой позволяли определить показания для инвазивного метода исследования.

Оперативная и точная диагностика панкреатической инфекции стала возможной с внедрением в клиническую практику чрескожной диагностической пункции (ЧДП) под контролем УЗИ или КТ с микроскопическим, цитологическим и бактериологическим исследованием полученного материала (рис.3). Идентификация инфицирования перипанкреатических участков деструкции и ЖО, наряду с визуализацией масштаба и характера поражения ПЖ, является одним из стратегических направлений ведения больных панкреатитом.

Рисунок 3. ЧДП под КТ – навигацией, * - стрелкой указана пункционная игла

Учитывая значительную частоту инфицированности ЖО, отсутствие достоверных клинико-лабораторных критериев наличия (присоединения) инфекции, целесообразно осуществлять ЧДП всех видимых и доступных ЖО, дополняя вмешательство чрескожным дренированием (ЧД).

Показания к выполнению ЧДП поджелудочной железы комплексные. Они включают в себя данные УЗИ - наличие скоплений жидкости, инфильтратов брюшной полости; данные КТ - D, E степени по критериям Balthazar, наличие газа в проекции ПЖ на фоне клинических признаков гнойного процесса. В то же время наличие выраженных клинических проявлений абдоминального сепсиса на фоне проводимой интенсивной терапии ОНП не обязательно.

По данным наших исследований ЧДП в первой группе больных проведены в 21 (28,0%) случае, во второй в 100% случаев. Низкий процент проведения ЧДП в первой группе больных объясняется тем, что данная методика до 2005 года использовалась только для выявления гнойного процесса с целью проведения традиционной операции. Средние сроки ЧДП с момента поступления составили 11,0±1,8 дней в первой и 13,1±2,6 дня у второй групп больных. Всем больным второй группы с ФЗП и оментобурситом ЧДП закончена дренированием ЖО (ЧД). У 4 больных ЖО при УЗИ не визуализировалось, что явилось показанием к проведению ЧДП под КТ навигацией.

Одним из важных моментов при проведении ЧДП является обязательное выполнение фистулографии. Она позволяет уточнить размеры, локализацию гнойно-некротических полостей, наличие затеков и секвестров, сообщений с соседними органами и панкреатическим протоком. Повторная или динамическая фистулография в случае ранее проведенного дренирования, позволяет решить вопрос об адекватности дренирования, необходимости проведения коррекции положения дренажа, определения целесообразности открытого оперативного лечения, либо видеоэндоскопической санации.

По данным наших исследований в обеих группах больных фистулография выполнена у 51 пациента, в среднем у одного больного первой группы произведено 1,5±0,1, второй группы 5,1±1,1 фистулографий. При первичном исследовании связи с протоковой системой ПЖ выявлено не было. При повторных фистулографиях через 5-7 дней в 12 (29,3%) случаях выявлена связь с протоковой системой ПЖ, в 30 (73,2%) случаях выявлены секвестры (рис.4).

Рисунок 4. Фистулограмма; после дренирования контрастирована полость (оментобурсит, контраст поступил через панкреатический проток в двенадцатиперстную кишку (указана стрелкой)

Таким образом, фистулография может дать существенную информацию о состоянии забрюшинного пространства и прилегающих органов и является неотъемлемой частью диагностики патологического процесса в этой зоне.

Вторым шагом после ЧДП является чрескожное дренирование (ЧД) полостного ЖО. Показанием к ЧД являлись любые ЖО (по данным УЗИ и/или КТ) при отсутствии противопоказаний и возможности установки дренажа. Абсолютными противопоказаниями к ЧД мы считаем интерпозицию селезенки, кишечника, лёгкого, почки, крупных сосудов. Относительным противопоказанием являлась интерпозиция плеврального синуса. Чрескожное вмешательство осуществлялось по кратчайшему пути от поверхности тела до границы ЖО, которое определялось на основании УЗИ и/или КТ.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»