WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ПОЗДЕЕВ

Виктор Николаевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТОГЕННОЙ ФЛЕГМОНЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЧРЕСКОЖНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПУНКЦИЙ И ЭТАПНЫХ ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ САНАЦИЙ

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Архангельск

2009

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Эдуард Владимирович Недашковский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Василий Алексеевич Попов

доктор медицинских наук, профессор Михаил Иванович Филлимонов

Ведущая организация:

ГУ РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится « » июня 2009 г. в _____ часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.004.02 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, Троицкий проспект, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «____»____________2009 г.

Учёный секретарь совета по защите

кандидатских и докторских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается постоянный рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП) (Решетников Е.А., 2005; Toouli J., 2002). В среднем по Российской Федерации число заболевших составляет 38 на 100.000 населения в год (Ерюхин И.А., 2003). Количество больных с ОП, поступающих в хирургические стационары в срочном порядке, выходит на первое место среди других острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости (Петренко Т.Ф., 2002., Назыров Ф. Г, 2004).

Благодаря современным исследованиям в области этиопатогенеза и появлению новых фармакологических средств удалось повысить эффективность комплексной консервативной терапии ОП, что способствовало увеличению выживаемости больных в острый период, достигнуты значительные успехи в лечении отёчной формы панкреатита. Вместе с тем, увеличилось количество пациентов с деструктивными формами ОП и гнойными осложнениями (Прудков М.И., 2005; Байчоров Э.Х., 2007; Ермолов А.С., 2007; Srikanth G., 2002), вопросы лечения которых остаются не до конца решёнными и обуславливают высокую летальность. По данным разных авторов, она колеблется от 15 до 80% (Бегер Г.Г.,2002, Орлов Б.Б., 2005, Решетников Е.А.,2005).

В абдоминальной хирургии гнойные осложнения острого некротического панкреатита (ОНП) являются потенциально опасными для жизни, характеризуются многообразием клинико-морфологических форм, местных и системных осложнений. Гнойные осложнения ОНП могут возникать в любой период от начала заболевания (Глабай В.П., 2002; Савельев В.С., 2006). В связи с глубоким расположением ПЖ и волнообразным течением клиники ОНП, инфицирование зон некроза и развитие флегмоны забрюшинного пространства (ФЗП) кардинально не меняют клиническую картину заболевания. До настоящего времени нет единого алгоритма выявления гнойных осложнений ОНП, что приводит к их поздней диагностике и несвоевременному оперативному лечению.

Вопрос о том, какому методу оперативного лечения гнойных осложнений ОНП следует сегодня отдавать предпочтение, также остаётся нерешённым. Традиционное хирургическое лечение больных с ФЗП с помощью операций открытого типа не внушает оптимизма. Имеют место катастрофические цифры летальности (до 80%) и осложнений (до 93%). (Ступин В. А. 2005, Baril 2000). Вместе с тем в последние годы наметилась тенденция снижения травматичности оперативных вмешательств путем применения пункционно-дренажных и видеоэндоскопических методов лечения. Применительно к больным ОНП показания и оптимальные сроки вмешательства, технология их выполнения не определены (Добровольский С.Р., 2004; Урсов С. В., 2005, Walser E.M., 2006). До сих пор нет ясности, в какой последовательности проводить лечение больных ОНП, осложненным флегмоной забрюшинного пространства. Эффективность лечения гнойных осложнений ОНП с помощью этапных видеоэндоскопических санаций до последнего времени практически не изучалась.

Всё вышеперечисленное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных острым некротическим панкреатитом, осложненным флегмоной забрюшинного пространства, с помощью чрескожной диагностической пункции и этапных видеоэндоскопических санаций.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности клинико-лабораторной и инструментальной (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, чрескожная диагностическая пункция (ЧДП) с фистулографией) диагностики гнойных осложнений острого некротического панкреатита

2. Модифицировать технику этапных видеоэндоскопических санаций при гнойных осложнениях острого некротического панкреатита

3. Дать сравнительную оценку применения этапных видеоэндоскопических санаций и традиционных методов хирургического лечения гнойных осложнений острого некротического панкреатита на основании средней продолжительности лечения, частоты послеоперационных осложнений, а также исходов заболевания

4. Разработать алгоритм лечения больных с гнойными осложнениями острого некротического панкреатита с использованием этапных видеоэндоскопических санаций

Научная новизна:

  • впервые представлена методика пункционного доступа к патологическому очагу в забрюшинное пространство под контролем КТ (патент РФ на изобретение №2340288.)
  • определены показания и противопоказания к ЧДП и этапным видеоэндоскопическим санациям гнойных осложнений острого некротического панкреатита
  • усовершенствована техника этапных видеоэндоскопических санаций и принципы периоперационного ведения больных
  • показана высокая эффективность этапных видеоэндоскопических санаций гнойных осложнений острого некротического панкреатита
  • разработан и внедрен оригинальный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с острым некротическим панкреатитом при развитии гнойных осложнений

Практическая значимость работы:

В результате проведения исследования разработан и внедрен в клиническую практику хирургических отделений МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска «Способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита под контролем КТ» - патент РФ на изобретение №2340288, модифицирована техника этапных видеоэндоскопических санаций при гнойных осложнениях ОНП. Разработан и применяется лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с ОНП. Внедрение этапных видеоэндоскопических санаций гнойных осложнений ОНП позволило уменьшить количество осложнений и летальность у этой категории больных.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Общеклиническое и ультразвуковое исследования, а также компьютерная томография не могут дать достоверной информации о наличии флегмоны забрюшинного пространства
  2. Чувствительность чрескожной диагностической пункции с проведением фистулографии в диагностике флегмоны забрюшинного пространства превышает таковую при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии
  3. Этапные видеоэндоскопические санации являются операциями выбора в лечении распространенных форм гнойных осложнений острого некротического панкреатита

Апробация работы:

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов г. Архангельска (октябрь 2007), на заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням СГМУ (сентябрь 2008), научной конференции молодых ученых СГМУ (ноябрь 2008), 9 научно-практической конференции врачей хирургов ФМБА России г. Северодвинск (9-11 июля 2008), 29-х Ломоносовских чтениях г. Архангельск, (ноябрь 2008), на Российско-Норвежской конференции по вопросам хирургической гастроэнтерологии в г. Осло и на заседании Российско-Норвежской рабочей группы по вопросам хирургической гастроэнтерологии в г. Тромсе (март 2009)

Внедрение результатов работы:

Разработаны методические рекомендации для хирургов, онкологов, эндоскопистов, врачей-интернов и студентов старших курсов медицинских вузов. Результаты работы используются в лечебном процессе в МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска (акт внедрения от 17.04.09), в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии ФПК и ППС СГМУ (акт внедрения от 21.04.09).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований. Изобретения: 1. «Эндоскопическое устройство с меняющейся осью». Патент РФ на изобретение № 2299036 от 2007 г. 2. «Способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита». Патент РФ на изобретение № 2340288 от 2008 г. Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (Архангельск) в соответствии с планом НИР (Государственная регистрация №01200500226) в рамках национальной программы «Здоровье населения европейского Севера России» и региональной программы «Актуальные вопросы хирургии».

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 146 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», главы, посвященной анализу результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 24 рисунками. В работе представлены 4 клинических наблюдения. Список использованной литературы включает 128 отечественных и 52 иностранных источника.

Объект и методы исследования.

В основу работы положены результаты клинико-лабораторной и инструментальной диагностики, консервативного и оперативного лечения, оценка ближайших результатов у 105 больных ОНП, осложненным ФЗП и оментобурситом, пролеченных в МУЗ «Первая городская клиническая больница» г. Архангельска за период с 2003 по 2008 гг. Среди больных было 54 мужчины (51,4%), средний возраст которых составил 45,4 ± 1,2 года и 51 женщина (48,69%) в возрасте 54,5 ± 1,7 года. Панкреатит, осложнённый оментобурситом, в представленных нами наблюдениях характеризовался одновременным поражением забрюшинной клетчатки, которое отсутствовало (либо не диагностировалось) в начале фазы секвестрации. Таким образом, оментобурсит целесообразно рассматривать как проявление развивающейся или сформировавшейся флегмоны забрюшинного пространства, а не как отдельную форму осложнения ОНП. В связи с этим, группа больных с гнойным оментобурситом отнесена нами к категории парапанкреатических флегмон.

В интересах сравнительной оценки контингент больных был разделен на 2 клинические группы – 1 группа 75 (71,4%) больных, где гнойные осложнения ОНП оперированы традиционными методами и 2 группа - 30 (28,6%) больных, у которых лечение тех же осложнений ОНП проводилось пункционно-дренажными методами с проведением этапных видеоэндоскопических санаций.

Следует отметить, что в диагностическом отношении оментобурсит выявляется более просто, чем поражение собственно забрюшинной клетчатки, в связи с чем дополнительно были выделены две подгруппы больных: 1. инфицированный панкреонекроз с развитием гнойного оментобурсита и 2. инфицированный панкреонекроз с флегмоной забрюшинного пространства.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза, объективное исследование больного и дополнительные методы исследования – общие анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, термометрию.

Методы лабораторного исследования:

1. Биохимические исследования содержания в плазме крови: амилазы крови по Каравею (норма 70 – 140 ед); билирубина по Иендрашику (норма: общий 8,5-20,5 мкмоль/л, прямой до 7,0 мкмоль/л); мочевины (норма 3,3 – 8,3 ммоль/л). 2. Микроскопическое, цитологическое, биохимическое и бактериологическое исследование материала, получаемого при ЧДП.

Инструментальные методы исследования:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы (ПЖ), забрюшинного пространства аппаратами ультразвуковой диагностики АLOKA ECHO CAMERA SSD 630 и Medison SA 8000 EX. 2. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) аппаратом Olympus GIF Type E 3. Дуоденоскопия с использованием фибродуоденоскопа Olympus JF 1-1T30. 4. Лапароскопия с помощью лапароскопа R.Wolf Panaview. 5. Компьютерная томография (КТ) аппаратом Cytec 2000i. 6. ЧДП выполнялись с целью диагностики гнойных осложнений ОНП и получения материала для исследований. В большинстве случаев средством навигации было УЗИ – 77 вмешательств (73,3%). Использовались иглы «Westcott» 20 G и иглы В.Г. Ившина 16 G. В 28 случаях вмешательство выполнялось под КТ-навигацией. В зависимости от расположения патологического очага положение больного при пункции и доступ избирались индивидуально.

Для чрескожного дренирования (ЧД) ЖО применялись методика Сельдингера и ЧД с помощью устройства для дренирования полостных образований (УДПО-1) дренажами с фиксирующей нитью («МИТ»). Фистулографию выполняли с целью обнаружения связи ЖО с протоками ПЖ и полыми органами.

Подготовка и проведение ретроперитонеоскопии:

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»