WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

N

15

14

13

42

Прим-е спазмолитиков**

2

13,3

8

57,1

13

100

23

54,5

Прим-е наркотич. Анальг-в*

0

0

4

28,6

6

46,2

10

23,8

Прим-е > 5 препаратов**

2

13,3

1

7,1

8

61,5

11

26,2

Навязывание ИПН **

3

20

11

78,6

11

84,6

25

59,5

Прим-е приема Кристеллера**

0

0

14

100

11

84,6

24

57,1

АТ*

1

6,7

4

28,6

7

53,8

12

28,6

ПРШМ*

2

13,3

7

50

7

53,8

16

38,1

Преждевр. дегиберн. плода*

1

6,7

2

14,3

7

53,8

10

23,8

* – различия между группами в частоте признака статистически значимы, критерий 2, р<0,05,; ** – р<0,01.

Для классификации женщин в 3 группы применялся кластерный анализ, процедура К-средних, учитывались анамнестические сведения, показатели АА. В табл. 1 перечислены признаки, по которым различия между группами достигают уровня статистической значимости (p<0,05).

На рис. 1 представлены величины АА в различные периоды родов в трех группах рожениц и оценка новорожденных по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения.

Рис. 1. АА и оценка новорожденных по шкале Апгар.

Анализируя рис. 1, видим, что чем большей АА подвергались роженицы, тем более тяжелым было состояние новорожденных.

На рис. 2 представлена схема функциональной системы родов (ФСР) в условиях естественного течения родов и при активном ведении их.

Как видно по рис. 2, благоприятный ИР – рождение здорового ребенка – достигается при максимально естественном течении родов, а при агрессивном ведении их ФСР приостанавливает свою активность, ребенок извлекается усилиями врача, состояние его здоровья вызывает большие опасения.

На последующих рисунках (3—8) приведены данные о динамике значений показателей ВСР и ЭКГ в различные фазы родов и РПП. Графики построены по медианам значений показателей в каждую фазу исследования, различия между фазами статистически значимы, р<0,05, критерий Фридмана. Значком * отмечены фазы родов и РПП, в которые различия в значениях между группами рожениц достигают уровня статистической значимости (критерий Краскела-Уоллиса, р<0,05).

Рис. 2. Схема ФСР при естественном течении и активном ведении родов.

На рис. 3 представлена динамика частоты сердечных сокращений (ЧСС) в родах и РПП.

ЧСС в ПР колеблется от 64 до 130. В начале ЛФ ЧСС соответствует норме, в конце ее у 75% рожениц развивается тахикардия. В начале АФ ЧСС вновь возвращается к нормальным значениям, что связано с постепенной адаптацией роженицы, развитием антиноцицептивных реакций в ответ на родовую боль (Бабкин П.С., 1987). В потужном периоде ЧСС достигает максимума, это обусловлено напряжением в этот период всех систем организма, в том числе и ССС. Выявлено, что в момент схватки/потуги ЧСС выше, чем при расслаблении матки. В ПР различия между ЧСС в схватку и между схватками составляют 30–35 ударов в минуту, в потужном – 60. В последовом периоде ЧСС снижается почти на треть, а в РПП возвращается к исходному уровню.

У рожениц 1 группы ЧСС оптимальна для потуг, поскольку колеблется в пределах субмаксимальных значений. У рожениц 2 и 3 групп ЧСС во втором периоде родов статистически значимо выше, у 50% женщин она больше субмаксимального уровня, что не является адаптивным.

На рис. 4 представлена динамика SDNN, TP, VLF в родах и в РПП.

Рис. 4. Динамика SDNN, TP, VLF в различные фазы родов и в РПП.

При анализе графиков рис. 4 выявлено следующее. 1. Показатели TP, SDNN, VLF, имея сходную физиологическую интерпретацию, изменяются синхронно. Кривая VLF очень близко подходит к кривой TP, что свидетельствует о значительном преобладании в спектре очень низкочастотных колебаний. Это подтверждается высокими относительными значениями VLF%, которые в несколько раз превышают норму (15–30%). Трактуя VLF как надсегментарные эрготропные влияния, можно объяснить зарегистрированные высокие значения показателя с позиций теории о доминанте родов. 2. Медиана SDNN в течение родов и в РПП соответствует нормальным значениям (40–80 мс). В ЛФ ПР SDNN практически не изменяется, в начале АФ увеличивается и остается в верхней трети коридора нормальных значений вплоть до потужного периода. Это свидетельствует об адаптации рожениц к процессу родов, уменьшении активности гипоталамо-гипофизарных вегетативных центров и активации нижележащих уровней управления, что подтверждается снижением значений VLF в АФ 3. В потужном периоде значения SDNN и TP снижаются в связи с увеличением нагрузки на все системы органов, в том числе, на систему кровообращения. 4. В последовом периоде значения SDNN и TP резко падают, что свидетельствует об истощении ресурсов автономного контура регуляции. У рожениц 2 и 3 групп SDNN в 1,5 раза меньше, чем у рожениц 1группы, значения выходят за нижнюю границу нормы (40 мс), что трактуется как патологический признак, указывающий на нарушение адаптации. Среди рожениц 1 группы эпизоды укорочения SDNN менее 40 мс были зарегистрированы у 4 женщин (30,8%), 2 группы – у 9 (64%), 3-й – у 10 (83%). 5. В РПП отмечается постепенное восстановление значений SDNN, TP, VLF, однако они не достигают уровня, с которым женщина вступает в роды.

На рис. 5 и 6 приведены графики динамики показателей, характеризующих симпатическую (Сп.) и парасимпатическую (ПСп.) активность.

При анализе рис. 5 выявлено, что в родах значения показателей, описывающих активность Сп. отдела ВНС постепенно нарастают, достигают максимума в потужном и последовом периодах, а в РПП постепенно возвращаются к исходным значениям. У рожениц 2 и 3 групп во втором, третьем периодах родов значения амплитуды моды (АМо), nLF, индекса напряжения (ИН) выше, чем у рожениц 1 группы, что свидетельствует об избыточном повышении тонуса Сп. отдела ВНС у этих женщин.

У всех рожениц значения низкочастотных волн спектра (LF) выше нормы (15-40%) (Баевский Р.М., 1984) почти в 2 раза. Увеличение значений LF трактуется, как правило, в рамках усиления активности Сп. сосудодвигательного центра продолговатого мозга, что обусловлено необходимостью обеспечивать оптимальный системный, маточно- и плодо-плацентарный кровоток в условиях постоянно изменяющейся гемодинамики роженицы.

При анализе рис. 6 выявлено, что в родах активность ПСп. отдела ВНС постепенно снижается, резкий спад значений показателей отмечается в последовом периоде, а в РПП они постепенно возвращаются к исходным величинам. В группах рожениц с умеренный и выраженной АА были зарегистрированы меньшие значения показателей pNN50, RMSSD, nHF, чем в группе с минимальной АА, что может свидетельствовать о сниженном влиянии ПСп. звена регуляции на сердечный ритм у рожениц 2 и 3 групп.

В 1 группе женщин медиана длительности родов составила 6 часов, 25-й и 75-й квартили – 5 и 7,2 часа соответственно; во 2 группе – 8,2 (7,3; 9,0), в 3-й – 8,8 часов (8,0; 10,3), различия статистически значимы, критерий Краскела-Уоллиса, р<0,05. Интенсивная физическая нагрузка, боль, отрицательные эмоции, обусловленные АА, являются стрессовыми факторами для организма, усиливают активность симпатоадреналовой системы, что затрудняет раскрытие шейки матки и способствует увеличению продолжительности родов.

На ЭКГ зубец Р в течение всего периода наблюдения почти у всех рожениц был положительным, продолжительность его колебалась в пределах нормальных значений (0,06–0,11 с). По мере развития родов, особенно в моменты сокращения матки, наблюдалось укорочение зубца Р, связанное с нарастанием ЧСС. Амплитуда зубца Р постепенно снижалась к потужному периоду, а затем возвращалась к исходным значениям. У части рожениц по мере развития родов амплитуда зубца Р нарастала, достигая значения 0,25 мВ и выше.

Частота встречаемости высокого остроконечного зубца Р, увеличенного коэффициента межсистемных отношений Q Хильдебранта, число дыхательных движений выше в схватку, чем в периоды расслабления матки. В процессе родов распространенность и выраженность этих явлений постепенно нарастает. Это, по-видимому, связано с тем, что схватки/потуги провоцируют гемодинамические изменения, напоминающие острую перегрузку правого предсердия (ППП). О ППП в родах свидетельствует увеличение в 2 и более раз у подавляющего большинства рожениц индекса Макруза (ИМ), представляющего собой отношение продолжительности зубца Р к длительности сегмента PQ. ППП в родах следует связывать не только с реакцией на схватки и рефлекторные потуги, но и на использование таких методов АА как навязывание роженице ИПН, прием Кристеллера, которые способны вызвать в организме сдвиги, аналогичные таковым при пробе Вальсальвы (Р.Ю. Лоога, 1973).

На рис. 7 представлена динамика продолжительности интервала PQ, частота встречаемости его нормальных значений в родах и РПП.

Рис. 7. Динамика продолжительности интервала PQ, частота встречаемости его нормальных значений в различные фазы родов и в РПП.

Интервал PQ у рожениц, родильниц является укороченным (рис. 7), в подавляющем большинстве случаев его продолжительность меньше 0,12 с (норма 0,12-0,20 с). В родах длительность интервала PQ постепенно уменьшается, а после рождения ребенка – увеличивается. Количество рожениц с нормальными значениями интервала PQ в родах постепенно снижается, восстанавливается после рождения ребенка. Укорочение интервала PQ в сочетании с неизмененным комплексом QRS может наблюдаться при функциональном синдроме (с.) ускоренного атриовентрикулярного проведения (Клерка-Леви-Кристеско, CLC) и при с. преждевременного возбуждения желудочков (Лауна-Ганонга-Левине, LGL). Поскольку ЭКГ-картины при с. CLC и LGL идентичны, а при с. LGL повышен риск тахиаритмий, что в родах особенно опасно, целесообразно проведение дополнительного обследования беременных и планирующих беременность женщин на предмет выявления у них дополнительных пучков проведения.

При анализе в различные фазы родов комплекса QRS не выявлено статистически значимых различий в его продолжительности, которая не превышала 0,09 с. Амплитуда QRS в родах постепенно снижается, особенно в моменты сокращения матки. Это является нормальной реакцией здорового организма на нагрузку (Попов, Радзевич, 2007). В РПП величина амплитуды QRS возвращаются к исходным значениям. Не выявлено статистически значимых различий в длительности и амплитуде зубцов Q и S. Не выявлено увеличения времени внутреннего отклонения (QR) в процессе развития родов.

При анализе записей холтеровского мониторирования ЭКГ были выявлены эпизоды безболевой депрессии сегмента ST (БДST) более 1 мм (рис. 8, 9).

Рис. 8. Частота встречаемости БДST в различные фазы родов. Рис. 9 Частота БДST во время потуг в группах с различной АА.

Как видно из рис. 8, 9 во время схваток, потуг частота БДST выше, чем между схватками. Максимума она достигает в потужном периоде, причем у рожениц 2 и 3 групп регистрируется в 2 раза чаще (р<0,05, критерий 2). Корреляционный анализ выявил значимые (р<0,05) связи между БДST и назначением окситоцина (коэффициент корреляции = 0,36), проведением ЭА (=0,62), навязыванием роженице ИПН (=0,36), а также общей лекарственной нагрузкой (=0,35). Зубец Т в родах уменьшается по продолжительности, что, связано с нарастанием ЧСС и некоторым укорочением систолы. К потужному периоду постепенно снижается амплитуда зубца Т, изменяясь аналогично амплитуде комплекса QRS.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»