WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

ПОЛЯНСКАЯ Ольга Васильевна

МОНИТОРИНГ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫХ И ЭКГ-ИЗМЕНЕНИЙ У РОЖЕНИЦ, ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ, ИСХОДОВ РОДОВ

Специальность: 05.13.01 – Системный анализ, управление и обработка
информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Есауленко Игорь Эдуардович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Коротких Ирина Николаевна,

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович.

Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «____» _______________ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава».

Автореферат разослан «___» _____________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По годовым отчетам родовспомогательных учреждений России только 20–30% родов оцениваются как физиологические (Сидорова И.С., 2000). Распространенность перинатальных поражений нервной системы (ППНС) у детей очень велика: нарушения физического и психического развития отмечаются у 25–86% детей первого года жизни (Студеникин В.М., 2003; Савельева Г.М., 2008). Малое число нормальных родов и высокий процент ППНС у детей первого года жизни позволяют ставить вопрос о том, не являются ли современные методы ведения родов, подходы к оценке их течения одной из главных причин патологизации родовых процессов.

Не теряет актуальности вопрос о безопасности интранатального применения лекарств, существует потребность в анализе влияния наиболее часто используемых методов акушерской активности (АА) на исходы родов (ИР) для матери и плода.

Важную роль в благополучном ИР играет нормальная работа сердечно-сосудистой системы (ССС) роженицы. В родах повышен риск развития осложнений со стороны ССС, поэтому необходима тщательная оценка ее функциональных возможностей на всех этапах родов и в раннем послеродовом периоде (РПП). Большое значение для лучшего понимания физиологии родов имеет изучение регуляторных влияний, в том числе нейровегетативных. В настоящее время в акушерстве в основном исследуются особенности регуляторных процессов во время беременности, и очень мало работ, посвященных роли нейровегетативного звена в регуляции родов.

Течение и ИР носят вероятностный характер, большинство оцениваемых врачом параметров являются качественными, принятие решения о тактике ведения родов осуществляется в условиях недостатка информации и ряда неопределенностей. Помимо общего состояния здоровья женщины и особенностей течения беременности, важную роль в благоприятном ИР для матери и плода играют гуморальные и нейровегетативные влияния, функционирование ССС роженицы, тактика ведения родов со стороны врача.

Обозначенная проблема носит междисциплинарный характер, поэтому необходим системный, интегративный подход к анализу указанных факторов у здоровых женщин непосредственно во время родов и в РПП, в том числе с использованием моделирования на ЭВМ.

Таким образом, актуальность темы исследования обусловлена необходимостью совершенствования подходов к прогнозированию ИР на основе построения математических классификационных моделей (МКМ), алгоритмов с использованием компьютерных технологий.

Работа выполнена в соответствии с основным научным направлением Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Биомедкибернетика и компьютеризация в медицине».

Цель исследования. Целью диссертационной работы является разработка подходов для прогнозирования течения и ИР на основе мониторинга АА, вегетативного статуса (ВС) и параметров ЭКГ у рожениц.

Для достижения поставленной цели необходимо решить задачи:

  1. проанализировать частоту использования и особенности применения методов АА у здоровых рожениц низкого перинатального риска;
  2. оценить ВС рожениц в зависимости от степени АА и фазы родов;
  3. проанализировать динамику ЭКГ-показателей в различные фазы родов и РПП;
  4. разработать модель, позволяющую выявить факторы риска неблагоприятного ИР на основе оценки состояния новорожденного в зависимости от степени АА и особенностей функционирования CCC роженицы;
  5. выявить значимые показатели, описывающие состояние роженицы, изучить их динамику в процессе родов и в РПП;
  6. построить МКМ ИР и создать алгоритм прогнозирования ИР на основе клинических и инструментальных данных.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе были использованы методы теории управления медицинскими и биологическими системами, основные положения теории вероятностей и математической статистики, регистрация и анализ электрокардиограммы и кардиоритмограммы, наблюдение за течением, ведением родов, оценка физиологических показателей роженицы, оценка состояния новорожденного.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной.

  • Впервые описана динамика показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) у здоровых женщин в родах, изучены особенности ВСР при естественном течении их и при использовании методов АА, позволяющие получить более полное представление о состоянии роженицы, лучше оценить активность регуляторных систем организма.
  • Изучена и описана динамика различных ЭКГ-показателей у здоровых женщин в процессе родов, знание которой открывает возможности оптимизации нагрузки на ССС роженицы.
  • Построена модель, описывающая состояние новорожденного в зависимости от течения, ведения родов, функционирования ССС роженицы.
  • Выделены значимые показатели, описывающие состояние роженицы, изучена их динамика в процессе родов, что позволяет акцентировать внимание врача на важности оценки ВС, деятельности ССС, ятрогениях.
  • Построены МКМ вариантов ИР у здоровых женщин с неосложненным течением беременности, с помощью которых уже в латентной фазе (ЛФ) периода раскрытия (ПР) можно получить представление о вероятном ИР.
  • Разработан алгоритм прогнозирования ИР, позволяющий своевременно получить информацию о неблагоприятном развитии акушерской ситуации и изменить при необходимости тактику ведения родов.

Практическая значимость и результаты внедрения. Обнаружение нарушений на ЭКГ в процессе родов позволяет ставить вопрос о более тщательном обследовании беременных на предмет выявления отклонений в функционировании ССС, а также о более щадящем ведении родов.

Выявлены значимые группы признаков, влияющих на состояние новорожденного: методы АА, нарушения функционирования ССС роженицы, напряжение регуляторных систем. Показано, что большинство факторов риска при своевременном выявлении могут быть скорректированы. Разработан алгоритм прогнозирования ИР, который позволяет уже в ЛФ ПР получить представление о возможном ИР и в соответствии с прогнозом скорректировать тактику ведения родов.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах фармакологии, нормальной физиологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, а также в практическую деятельность физиологического отделения родильного дома № 3 г. Воронежа.

Апробация работы. Результаты исследований, представленных в диссертации, докладывались на VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005), II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), на IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2008), IX международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2008), III Всероссийской конференции молодых ученых-медиков (Воронеж, 2009), а также на межкафедральной конференции кафедр нормальной физиологии, фармакологии и акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, включая 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 294 наименований и приложения. Основная часть диссертации изложена на 191 странице, содержит 28 рисунков, 23 таблицы, 3 клинических примера.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обсуждается актуальность темы диссертации, формулируются цель и задачи исследования, положения, выносимые на защиту, определяется научная новизна, практическая значимость работы, приводятся сведения об апробации, внедрении результатов исследования, публикациях.

В первой главе дана оценка современным взглядам на проблему прогнозирования ИР у здоровых рожениц низкого перинатального риска. Рассмотрены особенности тактики ведения родов в традиционной медицине, показано, что современное акушерство характеризуется агрессивным ведением родов, проявляющимся в избыточном применении лекарственных средств в родах, гипердиагностикой нарушений родовой деятельности, сокращением длительности родов. Проанализированы особенности динамики ВС у здоровых беременных и рожениц, представлена информация о выявляемых у них нарушениях в работе сердца. Проведена оценка существующих подходов к прогнозированию ИР, продемонстрировано, что наиболее перспективным направлением для достижения этой цели является построение МКМ и алгоритмов. Обоснована актуальность работы. Сформулированы цель и задачи.

Во второй главе проведен анализ течения и ведения родов находившихся под наблюдением рожениц. Обоснованы принципы формирования клинических групп, дана их характеристика. Изучены особенности использования различных методов АА, динамики показателей ВС, ЭКГ в различные фазы родов и РПП в сформированных группах.

Для решения поставленных задач было обследовано 134 роженицы, по критериям включения было отобрано 87 женщин, после этого по критериям исключения были выбраны 58 рожениц, данные которых вошли в конечную обработку. Из этих женщин 42 во время родов подвергались холтеровскому мониторированию ЭКГ помощью аппарата Кардиотехника 4000, производство фирмы Инкарт, СПб, 16 – многократной регистрации ЭКГ на бумажной ленте с помощью электрокардиографа «Малыш» в отведении S5.

Исследование проводилось на базе МУЗ «Родильный дом №3» г. Воронежа. Средний возраст обследованных женщин составил 24,5±5,4 лет. Первородящих было 45 роженицы (77,6%), повторнородящих – 13 (22,4%). Женщин, родивших при сроке беременности 37 недель, было 6 (10,3%), при сроке 38 недель беременности – 9 (15,5%), при сроке 39 недель – 16 (27,6%), в 40 недель – 22 (37,9%), в 41 – 5 (8,6%). У 33 (56,9%) рожениц роды начались со схваток, у 25 (43,1%) – с излития околоплодных вод.

Проводилось подробное изучение соматического, акушерского анамнеза, наблюдение за течением родов, ведением их (отмечались вводимые роженице лекарственные препараты, дозы, время введения, эффекты, вагинальные осмотры, амниотомия, применение приема Кристеллера, эпизиотомия/эпизиорафия, ручное обследование полости матки). Проводился анализ ЭКГ в следующие фазы родов и РПП: 1 –ЛФ ПР, между схватками, 2 – ЛФ ПР, схватка, 3 – активная фаза (АФ) ПР, между схватками, 4 – АФ ПР, схватка, 5 – период изгнания плода, между потугами, 6 – период изгнания плода, потуга, 7 – первая минута последового периода, 8 – последовый период, 9 – РПП, через 1 час после родов, 10 – РПП, через 2 часа после родов. Анализ ВСР проводился в следующие моменты: 1 – начало ЛФ ПР; 2 – конец ЛФ ПР; 3 – начало АФ ПР; 4 – середина АФ ПР; 5 – конец АФ ПР, непосредственно перед переводом роженицы в родовой зал; 6 – потужной период; 7 – сразу после рождения ребенка (последовый период); 8 – РПП, через 1 час после родов; 9 – РПП, через 2 часа.

Оценка АА проводилась формализовано, учитывалось применение спазмолитических препаратов, наркотических и ненаркотических анальгетиков, окситоцина, простагландинов, выполнение эпидуральной анальгезии (ЭА), амниотомии (АТ), пальцевого растягивания шейки матки (ПРШМ), навязывание роженице интенсивных произвольных натуживаний (ИПН), применение приема Кристеллера; минимально возможный балл АА в родах был равен 0, а максимально возможный – 23. В исследовании распределение баллов было следующим: рожениц, к которым не применялись методы АА, было 3 (7,1%), женщин, с суммарной АА от 1 до 5 баллов, – 10 (23,8%), от 5 до 10 – 12 (28,6%), от 10 до 15 – 14 (33,3%). Рожениц с суммарным баллом АА, превышающим 15, – 3 (7,1%). Максимальный балл в родах составил 17.

Таблица 1. Характеристика клинических групп рожениц

Признаки

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Всего

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»