WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Поливанов Гайк Эдуардович

СТРУКТУРНО-ДЕНСИТОМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

ТКАНИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ

14.00.43 пульмонология

14.00.19 лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт пульмонологии»

ФМБА

Научные руководители:

Кандидат медицинских наук Аверьянов А.В.

Доктор медицинских наук, профессор Тюрин И.Е.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Белевский А.С.

Кандидат медицинских наук, доцент Соколина И.А.

Ведущая организация:

Центральный Научно-Исследовательский Институт Туберкулеза РАМН

Защита состоится «___»________ 2008 г. в __ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.053.01 при ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА, 105077, Москва, ул. 11-ая Парковая, 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА, 105077, Москва, ул. 11-ая Парковая, 32.

Автореферат разослан _______________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, Васильева О.С.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных патологий, заболеваемость и смертность от которой продолжают расти (GOLD 2007). По данным Всемирной организацией здравоохранения, средняя распространенность ХОБЛ составила 9,34/1000 среди мужчин и 7,33/1000 среди женщин. В соответствии с прогнозом, к 2020 году заболеваемость ХОБЛ будет занимать 5-е место после ишемической болезни сердца, депрессий, дорожно-транспортного травматизма и цереброваскулярных заболеваний и четвертое место в мире в структуре смертности (Murray et. al., 1996). Эти неутешительные факты определяют пристальное внимание исследователей всего мира к проблеме ХОБЛ, установлению значимости различных факторов в развитии и исходах этого заболевания.

Необходимо подчеркнуть, что ХОБЛ, как самостоятельная нозологическая форма, в России существует около 10 лет. Тем не менее, до настоящего времени, по статистике Минздрава России (2006), диагноз ХОБЛ устанавливается реже в 3 раза, чем хронический бронхит. В общей популяции больные с симптомами эмфиземы составляют более 4%, а по данным аутопсий она регистрируется у 60% умерших мужчин и у 30% женщин (Чучалин А.Г., 1998).

Остаются недостаточно изученными вопросы взаимосвязей структурных, функциональных изменений и клинических особенностей у больных ХОБЛ.

Прижизненная оценка структурных изменений при ХОБЛ строится, как правило, на основании рентгенограмм легких, однако низкая чувствительность традиционной рентгенографии в диагностике эмфиземы и оценке ее распространенности, ранних и ограниченных форм ремоделирования паренхимы легких не позволяет использовать ее в настоящее время для ведения научных исследований (Юдин А.Л., 2001).

Денситометрический метод при КТ позволяет более точно выяснить особенности состояния легочной ткани при эмфиземе легких, а компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) позволяет идентифицировать обструктивный бронхиолит и бронхо-бронхиолоэктазы (Тюрин И.Е., 2003).

Таким образом, структурные изменения в ткани легких у больных ХОБЛ, их взаимосвязь с клинико-функциональными показателями у больных ХОБЛ, а также роль и место КТ денситометрии в оценке этих изменений требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования:

Провести структурно-денситометрический анализ изменений ткани легких и установить их взаимосвязи с функциональными и клиническими показателями у больных ХОБЛ на разных стадиях заболевания.

Задачи исследования:

  1. Изучить патологические изменения ткани легких у больных ХОБЛ на разных стадиях заболевания с помощью КТВР.
  2. Провести количественную оценку плотности ткани легких у больных на разных стадиях ХОБЛ.
  3. Сравнить различные пороги плотности при проведении денситометрии легких.
  4. Установить взаимосвязи рентгеноденситометрических и клинико-функциональных параметров на разных стадиях ХОБЛ.
  5. Сравнить диагностическую ценность методов диагностики эмфиземы легких у больных ХОБЛ.

Научная новизна

На основании проведенной комплексной визуальной, компьютерно-морфометрической оценки степени выраженности и вида эмфиземы легких и исследования функции внешнего дыхания на разных стадиях ХОБЛ, впервые:

  1. Выявлена частота структурных изменений ткани легких: эмфиземы легких и ее различных форм, ремоделирования бронхов, расширения ствола и ветвей легочной артерии, плевродиафрагмальных спаек, бронхо- и бронхиолоэктазов на разных стадиях ХОБЛ.
  2. Установлена зависимость числа бронхоэктазов и булл от степени тяжести ХОБЛ.
  3. Выявлено, что денситометрические показатели эмфиземы легких имеют наибольшую связь с диффузионной способностью легких у больных ХОБЛ.
  4. Показано, что у больных на разных стадиях ХОБЛ увеличение объема легочной ткани с ультранизкой плотностью взаимосвязано со степенью бронхиальной обструкции.

Практическая значимость:

1) Работа показала необходимость проведения КТ для диагностики эмфиземы легких, особенно на ранних стадиях заболевания.

2) Объективная оценка эмфиземы методом денситометрии легочной ткани при КТ позволяет установить ее гетерогенность, оценить динамику изменений в легких и выделить преобладающие патологические процессы.

3) Количественная оценка плотности легочной ткани позволяет выработать критерии тяжести эмфиземы, учитываемые при решении вопроса о направлении на хирургическую редукцию объема легких: при оценке эмфиземы легких предпочтительнее проводить морфометрический анализ при пороге поглощения -950 ЕдХ.

4) Установлено, что гипердиагностика эмфиземы легких методом рентгенографии составляет 21,6% от числа обследованных больных.

Внедрение в практику:

Подготовлена и утверждена Росздравнадзором усовершенствованная медицинская технология по диагностике эмфиземе и показаниям к хирургической редукции объема легких у больных хронической обструктивной болезнью легких » (рег. удостов. № ФС-2007/183-У от 20.08.2007). Результаты исследования внедрены в работу отделения лучевой диагностики ГКБ№ 57 Департамента здравоохранения г. Москвы и ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005 г., Санкт-Петербург., 2006 г., Казань 2007 г.), конгрессах Европейского Респираторного Общества (Мюнхен, 2006 г., Стокгольм, 2007 г.), Невском Радиологическом Форуме (Санкт-Петербург 2007 г.), на сессиях молодых ученых НИИ пульмонологии ФМБА 2006-2008 гг., на совместном заседании НИИ пульмонологии ФМБА и кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета Российского Государственного Университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них в журналах рекомендуемых ВАК - 3.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 85 страницах машинописного текста, содержит 18 рисунков, 13 таблиц и состоит из следующих глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 16 русскоязычных и 93 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования - когортное сравнительное одномоментное исследование проводилось в ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА, на базе консультативно-диагностического, пульмонологического, 5 и 2 терапевтических отделений ГКБ № 57.

В исследование отбирались пациенты, страдающие ХОБЛ и находящиеся вне обострения (GOLD, 2007). Диагноз был подтвержден функциональными методами диагностики, данными анамнеза, клинической картиной и рентгенологическими изменениями.

Больным с ХОБЛ, отобранным по критериям включения-исключения, проводили спиральную компьютерную томографию с количественной оценкой эмфиземы легких с помощью программы денситометрии ткани легких с плотностными порогами -910 и -950 ЕдХ, измерение ширины ствола легочной артерии на одних и тех же уровнях, спирометрию и бодиплетизмографию. Все исследования проводились в один день. На последнем этапе было проведено сравнение методов диагностики эмфиземы легких: рентгенографии, бодиплетизмографии и денситометрии с визуальной оценкой компьютерных томограмм, выполненной 2-мя исследователями (пульмонологом и рентгенологом).

Затем проводили статистическую оценку полученных результатов и изучали взаимосвязь рентгеноморфологических показателей с клинико-функциональными.

Критерии включения больных в исследование:

  • Стаж курения более 10 пачка/лет
  • Фаза стабильного течения ХОБЛ (не менее 4-х недель после завершения предшествующего обострения)
  • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должных значений
  • Возраст 40-75 лет

Критерии исключения пациентов из исследования:

  • Невозможность выполнения дыхательного маневра при проведении КТ.
  • Сочетание ХОБЛ с раком легких, туберкулезом, бронхиальной астмой, пневмонией.
  • ХОБЛ в стадии обострения.
  • Противопоказания к лучевой нагрузке

Характеристика пациентов

Было обследовано 56 пациентов I-IV степени тяжести ХОБЛ (47 мужчин и 9 женщин), средний возраст 61,1±10,7 лет. Конституциональные, клинические и функциональные характеристики группы представлены в таблице 1.

Для оценки одышки использовалась шкала "категория-отношение, 0–10" Борга (Borg, 1982).

Группа сравнения имела сходные половозрастные показатели и состояла из 15 здоровых добровольцев (11 мужчин и 4 женщин, средний возраст 52,5±10,9 лет) и 15 добровольцев старше 70 лет (10 женщин и 5 мужчин, средний возраст 75±4,1 лет).

Таблица 1.

Характеристика больных, включенных в исследование

Показатель

Значение±SD

Возраст (лет)

61,1±10,7

Пол (м/ж)

47 /9

ИК (пачка/лет)

39,8±16,1

ИМТ (кг/м)

24,3±12,2

Одышка (в баллах)

5±2,35

ОФВ1 (% от должного)

48,3±22,6

ОФВ1/ФЖЕЛ

44,8±13,1

ОО (% от должного)

198,5±57,4

ФЖЕЛ (% от должного)

83,6 ± 21,1

Tl, co (% от должного)

57,2±20,5



Методы исследования

Исследование функции внешнего дыхания проводилось путем анализа кривой “поток-объем”, бодиплетизмографии с использованием оборудования и на аппарате Masterscreen (Erich Jaeger, Германия). Оценивались следующие параметры: ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ.

При оценке бодиплетизмографии оценивались показатели: форсированная жизненная емкость легких, общая емкость легких, остаточный объем, емкость вдоха, резервный объем выдоха и показатели диффузионной способности. Компьютерную томографию проводили на однослойном спиральном компьютерном томографе Somatom Emotion (Сименс, Германия), с задержкой дыхания на неглубоком вдохе в положении пациента на спине, с убранными за голову руками. В спиральном режиме томографирования (направление сканирования кранио-каудальное) коллимация (толщина) среза составляла 5 мм, шаг стола 7,5 мм, питч (отношение шаг стола/коллимация среза) 1,5. При выполнении компьютерной томографии высокого разрешения использовался последовательный режим томографирования с толщиной среза 2 мм, шагом стола 2 мм.

Для денситометрической (плотностной) оценки легочной ткани использовалась программа денситометрического анализа Pulmo СТ (Сименс, Германия). Программа высчитывала процентное значение встречаемости интервалов в каждом легком и среднее значение для обоих легких в диапазонах плотности от -910 до -1000 ЕдХ и от -950 до -1000 ЕдХ (ЛТ -950 или ЛТ -910), а сопоставив это число с должными значениями (вычисленными на основании пола, возраста и антропометрических характеристик) вычисляет отношение эмфизематозно измененной ткани к неизмененной (денситометрический индекс эмфиземы – ДИЭ).

При проведении КТ определялись: доля эмфиземы от общего объема легких (ЛТ -950 или ЛТ -910), средняя плотность легочной ткани (СрПл), ДИЭ, тип и локализация эмфиземы легких, выявление бронхиоло- бронхоэктазов, булл, участков плевро- и пневмофиброза, деформации бронхов, наличие кальцинатов в ткани легких и лимфатических узлах средостения.

Статистическая обработка результатов

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»