WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Число детей, госпитализированных в первые и вторые сутки жизни

109 (76,22%)

Средний возраст при поступлении

1,56± 0,057 суток.

Средняя масса при рождении

2692,00 ± 864,70

У 80 (55,95%) детей в качестве основного диагноза при переводе в реанимационное отделение имелось перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. В 21 случаях (14,68%) имело место гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС. В 2 (1,4%) случаях основным диагнозом была внутриутробная пневмония. Диагноз внутриутробной инфекции (неуточнённой), был ведущим у 9 (6,3%) детей. Коньюгационная гипербилирубинемия регистрировалась в 7 (4,89%); гемолитическая болезнь новорождённого в 13 (9,1%) случаях. Врождённый порок сердца был ведущим диагнозом у 8 (5,59%) новорожденных.

Следует отметить, что у всех детей имела место сочетанная патология, кроме основного диагноза, также определявшая тяжесть состояния. У подавляющего большинства новорожденных поводом для перевода в ОРИТ явилось наличие дыхательной недостаточности, развившейся на фоне перинатального поражения ЦНС: до транспортировки и в процессе проведения перегоспитализации 95 (66,43%) новорожденным проводилась ИВЛ. В этой группе больных у 49 (32,26%) детей, параметры респираторной поддержки отнесены к так называемым "жёстким", то есть были равны или превышали следующие значения: FiO2 = 100%; f = 60 в мин; pip = 25 см. вод. ст.

Статистическую обработку материала производилась на персональном компьютере с использованием программных средств пакета BIOSTAT, и программы «Аn EXCEL program for calculating and graphing the Receiver Operating Characteristic (ROC)» (M.W.Watkins, 2000.) удовлетворяющим основным стандартам среды Windows.

Результаты исследований.

Для решения задачи определения оптимального инструмента для оценки тяжести состояния новорожденных при проведении транспортировки мы сравнили шкалу TRIPS со шкалами CRIB, SNAP-II. В качестве прогностического критерия использовали летальность новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии, в том числе в первые 7 суток с момента поступления. Для всех использованных шкал оценки тяжести (CRIB, SNAP-II, TRIPS) были построены характеристические кривые (ROC – кривые) и подсчитан c- индекс – эквивалент площади поля под ROC – кривой (Patel P.A., Grant B. 1999.) Рис.1 и Табл.2

Рис.1 Характеристические кривые сравниваемых шкал оценки тяжести – TRIPS, СRIB и SNAP-II.

Таблица 2.

Площадь поля под характеристической кривой изучаемых шкал.

Название шкалы

Площадь под характеристической кривой (С- индекс) (М±m)

р

TRIPS (перед транспортировкой)

0,79 ± 0,10

P 1-4 > 0,05

TRIPS (при поступлении)

0,77 ± 0,11

P 2-4 > 0,05

CRIB (при поступлении)

0,68 ± 0,11

P 2-3 > 0,05

SNAP-II (при поступлении)

0,82 ± 0,09

P 3-4 > 0,05

Для шкалы TRIPS были построены характеристические кривые и подсчитан С - индекс в группе недоношенных детей, составлявших 82 (57,34%) из 143 и в группе доношенных детей, состоящих из 61 (42,65%) ребёнка.. Полученные данные приведены на рисунках 2, 3. С- индекс в группе недоношенных детей составил 0,77 ± 0,09; в группе доношенных детей С- индекс составил 0,71 ± 0,17.

Как известно, чем меньше различия между площадью под кривыми, то есть чем ближе кривые находятся друг к другу, тем меньше различаются между собой шкалы по предсказательной способности (Metz C.E., 1978).

Рисунок 2. Характеристическая кривая шкалы TRIPS (при поступлении) в группе недоношенных детей.

Рисунок 3. Характеристическая кривая шкалы TRIPS (при поступлении) в группе доношенных детей.

Различия между дискриминантной способностью TRIPS, СRIB и SNAP-II статистически были незначимы (p > 0,05), в то же время площадь поля под ROC – кривой шкалы СRIB оказалась наименьшая, что может свидетельствовать о её меньшей предикторной способности. Это можно объяснить, по-видимому, тем, что оценочная система CRIB разрабатывалась на популяции детей весом менее 1500 граммов при рождении и, вероятно, снижение ее дискриминантной способности при использовании у детей иной весовой категории. Шкала TRIPS предсказывает риск летального исхода не хуже, чем шкала SNAP II, но для оценки тяжести новорожденного по шкале TRIPS, в отличие от SNAP-II, не требуется проведения лабораторных исследований, таких как КЩС; не требуется время для оценки диуреза – то есть ее использование предпочтительно при проведении транспортировке новорождённых, в том числе недоношенных. Изменение тяжести состояния при оценке по шкале TRIPS за время перегоспитализации имело место у 35 (25,47%) детей. В 20 (13,60%) случаях (рис.4) имело место нарастание тяжести состояния (увеличение количества баллов после проведения транспортировки), в у 15 (10,48%) новорожденных – уменьшение тяжести состояния (т.е уменьшение количества баллов после транспортировки.

Рис. 4 Изменение тяжести состояния по TRIPS за время перегоспитализации.

Нарастание тяжести имело место за счёт снижения температуры тела в 15 (13,60%) случаях, нарастания дыхательной недостаточности в 3 (2,09%) случаях, снижения систолического артериального давления в 2 (1,39%) случаях. При анализе 143 больных при поступлении в реанимационное отделение на предмет патологии шейного отдела позвоночника было установлено, что у 81 (56,64%) на рентгенограммах шейного отдела позвоночника выявлена дислокация позвонков в шейном отделе, нестабильность шейного отдела позвоночника или незрелость позвонков. Для изучения внешнего воздействия нами был определён уровень вибрации, воздействующий на новорождённого в критическом состоянии во время проведения транспортировки. Вибрационное воздействие на новорожденного при транспортировке оказалось большим: уровень вибрации в отдельных частотных диапазонах достигал 119 дБ, что намного выше 45 дБ - возможных для отделения новорожденных детей (Morrison W.E. et al., 2003).

В доступной нам литературе не встретились сведения об изменениях показателей центральной гемодинамики, сатурации гемоглобина, биохимических показателей при проведении межбольничной транспортировки новорожденных в критическом состоянии. Проведённый нами анализ 65 межбольничных транспортировок выявил, что умеренное изменение артериального давления во время транспортировки в интервале на ± 5-25 мм.рт.ст. от исходных величин имело место в 26,15 % случаях. Умеренные изменения частоты сердечных сокращений при транспортировке (колебания ЧСС в интервале 15-25 ударов в минуту по сравнению с исходными величинами) имели место у 23,07% детей. Выраженные колебания показателей центральной гемодинамики (изменение частоты сердечных сокращений более чем на 25 ударов в минуту или изменение артериального давления более чем на 25 мм. рт. ст. по сравнению с исходными величинами) при проведении транспортировки имели место в 21,53% случаев.

Рис.5 Изменение показателей гемодинамики у новорожденных во время межбольничной транспортировки.

Во время транспортировки сатурация гемоглобина менялась у 96,92% обследованных больных. В 53,84% колебания сатурации гемоглобина были незначительны и составили от –5% до +1% по сравнению с исходными показателями. Снижение SaO2 от 6 до 11% по сравнению с исходными величинами имело место у 35,38% детей. У 7,69 % новорождённых во время движения сатурация падала до 85-86%, что ниже допустимой границы 89%.

Почти половина пациентов исследуемой группы – 30 (46,15%) имели «жёсткие параметры» искусственной вентиляции лёгких, из них у 10 (33,33%) детей во время транспортировки имели место выраженные колебания показателей гемодинамики (изменение частоты сердечных сокращений более чем на 25 ударов в минуту или изменение артериального давления более чем на 15 мм. рт. ст. по сравнению с исходными величинами ( Рисунок 6).

Рис.6 Изменение показателей гемодинамики в группе больных с «жёсткими» параметрами ИВЛ.

Именно у больных с «жёсткими» параметрами ИВЛ отмечались выраженные колебания сатурации – жесткие режимы ИВЛ отмечались у всех детей с падением уровня SaO2 ниже 89%, из них у 2 больных имело место сочетание падения SaO2 ниже 89% с выраженными изменениями показателей гемодинамики. Выявлено, что из 23 новорожденных, у которых имели место колебания сатурации гемоглобина от 6 до 11% от исходного уровня у 11 (47,82%) детей присутствовали жесткие режимы ИВЛ.

Изменение сатурации гемоглобина от 6 до 11% от исходного уровня в сочетании с выраженными изменениями показателей гемодинамики (частоты сердечных сокращений или артериального давления) имело место в 5(7,7%) случаях из 65, из них четверым новорожденным проводилась искусственная вентиляция лёгких в «жёстком» режиме.

Следует отметить, что у всех больных, имевших при транспортировке значительные изменения SaO2, оценка по шкале TRIPS перед транспортировкой была выше 31 балла. А также из 14 новорожденных, имевших во время транспортировки выраженные колебания показателей центральной гемодинамики (изменение частоты сердечных сокращений более чем на 25 ударов в минуту и изменение артериального давления более чем на 15 мм. рт. ст.) в 8 (57,14%) случаях оценка по шкале TRIPS перед транспортировкой была выше 31 балла.

Мы определили уровень гликемии у 109 новорожденных непосредственно при поступлении в реанимационное отделение ВОДКБ № 1; средний уровень гликемии составил 5,05±2,79 мМоль/л и колебался в пределах от 1,2 до 18,9 мМоль/л. У 16 (14,67%) больных при поступлении зафиксирована гипогликемия 2,6мМоль/л и менее. В 11 случаях (10,09%) имела место гипогликемия 2,2 мМоль/л и менее.

Итак, было установлено, что во время транспортировки новорождённого в критическом состоянии автомобильным транспортом:

1.Ребёнок испытывает значительное вибрационное воздействие достигающее 119 дБ.

2. Имеют место эпизоды гипоксии, выражавшиеся в снижении сатурации гемоглобина до 85-86% в 7,69 % случаев.

3. У всех новорождённых возникают изменения центральной гемодинамики различной степени выраженности.

4. В группе больных с «жёсткими» параметрами искусственной вентиляции лёгких выраженные изменения гемодинамики имеют место в 33,33 % случаев. У всех детей с падением уровня SaO2 ниже 89% были необходимы жесткие режимы ИВЛ.

5. У 10% больных имеет место гипогликемия менее 2,2 мМоль/л.

Для уменьшения внешних, в том числе и вибрационных воздействий нами было предложено: при проведении транспортировки новорождённых в критическом состоянии в качестве транспортной иммобилизационной укладки использовать для фиксации «ортез на коленный сустав», применяемый в ортопедии у взрослых больных (Рис.7).

Рис.7 Фиксация новорождённого с помощью ортеза.

Был выяснен сравнительный уровень вибрации, воздействующей на новорожденного ребёнка при транспортировке автомобильным транспортом в кювезе и на руках медперсонала в ортезе (Рис.8).

Рис.8 Сравнительный уровень вибрации, воздействующей на новорожденного при транспортировке в транспортном кювезе и в транспортной иммобилизационной укладке («ортезе»).

На рис.8 изображён графически изображённый сравнительный совокупный уровень вибрационного воздействия в трёх плоскостях. Фиолетовым отмечен уровень вибрации при транспортировке в кювезе, красным – при транспортировке на руках в ортезе. Как видно из рис.8 уровни виброскорости по осям X,Y,Z, в разных частотных диапазонах в кювезе для новорожденных выше, чем уровни виброскорости в ортезе.

Полученные данные свидетельствуют в пользу эффективности использования ортеза в качестве транспортной иммобилизационой укладки для новорожденных при проведении краткосрочной (до 20-30 минут) межбольничной перегоспитализации.

Во время проведения межбольничной транспортировки новорожденных в критическом состоянии в ряде случаев имеет место необходимость неоднократного перехода с аппаратной ИВЛ на ручную. В эти моменты возникает опасность ухудшения состояния новорожденного из-за изменения параметров ИВЛ, а также по причине резкого падения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, что выражалось в падении показателей сатурации гемоглобина. Мы использовали систему для ручной механической вентиляции лёгких, состоящую из: дыхательного мешка для новорожденных фирмы «Mercury Medical» объёмом 300 ml, оснащённого манометром для контроля давления на вдохе и регулируемым клапаном давления на выдохе; кислородного баллона ёмкостью 4 литра, оснащённого регулятором давления и потока фирмы «Life Support Products» (модель № 170-02), что позволило регулировать поток кислорода в интервале от 0 до15 литров в минуту.

В качестве способа, который может уменьшить реакции организма при проведении перегоспитализации автомобильным транспортом в группе больных с «жёсткими параметрами» искусственной вентиляции лёгких, было предложено внутривенное введение перед транспортировкой промедола с целью центральной аналгезии и уменьшения негативного воздействия «жестких» режимов ИВЛ на гемодинамику, устранения вибрационных воздействий во время транспортировки на больного, которые наряду с другими факторами риска транспортировки (холод, ускорения) проявляются катехолзависимыми реакциями: болью, гипогликемией, гиперлактатемией.

Выраженные колебания показателей центральной гемодинамики при проведении транспортировки новорождённых с «жёсткими» параметрами ИВЛ, которым вводился перед транспортировкой промедол в дозе 0,5-1 мг/кг, зарегестрированы не были. Падения сатурации гемоглобина ниже допустимой границы 89% в этой группе больных также не выявлено (Таблица 3).

Таблица.3

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»