WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Початков Владимир Александрович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МЕЖБОЛЬНИЧНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКЕ НОВОРОЖДЁННЫХ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава»)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Швырёв Анатолий Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Логвинова Ия Ивановна

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

доктор медицинских наук Мельникова Наталия Ивановна

Российская медицинская академия постдипломного образования, г.Москва

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «13» ноября 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава » по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава».

Автореферат разослан «_____» октября 2007 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Будневский А.В.

Общая характеристика работы.

Актуальность. Заболеваемость детей, особенно новорожденных, имеет постоянную тенденцию к повышению. На протяжении последних лет она практически удвоилась. Снижение перинатальной и ранней неонатальной смертности в последние десятилетия в значительной мере обязано развитию детской реанимации и интенсивной терапии. (Н.Н. Володин, 2003; Ю.Е. Вельтищев, 2003) Ежегодно 650-700 новорожденных Воронежского региона нуждаются в переводе в отделение реанимации ВОДКБ№1.

Транспортировка новорожденного представляет дополнительный риск, заключающийся в снижении температуры тела, расстройстве дыхательных функций, аспирации, ацидозе, гипогликемии (Л.К.Божков, 1983.) что, естественно, ухудшает прогноз и может приводить к летальному исходу.

До настоящего времени не внедрены унифицированные объективные методы для оценки тяжести при транспортировке новорожденных и оценки эффективности терапии, поэтому вопросы, касающиеся объёма помощи, решаются индивидуально, нередко субъективно, в зависимости от специфических особенностей каждого ребёнка. В тоже время существуют региональные особенности, влияющие на транспортировку новорожденных, в частности климатические, технические, дорожные и другие. (Ю.С. Шарышин, 2005; Т.Л.Гомелла, М.Д.Канигам, 1995; S. Louse Bowen, 2002.)

Закономерен интерес к поиску критериев, позволяющих на ранних этапах «предсказать» исход критического состояния новорожденного, прогнозировать выживаемость больного и его дальнейшее развитие. Поэтому важными являются как объективная оценка тяжести состояния новорожденных в условиях транспортировки, так и разработка мероприятий, повышающих эффективность терапии во время транспортировки.

Цель исследования: оптимизация терапии новорожденных, находящихся в критическом состоянии, при проведении транспортировки в отделение реанимации.

Задачи исследования:

  1. Определить клинические характеристики новорождённых, нуждающихся в транспортировке в отделение реанимации.
  2. Оценить степень тяжести транспортируемых новорожденных до и после проведения транспортировки с использованием различных шкал. Определить оптимальную оценочную шкалу при проведении транспортировки новорожденных.
  3. Выявить влияние процесса транспортировки на основные физиологические параметры новорождённых в критическом состоянии.
  4. Провести анализ эффективности лечебных мероприятий, внедрённых в практику проведения транспортировок новорожденных в критическом состоянии в отделение реанимации.

Новизна исследования:

Проведена сравнительный анализ предикторной способности шкал оценки тяжести состояния новорожденных (CRIB, SNAP-II, TRIPS) и определена оптимальная шкала при проведении транспортировки – шкала TRIPS.

Проведена объективная оценка тяжести состояния новорожденных, транспортируемых в отделение реанимации.

Выявлены изменения параметров жизнедеятельности у новорожденных в критическом состоянии во время проведения транспортировки автомобильным транспортом. Они заключались в выраженных колебаниях показателей центральной гемодинамики (изменение частоты сердечных сокращений более чем на 25 ударов в минуту или изменение артериального давления более чем на 25 мм. рт. ст.) при проведении перегоспитализации в 21,53% случаев, и изменении сатурация гемоглобина во время транспортировки у 96,92% обследованных больных.

Определен комплекс эффективных мероприятий, улучшающих параметры жизнедеятельности новорожденных во время транспортировки, таких как: использование транспортной иммобилизационной укладки для фиксации новорожденного; внутривенное введение растворов 5% глюкозы (5-7 мл/кг веса) перед транспортировкой с целью предупреждения развития гипогликемических состояний; использование переносной кислородной системы для ручной вентиляции лёгких для предупреждения развития гипоксии на этапах переноса больного в реанимобиль и из него; внутривенное введение промедола перед проведением перегоспитализации у новорожденных, которым проводится искусственная вентиляция лёгких в «жёстких» режимах.

Организация оптимальной транспортировки новорожденных в критическом состоянии также нашла своё отражение в снижении летальности по отделению реанимации и интенсивной терапии ВОДКБ №1 с 16,7% в 1998 году до 6,3% в 2006 году, то есть в 2,6 раза; снижении доли досуточной летальности по отделению реанимации и интенсивной терапии ВОДКБ № 1 с 12,5% в 2001году до 8% в 2006 году, то есть в 1,5 раза.

Практическая значимость:

Показано, что для объективной оценки тяжести состояния новорожденных при транспортировке целесообразно использовать оценочные шкалы, в частности, шкалу TRIPS. С целью оптимизации условий транспортировки новорождённых необходимо применять: транспортную иммобилизационную укладку - «ортез», позволяющий предупредить дислокацию в шейно – грудном отделе позвоночника; систему для ручной вентиляции лёгких, позволяющую предупредить развитие гипоксии у ребёнка во время транспортировки.

Внутривенное введение 5% глюкозы новорожденным перед проведением транспортировки уменьшает вероятность гипогликемии при поступлении в ОРИТ; внутривенное введение промедола перед транспортировкой позволяет избежать выраженных колебаний показателей гемодинамики и сатурации гемоглобина при проведении транспортировки новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких с «жёсткими параметрами».

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения реанимации и интенсивной терапии с выездной неонатальной бригадой (ОРИТ) ВОДКБ№1 г. Воронежа и в учебный процесс кафедры госпитальной педиатрии с курсом подростковой медицины ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Транспортировка оказывает неблагоприятное воздействие на основные показатели жизнедеятельности новорожденного в критическом состоянии.
  2. Шкала TRIPS является предпочтительной для определения тяжести состояния новорожденных при проведении их транспортировки при сравнении ее со шкалами CRIB, SNAP-II.
  3. Применение при межбольничной транспортировке новорожденных в критическом состоянии транспортной иммобилизационной укладки - «ортеза» для фиксации больного, системы для ручной вентиляции лёгких, внутривенного введения 5% раствора глюкозы перед транспортировкой, а также внутривенного введения раствора промедола у пациентов, которым проводится ИВЛ в «жёстких» режимах, позволяет провести транспортировку без выраженных изменений показателей жизнедеятельности.

Апробация работы: основные положения диссертации представлены на девятом конгрессе педиатров России (Москва, 10-12 февраля 2004 г.), на десятом съезде педиатров России (Москва, 8-10 февраля 2004 г.), на десятом конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 6-9 февраля 2006г.) Материалы работы доложены 4 ноября 2004 года на специализированной выставке с международным участием «МЕДЭКСПО» (Воронеж, 2004 г.)

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, зарегистрировано два рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка использованной литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 24 таблицей. Список литературы включает 188 источников, из них 115 отечественных и 73 зарубежных.

Содержание работы

Объект и методы исследования.

Под наблюдением находились 143 новорожденных ребёнка в критическом состоянии, которые были транспортированы в отделение реанимации и интенсивной терапии ВОДКБ № 1 в 2002 –2006 гг. из родильных домов г. Воронежа и центральных районных больниц Воронежской области. Основным поводом для транспортировки детей из родильных домов была необходимость оказания больным специализированной помощи в условиях реанимационного отделения ВОДКБ № 1.

Транспортировка проводилась реанимобилем («Газель», «Додж» или «Форд») и в 120 случаях (83,91%) была краткосрочной – от 10 до 25 минут, в 23 случаях (16,09%) длительность транспортировки составила от 1 до 2,5 часов. Перегоспитализация выполнялась одним составом реанимационной бригады. Краткосрочная транспортировка осуществлялась «на руках» медперсонала. Дети были завёрнуты в прогретые до 37С пелёнки и одеяло и зафиксированы с помощью ортеза – лонгеты, используемой в ортопедии у взрослых больных. Ортез применялся с целью минимизировать вибрационные воздействия и уменьшить вероятность дислокации в шейно – грудном отделе ребёнка во время транспортировки. Между ортезом и одеялом помещалась грелка, наполненная водой, прогретой до 38 – 40С. В холодное время года салон реанимобиля заранее прогревался до 25 26С. При перевозке на длительные расстояния, пациенты помещались в кювез. В 65 случаях (45,45%) проводился непрерывный мониторинг основных физиологических показателей с момента прибытия бригады в роддом. Значения артериального давления, частоты сердечных сокращений, сатурации гемоглобина, температуры тела регистрировались до и после транспортировки, и с пятиминутным интервалом во время её проведения. В 37 случаях (25,9 %) до транспортировки внутривенно вводилась 5-7 мл/кг 5% глюкозы. Одиннадцати пациентам (7,69%) до транспортировки вводился промедол 1 % и 2 % из расчёта 0,5-1 мг/кг внутривенно. Из 143 новорожденных 95-ти (66,43%) во время перегоспитализации проводилась искусственная вентиляция лёгких.

Основные параметры ИВЛ во время транспортировки не менялись. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси во время движения в реанимобиле у всех вентилируемых больных составляла 100%. Вентиляция проводилась кондиционированной дыхательной смесью.

Перевод ребёнка, находящегося на ИВЛ, из палаты интенсивной терапии родильного дома в реанимобиль и из реанимобиля в реанимационное отделение осуществлялся с помощью разработанной автором транспортной кислородной системы, позволяющей проводить ручную вентиляцию лёгких с концентрацией кислорода до 100% во вдыхаемой смеси и контролировать давление на вдохе и выдохе с помощью встроенного в дыхательный мешок манометра.

Определение уровня вибрации, воздействующей на новорождённого во время проведения транспортировки, проводилось измерителем SVAN 947. Датчик измерителя помещался в кювез для транспортировки новорожденных и в транспортную иммобилизационную укладку (ортез). Ортез находился на руках медперсонала. Уровень вибрации замерялся в трёх плоскостях, по осям X,Y,Z, в разных частотных диапазонах от 2 до 63 гц.

В работе проведён сравнительный анализ интегральных систем оценки тяжести состояния новорожденных CRIB, SNAP-II, TRIPS с выбором наиболее оптимальной шкалы для проведения межбольничной транспортировки новорожденных, находящихся в критическом состоянии.

Тяжесть состояния новорожденных оценивалась по шкалам TRIPS (Lee K.S., et al., 2001) до и после транспортировки, а по шкалам SNAP–II (Richardson D.K., et al. 2001) и CRIB (1993) – при поступлении в ОРИТ, в соответствии с рекомендациями авторов - разработчиков шкал.

Шкала CRIB оценивает массу тела при рождении, срок гестации, наличие врождённых аномалий, максимальный избыток оснований (ВЕ), минимальную и максимальную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе. Шкала SNAP-II включает в себя оценку среднего артериального давления, температуру тела, соотношение парциального напряжения кислорода артериальной крови к концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, рH крови, наличие генерализованных судорог, диурез. Оценочная система TRIPS включает в себя четыре параметра – температуру тела, респираторный статус (гаспинг, интубация трахеи; ЧД>60 или SаО2<85; ЧД<60 или SаО2>), систолическое артериальное давление (<20mm; 20-40mm; >40mm) и ответ на раздражение (тактильную стимуляцию). Минимальная оценка, соответствующая минимальной тяжести состояния, по данной шкале составляет 0 баллов, Максимальная, соответствующая максимальной тяжести состояния – 62 балла.

Сведения о течении беременности и родов получены из стандартизированных выписок, разработанных в ОРИТ ВОДКБ №1, заполняемых на основании обменных карт беременных и историй родов. Краткая характеристика больных приведена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных

Показатель

Мальчики/девочки

81 (57%)/62 (43%)

Доношенные /недоношенные

61 (42,7%)/82 (57,3%)

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»