WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

АПК в изолированном виде была выполнена у 22 (88%) больных, БиДК – у 18(72%) больных; соответственно у 3 (12%) больных в группе АПК и у 7 (28%) в группе БиДК, в соответствии с протоколом научного исследования, потребовалось комбинированное использование коагуляционного и инъекционного метода эндоскопического гемостаза. В качестве «вспомогательного» метода была использована паравазальная эндоскопическая инъекция физиологического раствора с адреналином. Показанием к использованию дополнительной инъекции во всех случаях послужили сложности в достижении полноценного, надёжного гемостаза при проведении термического воздействия.

Риск рецидива кровотечения, по клинико-эндоскопическим данным, был расценен как высокий у 24 (48%) больных и как низкий у 26 (52%), с небольшим, статистически недостоверным преобладанием количества больных с высоким риском в группе АПК (табл. 3). С целью уточнения риска рецидива кровотечения 8 пациентам из обеих групп (5 из группы АПК и 3 из группы БиДК) у которых первоначально риск рецидива кровотечения определялся как «высокий», была выполнена зондовая эндоскопическая ультрасонография язвенного дефекта. При этом у 4 (50%) из них при ЭУС не было выявлено прилежащих к язвенному дефекту значимых сосудов, что обусловило трансформацию прогноза риска рецидива кровотечения на невысокий. Эти данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования методик определения риска рецидива кровотечения и целесообразности, если это позволяют технические возможности клиники, выполнения эндоскопической ультрасонографии всем пациентам с высоким риском рецидива ЯГДК в течении ближайших 12-24 часов после выполнения первичного эндоскопического гемостаза.

Табл.3 Характеристика эндоскопического гемостаза

Метод

АПК (n-25)

БиДК (n-25)

Всего - 50

Возобновление ЖКК в процессе гемостаза

FIa – 1

FIb – 2

FIIa –13FI – 3

FIIb – 9

3 (12%)

FIa – 2

FIb – 2

FIIa–15FI– 7

FIIb – 6

7(28%)

p=0,05

FIa – 3

FIb – 4

FIIa – 28FI– 10

FIIb – 15

10(20%)

Метод применён

изолировано

22(88%)

18(72%)

p=0,05

40 (80%)

Метод + раствор адреналина

3 (12%)

7(28%)

10(20%)

ЯГДК остановлено избранным методом

25 (100%)

24(96%)

49 (98%)

ЯГДК избранным методом не остановлено

0

1 (4%)

p=0,05

1 (2%)

Таблица 4. Риск рецидива кровотечения у пациентов проспективной группы.

Риск рецидива кровотечения

Высокий–13(52%)

Низкий – 12 (48%)

Высокий–11(44%)

Низкий–14 (56%)

p=0,05

Высокий–24(48%)

Низкий – 26 (52%)

По результатам 24-часовой рН-метрии, которая выполнялась с момента завершения первого эндоскопического вмешательства и на протяжении трёх первых суток всем пациентам с высоким риском рецидива кровотечения, в обеих группах среднесуточные показатели рН в желудке постоянно поддерживались на безопасном уровне рН>5. На фоне непрерывной внутривенной инфузии Лосека в максимальной дозировке, доля времени при котором рН в желудке сохраняло безопасные значения составила 93,4% в первые сутки, 86,7% - во вторые и 90,3% в течение третьих суток. Эти показатели не отличались в зависимости от применённого метода эндоскопического гемостаза. Самое главное, что достигнутого уровня кислоторедукции оказалось достаточно для предотвращения рецидивов кровотечения в этих угрожаемых подгруппах пациентов (табл.4).

В ходе динамических ЭГДС дополнительный гемостаз первично использованным методом, в связи с наличием обнажённых сосудов в дне язвы, успешно выполнили у 4(16%) больных в группе АПК и у 5 (20%) больных в группе БиДК. Рецидивов кровотечения не наблюдали ни в одном случае. Ни один пациент не был оперирован в неотложном порядке. Осложнений во время выполнения эндоскопических вмешательств и в ближайшие сроки после их завершения также не было. Один летальный исход (4%) у пациентки наступил на 32 сутки от поступления в результате лёгочно-сердечной недостаточности, развившейся на фоне тяжёлой внутрибольничной 2-сторонней нижнедолевой пневмонии и декомпенсированного сахарного диабета. К этому моменту язвенный дефект, послуживший у данной пациентки источником кровотечения, уже зажил.

Табл. 4. Непосредственные результаты лечения больных с ЯГДК

Метод гемостаза

AПК (n-25)

БиДК (n-25)

Всего - 50

Повторное воздействие на сосуд

4 (16%)

5 (20%)

p=0,05

9(18%)

Осложнения

0

0

0

Рецидивы кровотечения

0

0

0

Неотложные операции

0

0

0

Таким образом, всего в исследование было включено 135 пациентов методом эндоскопического гемостаза у которых послужила аргонно-плазменная коагуляция. Эффективность первичного гемостаза оставила 98,5%. Применение АПК в комбинации с инъекционной методикой потребовалось у 24,4% пациентов. Рецидив кровотечения отмечен в 2,2% случаев. Ни в одном случае применения аргоно-плазменной коагуляции мы не встретили осложнений в виде появления во время проведения методики неконтролируемого эндоскопически кровотечения или газовой эмфиземы стенки органа. Перфорация стенки органа в ходе выполнения АПК была отмечена у одной пациентки (0,7%). Общая летальность составила 1,5% – умерло 2 больных, смерть пациентов наступил в отдаленном периоде от применения метода (более 20 суток) и не связанна с использованием аргонно-плазменной коагуляции.

ВЫВОДЫ

  1. Аргонно-плазменная коагуляция – эффективный метод остановки продолжающегося язвенного гастродуоденального кровотечения; она позволяет добиться первичного гемостаза у 98,5% больных с продолжающимся на момент эндоскопического исследования кровотечением. По данным рандомизированного исследования эффективность аргонно-плазменной коагуляции несколько превышает эффективность биполярной диатермокоагуляции (100% против 96%, p=0,05 ); аргонно-плазменная коагуляция реже, чем биполярная диатермокоагуляция приводит к возобновлению кровотечения в ходе первичного гемостаза (12% против 28%) и реже требует применения дополнительной инъекционной методики гемостаза (12% против 28%).
  2. Аргонно-плазменная коагуляция в комбинации с современной противоязвенной терапией и активной динамической эндоскопией позволяет добиться окончательного гемостаза у 97,8% больных. При этом в группах больных вошедших в рандомизированное исследование этот показатель достиг 100%, что на наш взгляд связанно с применением ингибиторов протонной помпы в оптимальной дозировке, под контролем внутрижелудочной рН-метрии.
  3. Существенной разницы в динамике регресса сосудистых структур в дне язвенного дефекта, динамике трансформации риска рецидива кровотечения и в заживлении язвенного дефекта между двумя исследуемыми группами не выявлено. В равной мере в обеих группах (16% и 20%) потребовалась дополнительная обработка сосудов избранным методом в ходе динамических ЭГДС.
  4. Аргонно-плазменная коагуляция обладает рядом конструктивных особенностей (бесконтактный характер воздействия, ограниченная глубина проникновения в ткани, тропность аргоновой плазмы к зоне повреждения, отсутствие необходимости коаксиального расположения зонда для коагуляции), что делает метод доступным для применения и позволяет свести к минимуму число неудач, ошибок и осложнений (не превышает 0,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Метод эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции рекомендуется использовать для остановки и профилактики язвенных гастродуоденальных кровотечений, особенно при расположении источника кровотечения в труднодоступных и неудобных для применения других методов гемостаза участках.
  2. При выполнении АПК дистальный конец зонда должен располагаться на расстоянии 10мм от конца эндоскопа и 5-10мм от субстрата. При объемной скорости потока аргона 2л/мин и электрическом напряжении 60Вт производится коагуляция поверхности субстрата 4-5 импульсами по несколько секунд до достижения надежного (по эндоскопическим признакам) гемостаза. При наличии фиксированного тромба-сгустка необходимо освободить основание сосуда путем прицельного промывания или удаления сгустка иным методом (полипэктомической петлей).
  3. При наличии кровоточащего сосуда значительного размера (1,5-2 мм) для повышения эффективности метода целесообразно его сочетание с методом инъекционного гемостаза.
  4. По причине монополярности тока при выполнении аргоно-плазменной коагуляции противопоказанием к использованию метода является наличие имплантированного водителя сердечного ритма.
  5. Тотчас после завершения эндоскопического гемостаза всем пациентам с высоким риском рецидива ЯГДК необходимо, обеспечить антисекреторную терапию ингибитором протонной помпы (ИПП) под контролем 24-часовой рН-метрии. Показано введение Лосека в максимальной дозировке 160 мг в сутки в виде непрерывной в/венной инфузии вплоть до снятия риска рецидива кровотечения (обычно в течение 3-4 дней), далее по 40мг в сутки per os. Пациентам с невысоким риском рецидива ЯГДК также показана антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы – Лосек в дозировке 40 мг/сут. per os. Всем пациентам необходимо проводить антихеликобактерную терапию двумя антибактериальными препаратами (Маастрихт-2).
  6. Целесообразным является проведение динамических эндоскопических исследований на 2,4,7 сутки у больных с высоким риском рецидива кровотечения, в ходе которых оценивается состояние источника кровотечения, в динамике проводится оценка риска рецидива кровотечения и, в случае необходимости выполняются дополнительные лечебные манипуляции (дополнительный гемостаз с целью профилактики рецидива кровотечения) пациентам с сохраняющимися или вновь возникшими тромбированными сосудами в дне язвы.
  7. Для объективизации оценки риска рецидива кровотечения целесообразно всем пациентам с высоким риском рецидива ЯГДК на 2 сутки выполнять эндоскопическую ультрасонографию области язвенного дефекта для уточнения глубины залегания и диаметра сосудов, прилежащих к язве. Это позволяет значительно повысить точность прогноза рецидива кровотечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Петров Д.Ю., Федоров Е.Д., Тубашов В. В, Плахов Р.В, Бачурин А.Н. Аргоно-плазменная коагуляция в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений в сравнении с биполярной диатермокоагуляцией (контролируемое, рандомизированное исследование) // Материалы международного симпозиума «Информационные технологии и общество»; Москва 2007г. С. 103-104.
  2. Петров Д.Ю., Степнов М.В, Иванова Е.В, Юдин О.И., Федоров Е.Д. Сравнительная оценка аргоно-плазменной и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №5,2007 С. 148.
  3. Федоров Е.Д., Петров Д.Ю., Степнов М.В, Иванова Е.В, Юдин О.И. Аргоно-плазменная коагуляция в лечении и профилактике язвенных гастродуоденальных кровотечений. Результаты продолжающегося проспективного рандомизированного исследования // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»». Москва 2008г. С. 133-134.
  4. Петров Д.Ю.,Федоров Е.Д., Юдин О.И., Степнов М.В, Иванова Е.В. Проспективная рандомизированная оценка эндоскопической аргонно-плазменной и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.// Медицина в Кузбассе спецвыпуск №3, 2008 С. 175-176.
  5. Федоров Е.Д., Юдин О.И., Петров Д.Ю.,Степнов М.В, Иванова Е.В. Сравнительная оценка эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в рамках продолжающегося проспективного рандомизированного исследования.// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии», Казань, 2008, С. 151-155.
  6. Федоров Е.Д., Юдин О.И., Петров Д.Ю., Степнов М.В, Иванова Е.В, Сравнительная оценка эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.// Тихоокеанский медицинский журнал № 4,2008 С.50-53.
  7. Федоров Е.Д., Юдин О.И., Петров Д.Ю., Степнов М.В., Иванова Е.В Эндоскопическая аргоно-плазменная коагуляция в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №6; 2008,C. 33-37.
  8. Fedorov E.D., Plahov R.V., Tchernyakevich P.L., Timofeev M.E., Petrov D.Yr.
    Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»