WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

ж – 5(20%)

м – 39 (78%)

ж – 11(22%)

Возраст

От 18 до 75 лет

Средний –

47,5 +15,5

От 20 до 72 лет

Средний – 45,2+15,8

p=0,05

От 18 до 75 лет

Средний – 45,6+15,3

Степень тяжести

кровотечения

Легкая – 5 (20%)

Средняя–10 (40%)

Тяжелая–10 (40%)

Легкая–3 (12%)

Средняя–15(60%)

Тяжелая–7 (28%)

p=0,05

Легкая–8(16%)

Средняя–25(50%)

Тяжелая–17(34%)

Hp+

24 (96%)

24 (96%)

48(96%)

Hp-

1 (4%)

1 (4%)

2 (4%)

Мужчин было 39, женщин – 11, в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст составил 45,6+15,3 лет). Тяжесть кровопотери была оценена как легкая у 8 (16%) пациентов, средняя у 25(50%), тяжелая у 17(34%) пациентов. По результатам морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (Нр) – ассоциированная язвенная болезнь имелась у подавляющего числа пациентов - у 48(96%).

Источником кровотечения (табл. 2) послужили: язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) у 39 (78%) больных, язва желудка (ЯЖ) – у 8 (16%), рецидивные язва после стволовой ваготомии с пилоропластикой и после резекции желудка –у 3 (6%). Диаметр кровоточащих язвенных дефектов был от 5 до 40 мм (в среднем 12,2+8,3 мм), а глубина – от 2 до10 мм (в среднем 3,9+2,1мм). При первичном эндоскопическом исследовании продолжающееся кровотечение было обнаружено у 7 больных: FIa – 3 (6%), FIb – 4 (8%); стигмы недавно перенесенного и остановившегося кровотечения у 43 больных: FIIa – 28(56%), FIIb – 15 (30%).

Табл.2 Характеристика источника ЯГДК

Метод

АПК(n-25)

БиДК (n-25)

Всего - 50

Источник ЖКК

ЯДПК–20(80%)

ЯЖ – 4 (16%);

РЯ/п.ГЭА–1(4%)

ЯДПК–19 (76%)

ЯЖ – 4 (16%)

РЯ/:пТВ+ПП– 1(4%) и п. ГЭА – 1( 4%)

ЯДПК– 39(78%)

ЯЖ – 8 (16%)

Рец. язвы – 3(6%)

Диаметр язв

5-35 мм;

Ср. 12,1+7,8мм

5-40мм;

Ср. 12,2+8,7мм

5-40 мм;

Ср.12,2+8,3мм

Глубина язв

2-10 мм;

Ср. 4,4+2,7мм

2-10 мм;

Ср. 3,8+2,0мм

2-10 мм;

Ср. 3,9+2,1мм

Стигмы кровотечения при первой ЭГДС

FIa – 1(4%)

FIb – 2(8%)

FIIa – 13(52%)

FIIb – 9 (36%)

FIa – 2(8%)

FIb – 2(8%)

FIIa – 15 (60%)

FIIb – 6 (24%)

p=0,05

FIa – 3(6%)

FIb – 4(8%)

FIIa – 28(56%)

FIIb – 15(30%)

Методы исследования

В комплекс обследования и оценки состояния пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями входили: сбор объективных данных, обязательный минимум лабораторных и инструментальных исследований, оценка тяжести кровопотери, визуализация источника кровотечения и его характеристика, объективизация соматического статуса, прогноз риска рецидива кровотечения. Общеклиническое обследование включало в себя анализ жалоб, анамнеза, данных физикального и лабораторного обследования пациентов с регистрацией результатов в историях болезни или амбулаторных картах, а также в компьютерной базе данных.

Содержание гемоглобина определяли гемоглобинацидным методом на фотоэлектрокалориметре КФН – 2 МП, гематокрит – с помощью центрифуги МЦГ – 8, показатели ОЦК и его компонентов рассчитывали по формуле Филлипса и номограмме А.Т. Староверова. Для оценки состояния гемокоагуляции исследовали: протромбиновый индекс, уровень фибриногена, фибриноген В, АЧТВ, время свертывания крови по Ли – Уайту. Кислотно – щелочное состояние артериальной, венозной и капиллярной крови исследовали на микроанализаторе фирмы «Radiometr» ВМЕ – 33 (Швейцария). Показатели системы выделения: уровень креатинина, содержание мочевины определяли на пламенном фотометре ПФМ–У-42 (СССР). Функциональные пробы печени: производился биохимический анализ крови с определением белка, СРБ, билирубина, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ). Содержание сахара в плазме крови определяли глюкозо – оксидным методом на фотоэлектрокалориметре КФК-2МГ.

Эндоскопическое исследование выполнялось в отделение оперативной эндоскопии ГКБ №31. АПК выполняли через инструментальный канал операционных панэндоскопов EVIS 1T-140, EVIS 130, EXERA Q160 (Olympus, Япония) с использованием электроблока ICC-200+APC-300, торцевых и боковых зондов-аппликаторов для АПК (все - ERBE, Германия). АПК производили при объемной скорости потока аргона 2 л/мин и электрической мощности 60 Вт, с расстояния 2-10 мм от поверхности объекта, 4-5 импульсами, продолжительностью несколько секунд каждый. БиДК выполняли через инструментальный канал операционных панэндоскопов EVIS 1T-140, EVIS 130, EXERA Q160 (Olympus, Япония) с использованием биполярного электрода «Gold probe» (Microvasive, США) длинной 210 см, со встроенной эндоскопической иглой для иньекций, диаметром 3,7 мм (10FR) соединенный с электрокоагулятором ICC-200 фирмы ERBE (Германия). БиДК производили при электрическом напряжении 60Вт. Продолжительность непрерывной диатермокоагуляции составляла 2-3 секунды.

После завершения эндоскопического гемостаза все пациенты с высоким риском рецидива ЯГДК получали антисекреторную терапию ингибитором протонной помпы (ИПП) под контролем 24-часовой рН-метрии. Вводили Лосек в максимальной дозировке 160 мг в сутки в виде непрерывной в/венной инфузии вплоть до снятия риска рецидива кровотечения (обычно в течение 3-4 дней), далее по 40мг в сутки per os. Пациенты с невысоким риском рецидива ЯГДК также получали антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы. Использовали Лосек в дозировке 40 мг/сут. per os. Все пациенты получали антихеликобактерную терапию: Амоксицилин 2 г в сутки, Кларитромицин 1г в сутки, в течение 7-10 дней.

Суточная рН-метрия проводилась на 1,2,3 сутки от поступления больного с высоким риском рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения в стационар и, соответственно, от начала парентеральной антисекреторной терапии. С этой целью, после окончания эндоскопического вмешательства, с использованием эндоскопического контроля в верхние отделы пищеварительного тракта через носовой ход устанавливался тонкий хлор-серебряный рН-метрический зонд фирмы "Исток" (Фрязино) [52]. Дистальный датчик зонда устанавливается в луковице 12-перстной кишки, средний в антральном отделе, проксимальный на уровне тела желудка. После контроля положения зонда он фиксировался к крылу носа пациента. Электрод сравнения, с предварительно нанесённым на его рабочую поверхность гелем, наклеивался на кожу пациента при помощи пластыря. Запись внутрижелудочного рН осуществлялась непрерывно в течение 24 часов на портативном рН-метре и расшифровывается по окончании этого срока с использованием компьютерной программы.

Динамические ЭГДС выполнялись всем пациентам на 2, 3 (только пациентам с высоким риском рецидива ЯГДК), 4, 7, 14 и 28 сутки от первичного осмотра. В случае необходимости (активное кровотечение, обнажённые тромбированные сосуды, либо фиксированный тромб-сгусток) в ходе проведения динамических ЭГДС выполнялась профилактика рецидива кровотечения ранее использованным методом гемостаза.

Эндоскопическая ультрасонография выполнялась в течение ближайших 12-24 часов при помощи радиально сканирующего эхоэндоскопа GF-UM20 с частотой сканирования 7,5/12 МГц или ультразвуковых мини-зондов MH-2R/MH-3R с частотой сканирования 12/20 МГц.

Проспективное контролируемое исследование осуществлялось методом блоковой стратификационной рандомизации со слепым методом выбора способа гемостаза при помощи конвертов. Для математической и статистической обработки данных использовались: прикладной пакет статистических программ «SAS» (подсчет средних значений, элементарная статистика, корреляционный анализ, расчет непараметрических критериев, дискриминантный анализ, регрессионный анализ). Метод последовательного анализа Вальда. Оценивались: t-критерий различия средних величин Стьюдента, критерий Вилкоксона, Х-тест, критерий Фишера,Y- критерий Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лечения пациентов в ретроспективной группе исследования:

Успешная остановка и профилактика рецидива кровотечения с помощью АПК была выполнена у 108 (98,2%) больных. Применением исключительно АПК гемостаза удалось добиться у 77 больных (70%), а у 33 (30,0%) -пришлось применить комбинацию АПК с другими методами, преимущественно инъекционными. Комбинация АПК с иньекционными методами была связанна с невозможностью обеспечения надежного гемостаза при применении АПК, как монометода вследствие возобновления кровотечения в ходе первичного гемостаза, продолжающегося струйного кровотечения на момент осмотра или большого диаметра аррозированных сосудов и большой площади язвенного дефекта. При продолжающемся кровотечении достигнуть его остановки удалось у 15 (93,75%) из 16 больных; в 1 случае остановить кровотечение не удалось, и больной был оперирован в экстренном порядке (6,25%). Была выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею. Эндоскопический гемостаз у всех 15 больных с продолжающимся кровотечением, позволил выиграть время для подготовки больных к срочному оперативному вмешательству, и избежать экстренного на высоте кровотечения.

Ещё у 1 (0,9%) больного с остановленным кровотечением произошла перфорация язвы ДПК в процессе выполнения АПК, в связи с чем также была выполнена экстренная операция. По всей видимости, перфорация была связанна с длительным сроком язвенного страдания пациента и большой глубиной язвенного дефекта – 8 мм. После остановки ОЖКК риск его рецидива был признан значительным у половины пациентов; в срочном порядке были прооперированны 14 (12,7%) из них. Всем остальным пациентам проводилось комплексное консервативное лечение, включающее в себя антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы у 81 (73,6%) из них и контрольные ЭГДС с дополнительной АПК источника ОЖКК, в случае необходимости. Рецидив ОЖКК развился у 3 (2,7%) больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки у двух пациентов и язвенная болезнь желудка у 1пациента). Вероятнее всего возникновение рецидива кровотечения было связанно с невозможностью выполнения адекватной противоязвенной терапии и проведении лечения с применением Н2-блокаторов, а не препаратов ингибиторов протонной помпы. Экстренная операция по поводу рецидива ОЖКК была выполнена у 1 больного с язвенной болезнью ДПК – 0,9%. У всех остальных пациентов с рецидивом ОЖКК его удалось остановить через эндоскоп. Всего летальный исход имел место у 1 (0,9%) больного с язвенной болезнью 12-перстной кишки после срочной операции. Причиной летальности стала сердечно-легочная недостаточность. Ни у кого из пациентов не было отмечено затруднений связанных с ограниченным доступом к источнику кровотечения.

Таким образом, из 110 больных, получивших гемостаз аргоно-плазменной коагуляцией, экстренно оперирован 1 (0,9%) пациент, срочные оперативные вмешательства согласно тактике выполнены 14 (12,7%) больным. Общая летальность составила 0,9% - 1 пациент после срочной операции скончавшийся от декомпенсации сопутствующей патологии и сердечно-легочной недостаточности.

Результаты использования методики аргоно-плазменной коагуляции для лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями по результатам ретроспективного исследования показывают, что данный метод достаточно эффективен в плане остановки продолжающегося кровотечения и профилактики повторной геморгагии при остановившемся кровотечении. Общее количество рецидивов кровотечения после гемостаза и профилактики – 2,7 %.

Результаты лечения пациентов в проспективной группе исследования:

Первичный эндоскопический гемостаз избранным методом был, достигнут у всех 25 (100%) больных в группе АПК и у 24 (96%) из 25 больных в группе БиДК. У 1(4%) пациента в группе БиДК остановить кровотечение биполярной диатермокоагуляцией, не удалось из-за крайне неудобного для прямого воздействия электродом расположения кровоточащей язвы у пациента с кровотечением из язвы ГЭА после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру, так же из-за неудобного расположения язвенного дефекта послужившего источником кровотечения не удалось применить методику инфильтрации раствором адреналина. Остановка кровотечения была осуществлена при помощи АПК в полном объёме с применением возможностей «стекания за угол» плазмы, что ещё раз подчёркивает положительную особенность воздействия ионизированным аргоном, который не требует обязательного коаксиального расположения электрода и источника ЯГДК.

Возобновление кровотечения в процессе выполнения эндоскопического гемостаза наблюдалось у 3(12%) в группе АПК и значительно чаще – у 7(28%) пациентов в группе БиДК. Подтвердился хорошо известный эндоскопистам эффект «приваривания и отрыва» коагулированного участка при контактном способе термического гемостаза. В то же время, несмотря на «инструментально-бесконтактный» характер воздействия при АПК, мы отмечали факты возобновления кровотечения за счёт потока самого ионизированного аргона («газовый контакт»). Интересно то, что во всех случаях, в обеих группах, кровотечение возобновилось из видимых тромбированных сосудов (FIIa).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»