WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
На правах рукописи

Петров Дмитрий Юрьевич

«ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АРГОНО-ПЛАЗМЕНОЙ КОАГУЛЯЦИИ ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ»

14.00.27 хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Федоров Евгений Дмитриевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор

Галлингер Юрий Иосифович

Доктор медицинских наук,

профессор

Кригер Андрей Германович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится 7 сентября 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д. 1.

Автореферат разослан «11» марта 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема язвенных гастродуоденальных кровотечений в настоящее время является одной из наиболее актуальных в хирургии неотложных состояний. При этом число больных с язвенным кровотечением постоянно увеличивается и составляет 90-103 на 100000 взрослого населения в год (А. В. Ефанов 2006; Ю.Г.Шапкин, С.В. Капралов 2004).

Наиболее распространенная на сегодняшний день активно-дифференцированная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, предложенная Ю.М. Панцыревым и соавторами (1996) включает первичный эндоскопический гемостаз, эффективность которого при продолжающемся язвенном гастродуоденальном кровотечении составляет от 97% до 100% (Ю.М. Панцырев, Е.Д.Федоров 2004). В комбинации с современными противоязвенными препаратами, наиболее эффективными из которых являются ингибиторы протонной помпы, это позволяет значительно снизить частоту рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений после первичного эндоскопического гемостаза с 12-42 % до 2,7-8,9% (В.К. Гостищев М.А.Евсеев 2005; А.М. Хаджибаев, Ю.Р. Маликов 2005). Все это позволяет рассматривать эндоскопический гемостаз в комбинации с современной противоязвенной терапией ИПП, как альтернативу хирургическому лечению.

Сегодня эндоскопия обладает широким набором способов эндоскопического гемостаза, различных по своей физической природе, эффективности, доступности, безопасности, стоимости. Так, эффективность первичного гемостаза при применении термических методов составляет у 95-96%, а рецидив кровотечения возникает 6 – 31,3% больных. Однако к недостаткам всех термических методов следует отнести опасность перфорации полого органа и термического некроза тканей возникающего у 5-10% пациентов, и эффект «приваривания» посткоагуляционного струпа к зонду, что может вести к отрыву образовавшегося тромба и рецидиву кровотечения. Методика механического гемостаза – эндоклипирование, обладает высокой эффективностью и безопасностью, однако ее выполнение сопряжено со значительными техническими трудностями при кровотечениях из хронических каллезных гастродуоденальных язв. Применение инфильтрационных методик гемостаза так же не всегда дает необходимый эффект и сопровождается риском перфорации или некроза стенки органа.

Метод АПК обеспечивает эффективную бесконтактную коагуляцию, в том числе и обширных поверхностей, и при этом обладает хорошо регулируемой и равномерной глубиной проникновения. Глубина воздействия является равномерной и составляет от 1 до 3 мм. в зависимости от его длительности и мощности. Коагуляция происходит без контакта активного электрода с тканью, при этом поток аргона вытесняет из зоны коагуляции кислород, что значительно снижает карбонизацию (горение) ткани. Также может быть выполнена коагуляция «из-за угла», поскольку плазменный факел отклоняется на наиболее токопроводящие (влажные) ткани – свежую кровь, сгустки. Таким образом, достигается эффективная равномерная коагуляция, как локальных участков, так и обширных поверхностей и значительное снижение риска перфорации органа, не превышающее 0,5% (J.P.Watson, M.K. Bennet 2000).

Изначально авторами и разработчиками методики аргонно-плазменная коагуляция рекомендовалась для эндоскопического гемостаза при неязвенных кровотечениях. На сегодняшний день опыт применения АПК при язвенных гастродуоденальных кровотечениях невелик по данным как отечественной, так и зарубежной литературы (А.А. Машкин, А.А. Хойрыш, А.В. Ефанов 2007; P.Skok, I. Krisman, M. Skok 2004). Однако даже первые опыты применения АПК при острых кровотечениях язвенной этиологии дали основания надеяться на высокую эффективность и надежность методики при данной патологии (Е.Д. Федоров, Ю.М. Панцырев 2001). До сих пор методика АПК сравнивалась в рандомизированных исследованиях только с инъекционным методом гемостаза (Skok P, Krizman I, Skok M.;2004г.), что как нам кажется, не может давать полного представления о реальной эффективности метода в сравнении с широко распространенными термическими методами гемостаза. Отсутствие объективных, в том числе сравнительных рандомизированных исследований применения нового метода – эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции диктует необходимость данного исследования.

Цель исследования Объективная оценка эффективности аргоно-плазменной коагуляции и определение её места в оперативной эндоскопии язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Задачи исследования:

  1. Определить возможности эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции для остановки продолжающегося язвенного гастродуоденального кровотечения, в том числе в сравнении с биполярной диатермокоагуляцией.
  2. Изучить непосредственные и ближайшие результаты применения аргоно-плазменной коагуляции в комбинации с современной противоязвенной терапией ингибиторами протонной помпы в плане предотвращения рецидива кровотечения.
  3. Оценить динамику изменений со стороны язвенного дефекта и кровоточащих сосудов после выполнения эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции в процессе лечения.
  4. Выявить возможные неудачи, ошибки и осложнения применения аргоно-плазменной коагуляции, установить их причины и разработать пути предотвращения.

Научная новизна исследования данная работа является первым отечественным рандомизированным исследованием посвященным применению аргоно-плазменной коагуляции для эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Впервые проведена объективная оценка эффективности аргоно-плазменной коагуляции и определение её места в оперативной эндоскопии язвенных гастродуоденальных кровотечений в ходе проспективного контролируемого рандомизированного исследования, в том числе в сравнении с хорошо известным и изученным методом эндоскопического гемостаза – биполярной диатермокоагуляцией.

Впервые изучены непосредственные и ближайшие результаты применения аргоно-плазменной коагуляции в сочетании с терапией ингибиторами протонной помпы под контролем 24-часовой рН-метрии, в плане предотвращения рецидива кровотечения, в сравнении с биполярной диатермокоагуляцией.

Впервые оценена динамика изменений со стороны язвенного дефекта и кровоточащих сосудов после выполнения эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции в процессе лечения, в сравнении с биполярной диатермокоагуляцией путем прямой визуальной оценки и под контролем эндоскопической ультросонографии

Впервые на значительном клиническом материале проведен анализ неудач, ошибок и осложнений метода эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции.

Все выше перечисленное открывает новые возможности к эффективному и безопасному применению метода для лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Практическая значимость работы.

Определены возможности аргонно-плазменной коагуляции для остановки продолжающегося кровотечения и предотвращения его рецидива.

Доказана целесообразность, эффективность и безопасность применения АПК в комплексном лечении у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

В результате проделанной работы отработаны методические приемы использования АПК при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Результаты исследования позволяют широко применять АПК в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений в ургентной эндоскопии, что позволяет в большинстве случаев избежать неотложной операции по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения.

Внедрение результатов исследования.

Метод эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции внедрен в практику работы отделения оперативной эндоскопии ГКБ№ 31 и ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ г. Москва и отделений хирургии и эндоскопии КБ№ 123 ФМБА г. Одинцово.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на конференции третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»» (Москва, РФ), на Тринадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, РФ), VI конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Владикавказ, РФ), американском конгрессе по эндоскопии и эндохирургии – 2008 (Лос-Анджелес, США), на европейском конгрессе по эндоскопии – 2008 (Вена, Австрия).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит: из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 132 источника, из них 62 отечественных и 71 зарубежных. Диссертация содержит 15 таблиц, 3 графика, иллюстрирована 12 фотографиями и 2 видеофрагментами.

Публикации:

По теме исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе: статей – 3 (2 из них в центральной печати), тезисов – 8 (2 из них в центральной печати, 4 в центральных рецензируемых зарубежных изданиях).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Научное исследование носило клинический характер и состояло из 2 разделов – ретроспективного и проспективного.

Клиническая характеристика больных включенных в ретроспективное исследование: С 1 января 2002 по 30 ноября 2004 года метод АПК применен у 110 пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Из них мужчин 88 (80%), женщин 22 (20%). Тяжесть кровотечения была расценена как легкое у 18 пациентов (16,4%), средняя – 55 (50%) и тяжелое 37 (33,6%) больных. Источником кровотечения у 78 (70,9%) пациентов явилась хроническая пептическая язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), у 23 (20,9%) - хроническая язва желудка, у 1 (0,9 %) – рецидив язвенной болезни после органосохраняющей операции (стволовой ваготомии с пилоропластикой) и у 8 (7,3%) больных после резецирующих операций на желудке. При желудочной локализации источник кровотечения чаще располагался в области угла и антрального отдела - 11 (47,8%) пациентов, малой кривизны - 8 (34,8%), большой кривизны – 4(17,4%). Язва 12-перстной кишки, явившаяся источником кровотечения, локализовалась у 57 (73%) пациентов нa задней стенке, у 11 (14,2%) на передней стенке, у 8 (10,3%) и малой кривизне и у 2 пациентов (2,6%) по большой кривизне луковицы двенадцатиперстной кишки. Диаметр язв желудка колебался 5-40мм; (средняя 12,4+8,5мм), глубина – 2-10 мм; (средняя. 3,6+2,1мм). Размеры язвенных дефектов луковицы двенадцатиперстной кишки были в пределах 5-35 мм; (средний. 12,3+7,6мм); и глубина 2-10 мм; средняя. 4,1+2,5мм. Величина наблюдаемых тромбированных сосудов составляла от 0,5 до 2,5 мм. со средним диаметром 1,5+0,3 мм. В момент эндоскопического осмотра продолжающееся кровотечение имелось у 16 пациентов (14,6%): Forrest Ia у 7 (6,4%), FIb у 9 (8,2%); стигмы кровотечения – у 94 пациентов (85,4%): FIIa у 61 (55,4%), FIIb у 33 (30%).

Клиническая характеристика больных включенных в проспективное исследование: С марта 2006г. по май 2008г., в соответствии с утверждённым протоколом проспективного рандомизированного научного исследования, в работу были включены 50 пациентов с острыми ЯГДК. В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет с клинической картиной язвенного гастродуоденального кровотечения, при экстренном эндоскопическом исследовании у которых были обнаружены признаки продолжающегося или недавно перенесенного кровотечения (FIа, FIb, FIIa, FIIb) согласные лечиться по данному протоколу.

Все пациенты во время первой неотложной ЭГДС, на этапе принятия решения о выборе метода эндоскопического гемостаза, были разделены на две группы по 25 человек методом блоковой стратификационной рандомизации. В группу АПК вошло 25 пациентов, в группу БиДК – 25; в ходе статистической обработки данных статистически достоверного различия по полу, возрасту и источнику кровотечения между пациентами, вошедшими в группу АПК и больными, включенными, в группу БиДК не выявлено (см. табл. 1 и 2).

Табл. 1. Характеристика исследуемых групп пациентов.

Метод

АПК (n-25)

БиДК (n-25)

Всего - 50

Пол

м – 19 (76,0%)

ж – 6 (24,0%)

м – 20 (80%)

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»