WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

Во всех случаях мы применяли тактику, направленную на сохранение эндопротеза. Всем больным проведена ревизия операционной раны, санация (удаление гематомы, кюретаж или иссечение стенок сформированной полости), ее орошение антисептиками.

При данной тактике предполагается активное ведение больного в послеоперационном периоде, использование принципа «second-look»: ежедневные перевязки в условиях операционной (до 5 раз), этапные некрэктомии, применение сорбентов, антисептиков и наводящих швов.

Рис. 3. Алгоритм периоперационной антибиотикопрофилактики (АБП) при первичной артропластике.

Рис. 4. Алгоритм периоперационной антибиотикопрофилактики (АБП) и антибиотикотерапии (АБТ) при ревизионной артропластике.

Использование викрила для отсроченных вторичных швов позволяет избегать формирования лигатурных свищей. При использовании указанной тактики нам удалось купировать инфекцию у 23 больных без удаления эндопротеза. Однако, у пяти процесс принял хроническое течение, и в последующем импланты были удалены.

Таблица 11

Формы ИОХВ при артропластике тазобедренного сустава.

ИОХВ

Всего

Ранняя поверхностная

12

Поздняя поверхностная

15

Ранняя глубокая

28

Поздняя глубокая

18

Всего

73

Поздняя глубокая форма ИОХВ развилась у 18 больных. Им осуществлялось многоэтапное лечение с неоднократными ревизиями и удалением эндопротезов; 11 больным проведено реэндопротезирование в сроки от 24 до 46 недель; 7 больных от реэндопротезирования сустава отказались. В амбулаторных условиях на начальном этапе развития инфекционного процесса в области эндопротеза у всех больных наблюдались признаки острой инфекции, причем у двоих больных развитию ИОХВ предшествовала клиника острого пульпита (4-10-е сут) и лечение у стоматолога.

С ортопедических позиций при хирургическом лечении ИОХВ мы проводили следующие типы операций:

1. Санация и дренирование раны без удаления эндопротеза. Это допустимо при уверенности в стабильности крепления эндопротеза. При оценке таких операций появилась уверенность в том, что полноценную хирургическую санацию очага без удаления эндопротеза осуществить не всегда возможно. Поэтому чаще всего этот тип операций проводился при ранних глубоких формах ИОХВ. Санация и дренирование раны без удаления протеза проведена 28 больным, у 5 больных лечение оказалось неэффективным, имплант в последующем удален.

2. Одномоментное удаление эндопротеза, санация очага и ревизионное эндопротезирование. В пользу этого свидетельствует прогрессирование выраженных рубцовых изменений мягких тканей в зоне вмешательства с каждой последующей операцией. Кроме этого, в ряде случаев на фоне инфицирования околопротезных тканей невозможно удаление одного из компонентов эндопротеза без значительной травматизации костной ткани. Критерии, которыми мы пользовались при выборе данной тактики:

  • отсутствие сахарного диабета, анемии и признаков эндотоксикоза;
  • широкий спектр с высокой антибиотикочувствительностью в тестируемой бактериологической флоре;
  • отсутствие гнойных затеков.

Данная тактика применена у шести больных, из них у трех – рецидив ИОХВ через 4-12 недель, удаление импланта.

3. Санация и дренирование раны с удалением эндопротеза. Показанием для удаления эндопротеза являлась его нестабильность, наличие у больных тяжелых соматических заболеваний, а также значительное распространение инфекционного процесса. На этом этапе хирургическая помощь может быть закончена. Удаление эндопротеза при поздней глубокой форме ИОХВ выполнено семи пациентам. От реэндопротезирования больные отказывались. Опорность конечности восстановлена посредством ортопедической обуви.

I этап – удаление эндопротеза, хирургическая санация полости, дренирование, назначение антибактериальных средств под лабораторным контролем. При этом возникали показания резекции кости и вскрытия затеков.

II этап – ревизионное эндопротезирование. Возможно не ранее чем через 2–10 мес. после заживления ран и нормализации лабораторных показателей при грамм-положительной флоре. При грамм-отрицательной флоре второй этап возможен только через 12 мес. Данная тактика применена у 12 больных, у 4 больных рецидив ИОХВ через 12–19 недель, в связи с чем имплант удален окончательно. Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 5 лет.

Распределение частоты инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава представлена в табл. 12.

Таблица 12

Распределение частоты инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава.

NNIS

Кол-во операций

Кол-во осложнений

NNIS, %

0 баллов

456

14

3,07

1 балл

1001

35

3,50

2 балла

469

21

4,48

3 балла

179

21

11,73

Наибольшая частота (11,73%)развития инфекционных осложнений в группе с максимальным риском (3 балла) закономерна и ожидаема. Значительно уменьшить частоту инфекционных осложнений в этой группе пока невозможно, т.к. нельзя повлиять на все факторы риска: изменить состояние места планируемого хирургического вмешательства, сократить продолжительность операции или существенно улучшить соматическое состояние больного.

Воздействие на отдельные факторы риска и их модифицикация, особенно в группах с минимальным и умеренным рисками (0–2 балла), должно привести к сокращению частоты возникновения инфекции области протезированного сустава. Совершенствование и строгое соблюдение режимов периоперационной антибиотикопрофилактики является одним из реальных путей снижения частоты развития ИОХВ при эндопротезировании крупных суставов. Что же касается исходов ИОХВ после хирургического лечения 73 больных в период 2000–2006 гг., удалось купировать осложнение путем хирургических приемов, антибиотикотерапии в 61 (81,71%) случае. В 12 случаях потребовалось удаление импланта в качестве завершающего этапа лечения. Летальных исходов вследствие развившихся инфекционных осложнений нет.

Применение вышеприведенных разработок способствовало снижению частоты ИОХВ, улучшению качества, безопасности и эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с различными формами коксартроза.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью формирования остеоартроза тазобедренного сустава среди идиопатических форм является участие облигатных внутриклеточных возбудителей, что приводит к повреждению клеточных структур с последующей контаминацией и персистенцией их в анатомических тканях сустава.

2. В структуре идиопатического коксартроза необходимо выделять специфические формы посредством идентификации облигатных внутриклеточных возбудителей методом ПЦР, что позволяет снизить в 1,6 раза вероятность развития ИОХВ с помощью целенаправленного хирургического приема синовэктомии в максимальном объеме.

3. Косвенными признаками, позволяющими у 23,78 % больных идиопатическими формами коксартроза заподозрить хламидийный генез заболевания, является регистрация у больных моноцитоза, увеличения концентрации в крови фибриногена, повышение значения СОЭ, рентгенологических изменений тазобедренного сустава гипертрофического характера.

4. Основными факторами риска развития ИОХВ при эндопротезировании тазобедренного сустава являются: исходная контаминация раны в 26,78%, формы идиопатического коксартроза, протекающие с участием облигатной внутриклеточной инфекции (23, 78%), энтеральная недостаточность (9%).

5. Разработанный высокоинформативный способ идентификации возбудителя ИОХВ в резидентных макрофагах грануляционной ткани раны с использованием метода ПЦР позволяет диагностировать специфическую форму раневой инфекции – хламидиоз раны.

6. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм позволяет систематизировать и определить варианты периоперационной антибиотикопрофилактики, исключить неоправданное применение антибиотиков и тем самым снизить экономические затраты на лечение госпитальной инфекции в 4,5 раз, а для профилактики - в 2,3 раза.

7. Разработанный способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений на основе анализа генотипа человека и определении экспрессии эндогенных ретровирусных последовательностей определяет у больных предрасположенность к инфекционным осложнениям.

8. Разработанный алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет снизить частоту ИОХВ в 1,54 раза, а предложенная система диагностики и лечения ИОХВ позволяет купировать инфекционный процесс с сохранением функционирующего протеза и добиться ремиссии раневой инфекции в течение года в 81,71%.

9. Разработанная схема процесса «Организация системы инфекционного контроля» позволяет стандартизировать прогнозирование ожидаемых и оценивать наблюдаемые инфекционные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава. Для клинического мониторирования необходимо проведение диспансеризации больного в течение 1 года с момента купирования клинических проявлений ИОХВ.

10. При риске развития ИОХВ 2-3 балла исходы эндопротезирования тазобедренного сустава без целенаправленной антибиотикотерапии, коррекции энтеральной недостаточности, целенаправленных хирургических приемов могут увеличить частоту ИОХВ до 11,73%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для объективизации частоты инфекционных осложнений необходимо создание в отделении локального регистра операций артропластики и осуществление стандартизации частоты инфекционных осложнений путем расчета СОЧИ.
  2. Операционная рана при ранее выполненных вмешательствах на структурах сустава, при перенесенных воспалительных заболеваниях, при имеющихся интраоперационных признаках синовита должна расцениваться как контаминированная. Для целенаправленного бактериологического исследования при вмешательстве необходимо проводить забор биоптатов (3–4 фрагмента)
  3. Выбор антибиотика для проведения периоперационной антибактериальной профилактики основывается на результатах локального мониторинга. Препарат выбора - ЦС1, с однократным введением за 30 мин до разреза. При наличии MRSA отягощенного анамнеза - профилактику следует проводить ванкомицином до получения результатов бактериологического исследования. При отрицательном результате – отмена препарата, при положительном – лечение согласно правилам антибиотикотерапии. Все результаты бактериологического исследования должны регистрироваться в локальном регистре.
  4. Для уменьшения бактериальной транслокации необходимо использование в послеоперационном периоде пероральных, официальных волокносодержащих нутриентных смесей.
  5. При выявлении у больных идиопатическим коксартрозом моноцитоза, фибриногенемии, повышенного СОЭ и рентгенологических признаков гипертрофического коксартроза необходимо предположить специфический коксит, вызванный облигатной внутриклеточной инфекцией. Во время операции необходимо проводить забор синовиальной оболочки для проведения исследования методом полимеразной цепной реакции с целью уточнения диагноза. При определении риска NNIS в данной ситуации необходимо расценивать операционную рану как контаминированную и относить к 3-му классу чистоты.
  6. При развитии ранней глубокой парапротезной инфекции показано активное ведение больного, с полноценными санационными перевязками в условиях операционной, с отсроченными вторичными швами.
  7. При клинической форме глубокой поздней парапротезной инфекции с отрицательными результатами бактериологического исследования необходимо использовать метод ПЦР для идентификации внутриклеточных облигатных возбудителей в грануляциях раны с целью проведения этиотропного лечения.
  8. Наблюдение за больными, которым проведена артропластика, должно проводиться, согласно рекомендациям CDC, на протяжении года с момента операции для регистрации в локальном регистре всех случаев и форм раневой инфекции, включая поверхностные. Это позволит сформировать полную базу данных и на этом материале прогнозировать число ожидаемых осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»