WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |

Результаты морфогистологических исследований выявили изменения в структурах тазобедренного сустава, преимущественно в синовиальной оболочке. При анализе результатов гистологического исследования биоптатов синовиальной оболочки выделены две типовые разновидности гистоморфологических изменений. При первом типе изменений средняя толщина синовиальной оболочки составила 354,55 ± 0,89 мкм. На поверхности синовиальные клетки располагались в 1–2 ряда, ядра их были овально-уплощенной формы, цитоплазма – вытянутая, клетки были расположены параллельно поверхности оболочки и напоминали фибробласты. Толщина слоя синовиоцитов в среднем составляла 42,33 ± 0,51 мкм. На этом фоне наблюдались очаги пролиферации синовиоцитов с формированием псевдомногослойных структур. Граница между ними была стерта. Выявлялась умеренная очаговая пролиферация синовиоцитов в основное вещество покровного слоя. При втором типе гистоморфологических изменений наблюдалась выраженная гипертрофия синовиальной оболочки: средняя толщина синовиальной оболочки составляла 418,53 ± 1,43 мкм, что на 84 % больше регистрируемой при первом типе изменений. Покровный слой был значительно утолщен, и средняя величина его составила 78,72 ± 0,45мкм (табл. 6).

Таблица 6

Морфометрические параметры синовиальной оболочки при идиопатическом коксартрозе, M ± m

Изучаемые
параметры

Возрастной
контроль

Идиопатический коксартроз

Изменения
синовиальной
оболочки 1-го типа

Изменения
синовиальной
оболочки 2-го типа

Толщина синовиальной оболочки

220,0 ± 1,8

354,55 ± 0,89*

418,53 ± 1,43**

Толщина кроющих
синовиоцитов

12,98 ± 1,04

42,33 ± 0,51**

78,72 ± 0,45

Общее число сосудов
в синовиальной оболочке

1,12 ± 0,05

1,17 ± 0,19*

2,68 ± 1,04*

* р 0,05;

** р 0,001.

Кроющие синовиоциты были расположены в 3–8 рядов. Ядра клеток овально-округлой формы, граница между клетками стерта. Гиперпластические процессы наблюдались в самой оболочке и на поверхности гипертрофированных ворсин. Отмечалась умеренная очаговая пролиферация синовиоцитов в основное вещество покровного слоя. В строме кроющего слоя синовиальной оболочки определялась пролиферация фибробластов и фиброцитов. Таким образом, в результате морфогистологических исследований были выделены два типа гистоморфологических изменений в синовиальной оболочке тазобедренного сустава, что побудило к другим, более углубленным методам исследования.

При ультраструктурном исследовании фрагментов синовиальной оболочки тазобедренного сустава больных коксартрозом с морфогистологическими изменениями 2-го типа выявили Ch. trachomatis в цитоплазме эндотелиоцитов, фибробластов, макрофагов и клетках лимфоидного ряда. Эти изменения в сочетании с выявленной активацией макрофагального звена позволили сформировать патогенетические механизмы развития коксартроза, одним из факторов которого предположительно является экстрагенитальный хламидиоз. Выявленные нарушения морфологических структур клеток, внеклеточного матрикса и синовиальных оболочек сустава обусловлены внутриклеточной инфекцией, что приводит к формированию не идиопатического коксартроза, а специфического коксита.

Таким образом, зарегистрированные нами морфогистологические изменения оправданно учитывать при этиопатогенетическом обосновании лечебной тактики в конкретных клинических ситуациях. Впервые выделены и систематизированы два вероятных типа гистоморфологических изменений в анатомических структурах тазобедренного сустава, обусловленные реакциями организма на этиологический фактор. Возникающая в данном случае функциональная несостоятельность макрофагов компенсируется избыточным поступлением моноцитов в периферическую кровь, что проявляется моноцитозом (4,43±0,47; p<0,01). Повышенные показатели СОЭ и фибриногена крови также отражают воспалительный процесс в суставе, а выявляемые внутриклеточные возбудители подтверждают его специфичность.

Для профилактики инфекционных осложнений при острой травме, при огнестрельных ранениях, согласно работам В.И. Никитенко и др. (2002), имеет значение транслокация бактерий при дисбиозе кишечника. На современном этапе существуют две трактовки значения этого феномена. Согласно первой, бактериальная транслокация возникает при резком угнетении иммунитета вследствие стресса, травмы или иного экстремального воздействия и является патогенетическим звеном ряда заболеваний. Согласно второй, транслокация может быть не только механизмом проникновения возбудителей, но и в определенных условиях природным защитным механизмом, который надо учитывать и использовать в клинической практике. Важно только, чтобы транслоцировалась нормальная, а не патогенная кишечная флора и чтобы физиологический процесс не становился патологическим. Поэтому данный фактор также рассматривался нами как фактор риска развития инфекционных осложнений. Поскольку дисбиоз выступает в качестве неотъемлемой части синдрома энтеральной недостаточности (С.А. Чернякевич, 1998), мы провели исследование с целью изучения его у больных коксартрозом, поступающих для артропластики. Энтеральная недостаточность являлась типичным синдромом у больных, длительное время принимавших нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Прием НПВП сопровождается гастро- и энтеропатией (В.М. Луфт, А.Л. Костюченко, 2002; Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов, Т.Ш. Тамазашвили и др., 2002).

Для оценки эффективности коррекции энтеральной недостаточности мы выделили две группы пациентов по 50 человек. Критериями включения в исследование были пациенты старше 60 лет, длительное время (более 5 лет) принимавшие НПВП, со скрытой энтеральной недостаточностью, дисбиозом I–II ст., ожирением I–II ст. (индекс массы тела 34,8 ± 0,2 кг/м2). Первая группа – это пациенты, которым не проводился полный комплекс мер коррекции энтеральной недостаточности. Во второй группе в лечебную программу коррекции энтеральной недостаточности включалось раннее энтеральное питание специализированной смесью с волокнами (нутрикомп, АДН, Браун Файбер) по схеме, рекомендуемой производителем.

Во 2-й группе исследования применение при коррекции энтеральной недостаточности смеси с пищевыми волокнами достоверно показало увеличение общего белка в плазме на 1–2-е сут после операции (78,0±2,5 г/л), альбумина (44,0±1,5 г/л) и лактоферина (1100,0±83,5 нг/мл), что является критерием адекватной нутритивной поддержки. В 1-й группе аналогичные показатели были значительно ниже: 62,0±2,5 г/л – общий белок, 39,0±1,8 г/л – альбумин и 560,0±54,2 нг/мл – лактоферин. Снижение уровня мочевины мочи во 2-й группе на 10-е сут до 370,0±20,0 ммоль/сут указывает на переход от катаболизма к анаболизму в послеоперационном периоде, что подтверждается снижением показателей уровня кортизола.

В 1-й группе мочевина мочи на 10-е сут. оставалась высокой: 620,0±16,0 ммоль/сут. В группе исследования, где применялась ранняя нутритивная поддержка, отмечалось улучшение показателей как анаэробной, так и аэробной кишечной микрофлоры. Определялось увеличение бифидобактерий у 88 %, лактобактерий – у 86 %, бактероидов – у 90% пациентов. Появилась нормальная кишечная палочка у 80 % больных, (до лечения она отсутствовала). Количество гемолитических, условно патогенных микроорганизмов уменьшилось у 34 % пациентов. У пациентов, не получавших раннюю нутритивную поддержку, нарушения кишечного микробиоценоза сохранялись. Определялось значительное количество эшерихий с измененными свойствами, сохранялись гемолитические микроорганизмы, грибы рода Candida, условно-патогенная флора (Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter). Таким образом, нормализация микробного пейзажа кишечника снижает риск транслокации патологической флоры, что весьма важно при эндопротезировании суставов. Следовательно, если больной имеет энтеральную недостаточность, то мы вправе утверждать, что у него после операции произойдет контаминация операционной раны вследствие естественного физиологического механизма транслокации, а при наличии инородного тела, контаминации операционной раны 101-2 может оказаться достаточной. Наличие условно патогенной флоры в кишечнике расценивается как фактор риска развития инфекционных осложнений при эндопротезировании суставов.

Для оценки чистоты операционной раны использовалась классификация хирургических ран по степени микробной контаминации Altemeier, предложенная для классификации операционных ран в полостной хирургии. При ретроспективном анализе плановых хирургических вмешательств в 1345 случаев состояние операционной раны соответствовало 1-му классу и оценивалось в 0 баллов. У 150 больных достоверных данных о состоянии раны не было получено, и они априори также относились к категории пациентов с чистыми ранами. В 302 случаях операционные раны соответствовали 3–4-му классам и оценивались в пределах 1 балла соответственно. При проспективном исследовании 245 первичных имплантаций эндопротезов тазобедренного сустава у больных, которые были ранее оперированы, в 24 случаях (10,2%) была выявлена исходная контаминация операционных ран с морфологическими признаками воспаления, они были отнесены к 4-му классу. Только у 9 больных в анамнезе после остеосинтеза шейки бедренной кости отмечены признаки инфекции в области первичного хирургического вмешательства (расхождение краев кожной раны, свищ, миграция конструкции).

На этапах операции эндопротезирования тазобедренного сустава у больных интраоперационно осуществлялся забор биоптатов тканей (до 3-4) для бактериологического исследования. Помимо девяти человек, которые ранее перенесли ИОХВ, еще в 15 случаях результаты посевов оказались положительными. Раневой микробиологический пейзаж был следующим: Enterococcus faecium (3), St.aureus (18), Ps. aeruginosae (2), mix-инфекция (3). Сложность ситуации заключалась в том, что клинических признаков инфекции при операции не наблюдалось, а результат бактериологического исследования доставлялся через 48–72 ч. В двух случаях нам удалось при сравнении микрофлоры показать ее идентичность при бактериологическом исследовании синовии и анализе кала на дисбактериоз (Enterococcus faecium). Этот факт обоснованно позволил нам соотносить условия операционной раны при повторных операциях к ранам 3–4-го классов (контаминированные, грязные) при определении риска развития ИОХВ.

На основании выше приведенного материала можно сделать вывод, что контаминация операционной раны предопределяется следующими факторами: предшествующим оперативным вмешательством; синдромом энтеральной недостаточности и специфическим артритом, вызванным облигатной внутриклеточной инфекцией.

Таким образом, из представленных результатов анализа достаточно больших материалов следует, что из 2042 пациентов у 547 (26,78 %) случаев артропластика тазобедренного сустава проводилась в условиях контаминированных ран и по степени микробиологической загрязненности относилась к операционным ранам 3-го класса. Фактически каждая пятая хирургическая операция артропластики тазобедренного сустава сопровождаелась высоким показателем (SSI-15 – 17%). В этой же группе больных был выявлен дополнительный неблагоприятный фактор – длительность проведения операции. При анализе зависимости частоты инфекционных осложнений от длительности операции при значении «Т» 85 мин. частота инфекционных осложнений - 1,2%, а «Т» 85 мин., соответственно, 2,9%.

Оценка соматического статуса 2042 пациентов по ASA (Ассоциация американских анестезиологов) показала, что 49 больных (2,36%) относятся к – 1-му классу; 629 (30,81%) – ко 2-му; 958 (46,91%) – к 3-му; 367 (17,97%) – к 4-му и 39 (1,95%) – к 5-му. Основное количество наблюдений относится к категории 3-го класса по шкале ASA.

При анализе приведенных данных в сравнении с частотой наблюдаемых инфекционных осложнений, отраженных в табл. 6, отмечено, что частота осложнений при эндопротезировании больных идиопатическим коксартрозом в разделе клинически проявляемой ИОХВ (73) составляет 32,88 % (24 случая), а в разделе латентной инфекции (91) – 34,06% (31 случай). Это можно объяснить как большим количеством больных идиопатическим коксартрозом (1209), так и контаминацией операционной раны (табл. 7)

Регистрацию случаев латентной инфекции у больных идиопатическим коксартрозом можно расценивать как сомнительный результат, но при повторных операциях данный результат должен расцениваться и трактоваться в пользу больного, т.е. должен считаться положительным и влиять на выбор тактики лечения.

Таким образом, при ранее выполненной операции, энтеральной недостаточности, специфических артритах операционную рану при артропластике тазобедренного сустава можно считать контаминированной, а инфекционные осложнения ожидаемыми. В таком случае анализ наблюдаемых инфекционных осложнений необходимо проводить с позиции их допустимости.

Таблица 7

Сводные данные, отражающие частоту развития ИОХВ, и их связь с балльной оценкой по шкале NNIS (n=2042)

ИОХВ

NNIS, баллы

Всего*

0

1

2

3

Ранняя поверхностная

-

11

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»