WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

Основными критериями отбора больных в группу исследования были установленный диагноз идиопатического коксартроза, отсутствие клинических и лабораторных признаков реактивного артрита, в том числе, данных анамнеза о перенесенной в недавнее время урогенитальной инфекции, симптомов поражения глаз, кожи и слизистых оболочек, повышения температуры тела, поражения сухожильно-связочного аппарата сустава. Протокол исследования соответствовал этическим стандартам и был регламентирован этическим комитетом ФГУ Новосибирского НИИТО Росздрава в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утверждёнными Приказом министерства РФ № 266 от 19.06.2003 г.

Для получения результатов применялись методики, основанные на исследовании генома больных с использованием ПЦР, а также исследование операционного материала от макроскопического до ультраскопического электронного уровня.

Морфологические исследования были осуществлены у 80 больных. При анализе результатов гистологического исследования биоптатов синовиальной оболочки выделено две типовые разновидности гистоморфологических изменений. Электронно-микроскопические исследования синовиальной оболочки тазобедренного сустава были выполнены у 25 больных со вторым типом изменений в синовиальной оболочке, сопровождающихся положительными результатами полимеразной цепной реакции на ДНК Ch. trachomatis.

При клиническом осмотре у всех больных, включенных в исследование, были выявлены признаки деформирующего артроза тазобедренного сустава, которые заключались в выраженном болевом синдроме, ограничении движений, хромоте, укорочении конечности. При рентгенологическом обследовании у всех пациентов отмечались признаки гиперплазии костной ткани с параартикулярными оссификатами и центральным клиновидным остеофитом, который приводил к наружному смещению головки бедренной кости. В ходе оперативного вмешательства у этих больных были выявлены признаки воспалительных изменений в виде синовита, инъекции сосудов, гиперплазии капсулы тазобедренного сустава. Бактериологическое исследование материала из области операционной раны не выявило роста патогенных микроорганизмов. Скрининговое обследование операционного материала на наличие облигатной внутриклеточной микрофлоры методом ПЦР проведено с использованием праймеров к консервативным участкам нуклеиновых кислот Citomegalovirus, Ureaplasma urealitica, Neisseria gonorrhoeae, Ch. trachomatis, Herpes I, II у 15 больных с признаками воспаления в тазобедренном суставе (табл. 4). Так как большинство положительных результатов (11 случаев) пришлось на ДНК Ch. trachomatis, был сделан акцент на исследовании последней.

Таблица 4

Результаты скрининга

Возбудитель

Количество случаев

Citomegalovirus

1

Ureaplasma urealitica

2

Herpes I, II

1

Chlamydia trachomatis

11

При исследовании синовиальной оболочки тазобедренного сустава у 164 (13,56 %) больных идиопатическим коксартрозом методом полимеразной цепной реакции ДНК Ch. trachomatis обнаружена у 39 (23,78 %) больных. После детекции ДНК Ch. trachomatis, проводимой методом полимеразной цепной реакции, в образцах синовиальной ткани, полученных интраоперационно из области переходной складки тазобедренного сустава, по признаку обнаружения ДНК больные были разделены на две группы: Ch. trachomatis-позитивные (39) и Ch. trachomatis-негативные (125). При идентификации ДНК Ch. trachomatis клиническая ситуация трактовалась как форма экстрагенитального хламидиоза, в частном его варианте – как хламидийный коксит. Наличие специфического воспаления находило отражение при лабораторном исследовании.

Результаты лабораторных исследований. Исследование лабораторных показателей перед операцией выявило достоверное увеличение количества моноцитов, фибриногена и СОЭ до операции в группе инфицированных больных (табл. 5). Данный факт находит своё объяснение при проведении электронной микроскопии синовиальной оболочки, которая будет описана ниже.

Таким образом, особенностью цитокинового статуса при персистирующем хламидиозе является отсутствие изменений содержания ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-4 в сыворотке крови, которое сопровождается повышением спонтанной и митоген-индуцированной продукции ИЛ-1 и ФНО- мононуклеарными клетками крови в культуре, что в совокупности с данными клинического и морфологического исследования свидетельствует об активации моноцитарно-макрофагального звена и о существовании хронического воспаления в суставе (рис. 1).

Таблица 5

Основные параметры общеклинических лабораторных показателей в предоперационном и послеоперационном периодах, М + m

Исследуемый

параметр

До операции

57-е сут после операции

Ch. trachomatis позитивные

Ch. trachomatis негативные

Ch. trachomatis позитивные

Ch. trachomatis негативные

Гемоглобин, г/л

134,6+2,83

140,50+2,66

99,80+2,66

100,0+2,67

Эритроциты, 1012/л

4,29+0,08

4,34+0,07

3,22+0,08

3,27+0,06

Тромбоциты, 109/л

237,20+5,02

237,70+4,30

212,7+7,34

200,20+4,68

Лейкоциты, 109/л

6,20+0,29

5,50+0,19

7,04+0,41

6,90+0,36

Сегментоядерные, %

57,80+1,50

58,30+1,50

62,0+1,60

64,0+1,40

Палочкоядерные, %

3,98+0,46

4,40+0,49

9,40+1,20

9,40+1,0

Эозинофилы, %

3,08+0,41

2,57+0,45

2,50+0,32

2,15+0,36

Базофилы, %

0,43+0,11

0,26+0,07

0,30+0,01

0,19+0,07

Лимфоциты, %

30,20+1,40

31,20+1,50

21,90+1,10

20,50+1,20

Моноциты, %

4,43+0,47**

3,0+0,32

3,70+0,29

3,60+0,36

Общий белок, г/л

73,60+1,20

71,70+0,99

61,60+1,30

59,20+1,20

ЛИИ

1,02+0,19

1,12+0,17

1,85+0,32

2,28+0,33

СОЭ, мм/ч

21,05+1,64*

17,65+1,71

47,20+2,52

40,60+2,76

Фибриноген, г\л

3,56+0,12*

3,31+0,12

4,10+0,22

3,80+0,17

* p<0,05;

** p<0,01.

Рис. 1. Экспрессия генов цитокинов в синовиальной оболочке тазобедренного сустава больных идиопатическим коксартрозом.

Одновременно с проведением исследования экспрессии генов цитокинов исследовали экспрессию эндогенных ретровирусов. Экспрессия эндогенных ретровирусов в ряде случаев приводит к продукции провирусных белков, например gp70, p15E. Продукты ретровирусных генов сами по себе могут быть патогенными, могут быть вовлечены в развитие опухолей и аутоиммунных заболеваний. Исходя из этого, провели исследования экспрессии ретровирусного генома (РГ) у шести больных с осложненным течением послеоперационного периода эндопротезирования тазобедренного сустава. Скрининг-исследование на наличие РГ было решено провести методом обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции у трех больных ортопедического профиля, которые были ранее оперированы и имели инфекционные осложнения. Исследовали также трех пациентов с клинической картиной глубокой парапротезной инфекцией. Было обнаружено, что имеется положительный результат на наличие экспрессии РГ. Лечение этих больных было длительным и трудным. У двух пациентов с гнойными осложнениями не было отмечено экспрессии РГ, лечение инфекционных осложнений в этих случаях оказалось эффективным.

Мы исследовали возможность активации РГ в результате воспалительного процесса, индуцированного оперативным вмешательством. Оценку экспрессии РГ проводили в мононуклеарных клетках периферической крови у десяти больных с патологией тазобедренного сустава (идиопатический и диспластический коксартрозы), которым планировалось проведение операции тотального замещения тазобедренного сустава эндопротезом. У всех больных к моменту исследования отсутствовали клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса. Обнаружено, что перед операцией ни у одного из пациентов экспрессия РГ не определялась. Через 18–20 ч после проведения операции экспрессия РГ наблюдалась у 7 больных. К 7-м суткам после операции экспрессия РГ у четырех пациентов не определялась, лишь у трех больных, послеоперационный период которых осложнился неблагоприятным течением (субфебрилитет, пастозность области раны, гематома, верифицированная при пункции области эндопротеза), экспрессия РГ сохранялась до 14 сут (2) и до 21 сут (1).

Обнаружив параллелизм экспрессии РГ и инфекционных осложнений, сделали предположение, что экспрессия РГ связана с развитием инфекционных осложнений. Возможно положительный результат ПЦР на экспрессию РГ в дооперационном периоде будет являться прогностическим признаком неблагоприятного течения послеоперационного периода с высоким риском развития гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны. Для подтверждения данного предположения проведено 27 исследований, и в 13 случаях отмечено наличие РГ у больных ортопедического профиля, подвергающихся плановому оперативному лечению – эндопротезированию тазобедренного сустава. Данный факт рассматривается нами как высокий риск развития гнойных осложнений. Поэтому больные превентивно получали полный курс антибиотикотерапии с момента операции. Эффективность терапии отмечена у шести больных.

Таким образом, нами предложен способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений (патент РФ № 2204832 от 20.05.2003) путем исследования биологического материала, отличающегося тем, что исследуют геном пациента методом ПЦР и при выявленной экспрессии эндогенной ретровирусной последовательности 4–1 прогнозируют высокий риск развития гнойных осложнений.

Используя результаты исследования, а именно, выявление в грануляциях ран ДНК Ch. trachomatis, мы разработали способ идентификации возбудителя раневой инфекции с внутриклеточным циклом развития при имплант-ассоциированной инфекции в резидентных макрофагах методом ПЦР (патент РФ № 2227300 от 20.04.2004). Суть его заключался в том, что при отрицательных бактериологических посевах, проведенных по стандартной методике, обнаруженные в резидентных макрофагах ДНК бактерий или простейших методом ПЦР, рассматривались нами как причинные, т.е. этиологически значимые. Данный способ применен при лечении 16 больных с поздней глубокой парапротезной инфекцией. У этих больных отмечались признаки нестабильности эндропротеза при слабо выраженной местной воспалительной реакции. У всех больных в резидентных макрофагах, выделенных из грануляций, которые были взяты из области эндопротеза, методом ПЦР определилась ДНК Ch. trachomatis. В данном случае это позволяло нам устанавливать причинно-следственную связь торпидного течения раневого процесса с хламидийной инфекцией при неэффективности бактериологического исследования и проводить патогенетическое лечение данной патологии соответствующими антибиотиками. Это позволило добиться в шести случаях длительной, (больше 1 года), ремиссии инфекционного процесса.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»