WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

На правах рукописи

ПАВЛОВ
Виталий Викторович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск

2008

Работа выполнена в отделении эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Прохоренко Валерий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горячев Анатолий Николаевич,

Омская государственная медицинская академия Росздрава;

доктор медицинских наук, профессор Никитенко Вячеслав Иванович,

Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава;

доктор медицинских наук Резник Леонид Борисович,

Отделенческая больница станции Омск, ОАО «Российские железные дороги».

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию».

Защита диссертации состоится "____"______________2008 г. в ___ч на заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий».

Автореферат разослан "___"_____________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.064.01

д.м.н. профессор В.П. Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Увеличение числа больных с патологией суставов, и тазобедренного сустава в частности, является проблемой современной цивилизации, которая обусловлена старением населения (Ю.Л. Шевченко, 2000; J.R. Lieberman et al., 2001, J.R. Lentino, 2003, M.M. Tunney et al., 1999, S. Hogg et al. 2003). Артропластика тазобедренного сустава обеспечивает улучшение качества жизни данной категории больных, поэтому уменьшение числа послеоперационных осложнений – одна из ведущих задач современной ортопедии (J. Charnley, 1982; Н.В. Корнилов с соавт., 1997, В.М. Прохоренко 1999; В.В Троценко, 1993; L.D. Dorr, 1993, P. Herbets et al., 2000, P. Gastmeier et al., 2004, M.K. Allami et al., 2005). Основной и наиболее затратной проблемой с социально значимыми потерями при артропластике являются инфекционные осложнения (G. Gronen et al., 2006, R.J. Everts et al., 2004, C. Thomas et al., 2004, A.F. Borrego et al., 2007).

По данным CDC Guideline for the Prevention of SSI, 1999 (Цит. по: А.А. Надеев, 2006) в США инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляет 14–16 % от всей структуры нозокомиальной инфекции. Экономические затраты на одного больного при ИОХВ возрастают на 3 152 долларов США. Там же приводятся данные о том, что ИОХВ осложняет до 30 % операций на суставах с использованием имплантов. (Hogg et al., 2006, S. Ito et al., 2006, M.j. Spangehl et al., 2006, T.W. Bauer et al., 2006). В.В. Плечев (2003) приводит результаты исследования, проведенного по единой методике в 14 экономически развитых странах, о том, что нозокомиальная инфекция отмечена у 8,7% пациентов (от 3,0 до 20,7%)

В России нозокомиальная инфекция развивается в среднем у 5-10 % больных, находящихся в стационарах. По данным официальной статистки, ежегодно регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев инфекционных осложнений, но реальная цифра в 40–50 раз выше (В.И. Покровский и др., 2000, 2001, Н.А. Ефименко и др. 2004, И.И. Кузьмин, 2000, 2006, А.А. Муконин, 2004, В.И. Нуждин и др., 1999, 2001, M. Al-Maiyah et al., 2005, S. Ridgeway et al., 2005). Большой разброс в оценке частоты инфекционных осложнений является косвенным признаком отсутствия единых стандартов оценки случаев ИОХВ. Именно отсутствие единых стандартов приводит к неполному их учету и, следовательно, отсутствию достоверной статистики (A.S. Younger et al., 1998, W. Zimmerli et al., 2003, R.E. Zwartele et al., 2004) К сожалению, существующая на сегодняшний день в РФ практика регистрации инфекционных осложнений по факту закрытия истории болезни больного не соответствует требованиям современной ортопедии о том, что для получения достоверной статистики требуется проведение регистрации ИОХВ в течение календарного года с момента операции (J. Lee et al., 2006, R. Herruzo-Cabrera et al., 2004, H.M. Babcock et al., 2003).

Современная система профилактики ИОХВ, помимо организационных мероприятий, направленных на соблюдение принципов асептики, включает применение периоперационной антибиотикопрофилактики (С.В. Яковлев, 2003; М.Н. Зубков, 2000; С.В. Сидоренко, 2002, T.K. Waddel et al., 1994, M.H. Wilcox et al., 2003, D.W. Bratzel et al., 2005, A. Trampuz et al., 2005). Под периоперационной антибиотикопрофилактикой понимается назначение пациенту антибиотиков до микробной контаминации операционной раны, а также при наличии признаков контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство. При данном подходе процесс микробной контаминации операционной раны является вторичным и рассматривается как результат хирургической агрессии. Однако, с внедрением новых технологий диагностики облигатной внутриклеточной инфекции (H. Zeidler et al., 2004, K. Wolf et al., 2000, J.G. Kuipers et al., 1999) операционные раны, которые ранее считались исходно стерильными, на самом деле не являются таковыми. В связи с этим, устоявшееся мнение об абсолютной исходной стерильности операционных ран в ортопедии при артропластике тазобедренного сустава, вероятно требует корректной поправки. В подтверждение этого можно сослаться на В.М. Глазунова (2003), который указал на наличие связи ревматоидного артрита с инфекционными процессами мочеполовой, кишечной или, реже, респираторной локализации. Результаты его же предыдущих исследований продемонстрировали возможность позитивного влияния антибактериальных препаратов на течение суставного болевого синдрома при остеоартрозе, что также свидетельствует об инфекционном процессе в патогенезе этого заболевания. Результаты эпидемиологического исследования, проведенного Л.И. Беневоленской и др. (2003), также свидетельствуют о существенном повышении частоты хронических инфекционных заболеваний у больных остеоартрозом. Поэтому угроза эндогенного инфицирования операционной раны присутствует при проведении артропластики.

Выявление патологии сустава, причиной которой является инфекция, исходно формирующая инфицирование анатомических структур в области предстоящей операции с имплантацией эндопротезов, становится необходимостью (W. Kuon et al., 2003, N.Z. Wilkinson et al., 1998, S. Bas et al., 2001, H. Hanada et al., 2003, J.B. Muhlestein et аl., 1998, R.D. Inman et al., 2006).

Инфекционные осложнения артропластики сустава приводят во многих случаях (до 30%) к тяжелым ортопедическим дефектам, к значительному ухудшению качества жизни больных (R.M. Meek et al., 2003, J.F. Loehr et al., 2003, T.V. Riley et al., 2002). Поэтому необходимо разрабатывать новые методы прогнозирования, диагностики и лечения ИОХВ при эндопротезировании, позволяющие устранить факторы, прогностически неблагоприятные для исхода операции. Это и предопределило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Разработать теоретические и научно-практические основы прогноза, профилактики, диагностики и лечения инфекционных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава.

Задачи исследования

1. Изучить особенности формирования остеоартрозов тазобедренного сустава, определяющие исходную контаминацию его анатомических структур.

2. Исследовать причину инфекционных осложнений в группе больных с идиопатическим коксартрозом.

3. Разработать способ идентификации возбудителей инфекции в области хирургического вмешательства на тазобедренном суставе.

4. Разработать способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений.

5. Разработать схему стандартизации частоты инфекции в области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренных суставов.

6. Разработать критерии системы клинического мониторинга прогнозирования инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава с использованием методологии функционального моделирования.

7. Разработать показания для хирургического лечения инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

8. Разработать алгоритм профилактики инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава на основе анализа исходов хирургического лечения коксартрозов, имеющих высокий риск развития инфекционных осложнений после артропластики.

Научная новизна исследования

Установлено, что причиной инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава является не только фактор нарушения асептики и антисептики, но и исходная контаминация анатомических структур пораженного тазобедренного сустава и периартикулярных тканей.

При проведении морфологических и элетрономикроскопических исследований показано, что имплантация протезов проводится в скомпрометированных облигатной внутриклеточной инфекцией тканях тазобедренного сустава. На этой основе сформулированы поправки к общепринятой классификации хирургических ран для ортопедии, уточняющие понятия «чистая», «контаминированная», «грязная» операционная рана.

На основании проведенного исследования сформулирована концепция о необходимости периоперационного эпидемиологического контроля хирургической патологии при вмешательстве на тазобедренном суставе. Показано, что фактор контаминирования тканей в зоне эндопротезирования может быть контролируемым. В качестве меры профилактики вероятных послеоперационных инфекционных осложнений разработана схема применения пробиотиков, нутритивной поддержки и коррекции проявлений дисбиоза у больных с патологией тазобедренного сустава.

Разработан алгоритм лечебной тактики ведения больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава и предложен локальный регистр инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Разработан и внедрён в клиническую практику способ прогнозирования риска развития инфекционных осложнений (№ 2204832 от 20.05.2003), в основе которого используется молекулярная технология исследования генома больного методом полимеразной цепной реакции для выявления экспрессии эндогенных ретровирусных последовательностей.

Предложен способ диагностики возбудителя раневой инфекции (№ 2227300 от 20.04.2004), который основан на выделении резидентных макрофагов из тканей раны. При выявлении в макрофагах методом полимеразной цепной реакции фрагментов ДНК возбудителей облигатной или условно-патогенной инфекции ставится диагноз и проводится соответствующее лечение.

Практическая значимость исследования

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм процесса «Организация системы инфекционного контроля», позволяющий осуществлять непрерывный мониторинг факторов риска ИОХВ, объективизировать решение важного компонента в проблеме обеспечения безопасности и эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава, условий и обстоятельств развития ИОХВ.

Определен уровень допустимости частоты инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава и показана возможность его контроля путем стандартизации отношения частоты инфекции.

Обоснованы и внедрены в клиническую практику два варианта периоперационной антибиотикопрофилактики, регламентирующие превентивное применение антибиотиков в конкретной клинической ситуации, и переход на продолжение соответствующей антибактериальной терапии, и вариант собственно антибактериальной терапии.

Обосновано применение в клинической практике у больных коксартрозами способа коррекции энтеральной недостаточности, ассоциированной с дисбиозом ЖКТ, что позволяет с помощью ранней нутритивной поддержки воздействовать на фактор транслокации микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта и, таким образом, уменьшить риск развития ИОХВ.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Под видом гипертрофического идиопатического коксартроза может протекать артрит, вызывающийся облигатной внутриклеточной инфекцией, что является фактором риска возникновения инфекционных осложнений.
  2. Одной из причин послеоперационных инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава является контаминация операционной раны из патологически пораженных анатомических структур сустава.
  3. Одной из клинических форм раневой инфекции при эндопротезировании тазобедренного сустава является хламидиоз раны.
  4. Стандартизация рисков развития ИОХВ позволяет создать систему прогнозирования, профилактики и оценки качества лечения инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Апробация работы

Основные положения, изложенные в диссертации, доложены на Конгрессе травматологов-ортопедов России (Ярославль, 1999); на научно-практической конференции с международным участием (Курган, 2000); на VII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Новосибирск, 2002); на Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика, лечение» (Москва, 2004); на конференции травматологов-ортопедов СФО «Инфекционные осложнения в травматологии и ортопедии» (Новосибирск, 2006); на Международной научно-практической конференции «Ревизионное эндопротезирование» (Пущино, 2007).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники эндопротезирования и эндоскопической хирургии Новосибирского НИИТО. Данные диссертационного исследования используются в процессе обучения на кафедре травматологии, ортопедии и медицины катастроф Новосибирского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»