WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

В результате проведенного нами иммуногистохимическом исследования выявлена умеренно повышенная экспрессия TGF- эндотелиоцитами артериовенозных и венозных ангиодисплазий (таблица 3). При этом уровень экспрессии TGF- была выше в эндотелии артериовенозных мальформаций, что подтверждает данные литературы о влиянии TGF- на развитие и прогрессирование указанного типа сосудистой аномалии.

Нами также отмечена умеренно повышенная экспрессия сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в эндотелии венозных и артериовенозных ангиодисплазий. Однако экспрессия VEGF также была несколько выше в эндотелиоцитах артериовенозных форм.

Таблица 3. Иммуногистохимические характеристики эндотелиоцитов

при артериовенозных и венозных ангиодисплазиях

Тип

ангиодисплазии

Интенсивность экспрессии фактора

VEGF

b-FGF

TGFb

Ki67

Артериовенозная

2,0

1,1

2,1

0,57

Венозная

1,7

1,7

1,8

1,83

Семейство сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) представлено несколькими секреторными гликопротеинами, в частности, VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D и VEGF-E. Все представители семейства VEGF могут связываться с VEGF тирозинкиназными рецепторами 1, 2 и 3 типа (VEGFRs). VEGF-A является одним из наиболее важных регуляторов процесса ангиогенеза in vivo, особенно на ранних его этапах [Karkkainen M.J., 2003]. Специфическая инактивация гена VEGFR-1 ведет к активации и дифференцировке гемангиобластов, что в свою очередь вызывает усиленный рост эндотелиоцитоподобных клеток и дезорганизацию кровеносных сосудов [Hiratsuka S., 2001]. Инактивация гена рецептора VEGFR-2 ведет к нарушению формирования кровяных островков и эмбриональных кровеносных сосудов, вызывая гибель эмбриона. Активация рецептора VEGFR-2 усиливает пролиферацию и миграцию эндотелиоцитов, а также повышает проницаемость кровеносных сосудов [Tille J.C., 2004].

Выявленные нами особенности иммуногистохимической экспрессии VEGF подтверждают его участие в патогенезе артериовенозных мальформаций периферических локализаций, однако для выяснения роли конкретного типа VEGF в развитии рецидивов ангиодисплазий этого типа необходимо проведение дальнейших исследований.

Семейство фактора роста фибробластов (FGF) представлено 22 сходными по структуре полипептидными соединениями, играющими важную роль в процессах эмбрионального развития, ангиогенеза, васкулогенеза и заживления ран [Poole T.J., 2001]. Все представители семейства FGF воздействуют на клетку путем активации специфических трансмембранных тирозинкиназных рецепторов (FGFR1, FGFR2, FGFR3 и FGFR4). Установлено [Murakami M., 2008], что система FGF-FGFR2 играет роль в регуляции миграции эндотелиоцитов в процессе образования новых сосудов. Нами выявлена низкая или незначительно повышенная экспрессия b-FGF эндотелиоцитами изученных ангиодисплазий, при этом она была несколько выше в эндотелии венозных мальформаций.

Согласно исследованиям W. Tirakotai с соавт. [2004] в эндотелиоцитах артериовенозных мальформаций твердой мозговой оболочки наблюдается умеренная экспрессия PCNA и отсутствие экспрессии Ki-67, что объясняется тем, что PCNA имеет более длительный период полужизни (около 20 часов) и в отличие от Ki-67 экспрессируется клетками, находящимися в G0 фазе клеточного цикла. В эндотелии артериовенозных мальформаций головного мозга показана умеренная, а в некоторых случаях высокая экспрессия Ki-67, коррелирующая со склонностью данных образований к развитию рецидивов [Sure U., 2001].

На основании проведенных нами иммуногистохимических исследований установлена низкая пролиферативная активность эндотелиоцитов периферических венозных и артериовенозных ангиодисплазий (0,1% - наблюдались лишь единичные экспрессирующие Ki-67 клетки). Однако пролиферативная активность эндотелиальных клеток сосудов мелкого диаметра, расположенных в периферических отделах образований, была умеренно повышена (2-4%). Кроме того, в отдельных наблюдениях нами выявлена умеренно повышенная пролиферативная активность эндотелия большинства диспластичных сосудов. У таких пациентов, на наш взгляд, значительно повышен риск развития рецидивов заболевания после хирургического лечения.

Примечательно, что результаты проведенных нами иммуногистохимических исследований согласуются с полученными данными о концентрации VEGF и VEGFR2 в гомогенатах ткани ангиодисплазий. Нами установлено, что концентрация VEGF в ткани венозных ангиодисплазий в 2,1 раза выше по сравнению с артериовенозными. В случае рецидива заболевания отмечается повышение уровня VEGF на 20% при венозной и в 4,5 раза при артериовенозной форме. Концентрация рецептора VEGF 2 типа также больше при венозных мальформациях (на 47,4%). Развитие рецидива характеризуется повышением его уровня, особенно при артериовенозной форме (в 8,8 раз).

Таким образом, выявленные нами особенности экспрессии факторов роста в эндотелии венозных и артериовенозных ангиодисплазий отражают различия в патогенезе данных образований. Повышенная пролиферативная активность эндотелия в отдельных наблюдениях ангиодисплазий обоих типов может лежать в основе развития рецидива заболевания.

Одной из актуальных задач современной ангиологии и патологической анатомии является разработка критериев (в том числе и морфологических) дифференциальной диагностики сосудистых ангиодисплазий и гемангиом. Действительно, в результате проведенного нами комплексного морфологического изучения операционного материала у 8 больных с предварительным диагнозом ангиодисплазии были установлены гемангиомы (в 5 наблюдениях капиллярные и в 3 кавернозные).

Согласно данным литературы [Herbreteau D. et al., 1997; Chang J. et al., 1999; Boon L.M. et al., 2004; Frischer J.S. et al., 2004] и результатам ранее проведенных собственных исследований [Мишнёв О.Д. и др., 2008] основными дифференциально-диагностическими признаками ангиодисплазий являются наличие артерий и вен различной формы и размеров, тесно связанных (ассоциированных) друг с другом, артериовенозных соустей, тромбов и кальцинатов, а также неравномерность распределения эластических волокон во внутренней и наружной оболочках сосудов, очаговые утолщения интимы и гипертрофия мышечного слоя.

Кроме того, на основании проведенного нами сравнительного изучения различных типов ангиодисплазий мы считаем, что в качестве дополнительных критериев могут быть использованы следующие признаки: выявление в структуре образования пучков нервных волокон, экспрессия эластина в стенке и нестина в эндотелии сосудов, а также оценка пролиферативной активности эндотелия (по Ki-67).

Наличие в структуре образования нервных стволов, которые могут быть выявлены даже при изучении препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, является, на наш взгляд, важным дифференциально-диагностическим критерием ангиодисплазий. Нервные стволы как компонент ангиодисплазий подтверждают дисморфогенетическую природу этих образований, являющихся, таким образом, аномально организованными нормально присутствующими в организме тканями [Rydh M., 1991; Qiu S., 2002; Adegboyega P.A., 2005]. Следует добавить, что во всех изученных нами наблюдениях артериовенозных ангиодисплазий и в 10 наблюдениях венозных форм при иммуногистохимическом исследовании была выявлена экспрессия белка S-100 в нервных стволах и одиночных нервных волокнах, расположенных в структуре ангиодисплазии. При этом во всех изученных наблюдениях капиллярных и кавернозных гемангиом экспрессия белка S-100 отмечалась только в единичных нервных волокнах, расположенных в структуре опухоли.

Другим дифференциально-диагностическим признаком является положительная реакция на эластин в стенке сосудов при ангиодисплазиях. При иммуногистохимическом исследовании во всех препаратов артериовенозных мальформаций нами была выявлена выраженная экспрессия эластина в области внутренней и наружной эластической мембран, которые имели неравномерный прерывистый вид с локальными утолщениями и истончениями. В наблюдениях венозных ангиодисплазий также отмечалась экспрессия эластина в стенке вен и каверн. В случае гемангиом реакция на эластин практически не определялась, что согласуется с данными литературы [Adegboyega P.A. et al., 2005].

В качестве дополнительных маркеров гемангиом, по нашему мнению, следует использовать иммуногистохимическое выявление нестина и Ki-67. Нестин, представитель семейства промежуточных филаментов IV класса, содержится преимущественно в нейроэпителиальных стволовых клетках и клетках предшественниках [Lendahl U., 1990, Johansson C.B., 2002]. В делящихся клетках нестин индуцирует разъединение пучков промежуточных филаментов и регулирует распределение виментина между дочерними клетками в ходе деления клетки-предшественника [Chou Y-H, 2003]. По данным литературы [Sugawara K., 2002] нестин является информативным маркером пролиферирующих сосудов. Высокая экспрессия нестина выявлена в эндотелиоцитах многих развивающихся тканей, включая плаценту, а также новообразованных сосудов в ткани опухолей [Aihara M., 2004].

Согласно проведенным нами исследованиям во всех наблюдениях венозных и артериовенозных ангиодисплазий отсутствовала экспрессия нестина в эндотелии сосудов и сосудистых полостей. Умеренная его экспрессия была отмечена только в эндотелии мелких сосудов периферических областей образования. В то же время на препаратах гемангиом наблюдалась умеренно-высокая экспрессия нестина в эндотелиоцитах опухолевых сосудов.

Помимо этого эндотелиальные клетки гемангиом характеризуются более высоким индексом пролиферации (индекс Ki-67 составляет 4-5%) по сравнению с таковыми в ангиодисплазиях (единичные экспрессирующие Ki-67 клетки).

Таким образом, ангиодисплазии (сосудистые мальформации) представляют собой особую группу заболеваний, лечение конкретных форм которых сопряжено со значительными трудностями. Важную роль в их диагностике и дифференциальной диагностике играет комплексное морфологическое (гистологическое и иммуногистохимическое) изучение биопсийного и операционного материала.

ВЫВОДЫ

        1. Венозные ангиодисплазии локализуются преимущественно (в 52,5% наблюдений) в области мягких тканей нижних конечностей и представляют собой скопление вен и каверн причудливой формы, стенка которых умеренно неравномерно утолщена или имеет локальные утолщения.

Артериовенозные ангиодисплазии чаще (60,8% наблюдений) расположены в области верхних конечностей и представлены скоплением артерий причудливой формы и сосудов венозного типа (вен и каверн). При этом стенка большинства диспластичных артерий неравномерно утолщена. Характерным признаком является наличие артериовенозных шунтов.

        1. При морфологическом исследовании операционного материала выделено два типа венозных мальформаций: с преобладанием вен и с преобладанием сосудистых полостей – каверн. Второй тип является преобладающим и составляет 67%.
        2. При иммуногистохимическом исследовании венозные ангиодисплазии характеризуются преимущественно умеренной экспрессией b-FGF (в 66,7% наблюдений) и TGF- (78,2%), низкой экспрессией VEGF (65,4%) и CD105 (55,1%). Артериовенозные мальформации характеризуются преимущественно умеренной экспрессией b-FGF (в 82,6% наблюдений) и TGF- (43,4%) а также высокой экспрессией VEGF (73,9%), CD105 (69,5%) и эластина (100%) в стенке артерий.
        3. Результаты иммуногистохимических исследований согласуются с данными иммуноферментого анализа содержания ангиогенных факторов VEGF и VEGFR2 в гомогенатах ткани ангиодисплазий. Установлено резкое повышение концентрации VEGFR2 при развитии рецидива заболевания, особенно артериовенозной формы (в 8,8 раз).
        4. При электронно-микроскопическом исследовании выявлено две популяции эндотелиоцитов ангиодисплазий: крупные округлые функционально активные клетки и уплощенные функционально неактивные клетки, при этом вторая популяция является преобладающей. Как артериовенозные, так и венозные мальформации характеризуются снижением числа плотных контактов между выстилающими их сосуды эндотелиоцитами, а также единичными перицитами в стенке сосудов. Базальная мембрана имеет многослойную структуру с локальными утолщениями и прерывистый характер.
        5. Дифференциально-диагностическими критериями сосудистых мальформаций и гемангиом мягких тканей являются наличие в структуре ангиодисплазий артериовенозных шунтов, пучков нервных волокон, экспрессирующих S-100 белок, низкий пролиферативный индекс и отсутствие экспрессии нестина эндотелиоцитами, выраженная экспрессия эластина в стенке сосудов артериовенозных форм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выявленные в процессе исследования особенности строения венозных и артериовенозных ангиодисплазий необходимо использовать в практике патологоанатомических отделений лечебных и научно-исследовательских учреждений для определения вида ангиодисплазии и их дифференциальной диагностики с гемангиомами.

Результаты исследования рекомендуется использовать в педагогическом процессе в соответствующих разделах курсов патологической анатомии и сердечно-сосудистой хирургии для студентов медицинских ВУЗов и при последипломном обучении патологоанатомов и хирургов.

При проведении иммуногистохимического исследования установлен более высокий уровень экспрессии маркеров пролиферации (Ki-67, нестина) и основных ангиогенных факторов (VEGF, TGF-, bFGF) в наблюдениях рецидивных артериовенозных ангиодисплазий, что позволяет рекомендовать их исследование в качестве факторов прогноза развития рецидива образования.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»