WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Развитию неврозоподобных приступов предшествовали дисморфофобии, деперсонализационные эпизоды и явления «метафизической интоксикации». Приступы развивались остро, часто больные могли точно назвать дату начала заболевания. К особенностям этих состояний следует отнести аутохтонную манифестацию с аффекта растерянности, недоумения, а также первичность страха сумасшествия, который присутствовал у всех больных этой группы, хотя порой в несколько завуалированной форме («разовьются галлюцинации», «поедет крыша», «случится непоправимое»). В дальнейшем страх сумасшествия сменялся контрастными навязчивостями, осложнялся тревожно-депрессивными состояниями. Вегетативные расстройства были представлены единичными симптомами, возникали как реакция на необычное состояние. Больные часто поступали в больницу по скорой психиатрической помощи, наблюдались в острых психиатрических отделениях, и лишь спустя некоторое время, когда снижалась интенсивность тревоги, переводились в отделение пограничных состояний. В течение нескольких дней наблюдалось колебание интенсивности аффективных и обсессивных расстройств. Дальнейшая динамика состояния определялась контрастными обсессиями (суицидо- и гомицидофобии, сексуальные и кощунственные представления), которые сопровождались навязчивыми влечениями к их реализации. В тесной связи с ними развивались специфические фобии (страх острых предметов, высоты), формировалось избегающее поведение. В ходе обратного развития вначале исчезали контрастные обсессии, что приводило к редукции аффективных расстройств и избегающего поведения. Продолжительность приступов составляла от нескольких дней до полугода, в среднем – 2-3 месяца. В нескольких наблюдениях приступы носили транзиторный характер, завершались критически уже в первые дни пребывания больных в стационаре. В послеприступном периоде оставались опасения, что состояние может вернуться, иногда встречалась лиссофобия, однако контрастные навязчивости и элементы избегающего поведения не регистрировались. Изменения личности, как правило, не отмечались или были выражены незначительно: больные становились более подчиняемыми, пассивными, отмечалось некоторое ограничение контактов. Повторные приступы отличались более простой структурой.

Развитию аффективно-обсессивных приступов предшествовали аффективные состояния (биполярное аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство) и острые психотические эпизоды. Тревожно-депрессивные и апато-адинамические расстройства нередко возникали непосредственно перед манифестацией обсессий или одновременно с последними. ОФР были представлены ипохондрическими страхами заражения (гепапитофобия, СПИДофобия), лиссофобией, компульсиями, специфическими фобиями, реже – обсессивными мыслями по типу «умственной жвачки», овладевающими представлениями и хульными мыслями. Ипохондрические страхи быстро приобретали черты образных овладевающих представлений, занимали доминирующее положение в сознании. В тесной связи с ними развивались «вторичные» навязчивости: страх заражения других людей, оксифобии, лиссофобии, компульсии в виде навязчивого мытья рук. В период «наплыва» навязчивых ассоциаций любой индифферентный предмет приобретал особое значение, напоминая о содержании ОФР, порой доходя до степени «принятия невероятного за действительное» («навязчивости особого значения» по K.Jaspers, 1973). Это сближало данные навязчивости с острыми бредовыми состояниями. В то же время относить их к бредовым феноменам нельзя: обнаруживалось определенное критическое отношение к ОФР, отсутствовали четкие концепции, объясняющие пути проникновения в организм чужеродных агентов, а также ипохондрический бред. Интенсивность компульсий часто приводила к формированию избегающего поведения.

В ходе обратного развития вначале улучшалось настроение, исчезали «вторичные» навязчивости, уменьшались компульсии, ипохондрические фобии постепенно утрачивали свою актуальность. В ремиссиях нередко отмечалось некоторое снижение активности и инициативы, иногда выявлялись шизофренические расстройства мышления, однако изменения личности были выражены незначительно. Продолжительность манифестных обсессивно-фобических приступов составляла от одного месяца до двух лет. В последующем встречались как однотипные аффективно-обсессивные приступы, так и приступы аффективной или шизоаффективной структуры, когда ОФР отсутствовали или были выражены незначительно. В целом следует отметить, что аффективно-обсессивные приступы соотносились с менее благоприятной динамикой, чем неврозоподобные: их развитию часто предшествовали аффективные и шизоаффективные расстройства, депрессивные состояния носили эндогенные черты, они были склонны к затяжному течению.

Отмечалось некоторое феноменологическое сходство аффективно-обсессивных состояний с полиморфными абстрактными навязчивостями: высокий удельный вес компульсий, формирование избегающего поведения, «вторичные» специфические фобии. В то же время, при аффективно-обсессивных состояниях отсутствовала сложная «обсессивная система», подчиняющая жизнь больных, доминировала именно ипохондрическая фабула страхов, а не «фобии внешней угрозы», депрессивные расстройства отличались большей глубиной, сосуществовали независимо от навязчивостей.

Коморбидные навязчивостям психические расстройства характеризовались полиморфизмом. Вторичные депрессивные состояния носили преимущественно тревожную окраску, выступали в качестве реакций пациентов на контрастные навязчивости и ипохондрические страхи. Рекуррентные депрессивные расстройства могли возникнуть в любой период заболевания. В их структуре, помимо типичных для эндогенных депрессий симптомов (колебание настроения с ухудшением в утренние часы, анергия, ангедония, симпатикотония), встречались неразвернутые неврозоподобные расстройства (дисморфобические расстройства, «хульные мысли», социофобии, сенестопатии). Продолжительность этих состояний не превышала 4-6 месяцев. Биполярные расстройства предшествовали ОФР, встречались в виде сдвоенных аффективных фаз. Деперсонализационные расстройства развивались аутохтонно, длились не больше нескольких минут, проявлялись в виде симптомов острой соматопсихической и аутопсихической деперсонализации. Одновременного сосуществования обсессивных и бредовых симптомов не наблюдалось. Если ОФР развивались в период сформировавшейся ремиссии после перенесенного аффективно-бредового состояния, то мы обозначали их как постремиссионные обсессии. Если же навязчивости встречались в динамике шизоаффективного расстройства, непосредственно после редукции психотических симптомов, мы обозначали их как постшизофренические обсессии.

Лечение множественных тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств состояло в комплексном использовании различных психотропных средств и психотерапевтических методов.

При полиморфных абстрактных навязчивостей медикаментозная терапия включала использование средних доз традиционных антипсихотиков (трифлуоперазин, перфеназин) и высоких доз серотонинергических антидепрессантов (кломипрамин, пароксетин, циталопрам). Из психотерапевтических стратегий лучше всего себя зарекомендовали когнитивно - поведенческая психотерапия (КПТ), которая была более эффективна при доминировании в клинической картине мизофобий и патологических сомнений. Согласно шкале обсессивно-компульсивных расстройств Yalle-Brown (Y-BOCS), комплексная терапия оказалась эффективной в отношении подшкалы «компульсий», и неэффективной в отношении подшкалы «обсессий» данной шкалы, что подтверждает положении о высокой степени резистентности хронических ОКР.

При разнообразных, несущих эмоциональную окраску обсессиях и при невротических ОФР использовались сходные терапевтические стратегии. Среди медикаментозных средств ведущее значение отводилось антидепрессантам из групп ТЦА и СИОЗС. Значительных различий по степени редукции острых фобических приступов и коморбидных депрессивных состояний между антидепрессантами получено не было. В то же время препараты из группы СИОЗС были значительно более эффективны, чем ТЦА (кроме кломипрамина) в отношении уменьшения степени агорафобического избегания. Транквилизаторы применялись в первые две-три недели лечения для редукции панических приступов и тревожно-ажитированных состояний, а также для коррекции диссомнических расстройств. Нейролептические средства использовались при высоком удельном весе в клинической картине сенесто-ипохондрических расстройств (сульпирид, перфеназин, кветиапин), деперсонализационно-дереализационных состояний (трифлуоперазин, рисперидон. КПТ проводилась в два этапа. На начальном, когнитивном этапе (1-5 нед.), пациентам объяснялась сущность пугающих симптомов, подчеркивалось, что реальной угрозы жизни во время панических приступов нет. На втором, поведенческом этапе КПТ (4-8 нед.), больным давались четкие рекоменда­ции по ежедневному пребыванию в пугающих ситуациях, с постепенным увеличением дозы экспозиции. Следует отметить, что при высоком удельном весе коморбидных расстройств, а также при значительной выраженности «тревоги ожидания» и частых панических атаках, КПТ проводилась после смягчения этих состояний. Согласно стандартной шкале фобий в модификации Marks-Sheehan, стационарная терапия была признана успешной только в отношении подшкалы «страх», которая оценивает преимущественно паническую составляющую фобического синдрома, но не подшкалы «избегание», которая оценивает непосредственно степень фобического избегания.

При смешанных ОФР с приступообразной динамикой использовались преимущественно антидепрессанты и нейролептики. При неврозоподобной структуре приступов психотропные препараты применялись в средне терапевтических дозах, а при аффективно-обсессивных приступах нередко использовались максимальные дозы психотропных средств, главным образом антидепрессанты. Из психотерапевтических стратегий применялись когнитивные методики. Согласно шкале общего клинического впечатления (СGI), терапия была признана успешной у 60,0% пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Множественные тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР) встречаются при основных формах течения шизофрении. При непрерывнотекущем типе течения регистрируются полиморфные абстрактные навязчивости; при перемежающе-поступательном - разнообразные, несущие эмоциональную окраску обсессии; при периодическом - смешанные навязчивости, включающие как абстрактные, так и эмоционально окрашенные обсессии.

2. В рамках полиморфных абстрактных навязчивостей наблюдаются две группы состояний.

2.1. При обсессиях с реакциями избегания доминируют мизофобии и социальные фобии, характерно формирование системы защитных ритуалов, прогредиентность заболевания реализуется преимущественно в сфере продуктивных расстройств в виде расширения и усложнения навязчивостей.

2.2. При обсессиях «повторного контроля» преобладают идеаторные ритуалы, заключающиеся в повторении пришедших в голову навязчивых мыслей, повторении навязчивых представлений, а также навязчивые сомнения и склонность к «умственной жвачке». Прогредиентность заболевания реализуется преимущественно в сфере негативных расстройств с появлением психастеноподобных состояний.

3. При разнообразных, несущих эмоциональную окраску обсессиях, доминируют расстройства «панико-агорафобического спектра»: паническое расстройство, агорафобия, ипохондрические страхи. Болезнь дебютирует паническими атаками, часто на фоне острой деперсонализации. По минованию манифестного периода болезни ОФР полностью не редуцируются. В дальнейшем в структуре обострений ведущее место занимают сенесто-ипохондрические состояния и фазные депрессивные расстройства.

4. При смешанных навязчивостях с периодическим типом течения в межприступный период ОФР не выявляются. Наблюдаются 2 вида приступов с доминированием навязчивостей.

4.1. При неврозоподобной структуре приступов преобладает острый страх сумасшествия, контрастные обсессии и специфические фобии. Длительность приступов составляет от нескольких дней до 4-6 месяцев

4.2. При аффективно-обсессивной структуре приступов доминируют ипохондрические страхи заражения (гепатитофобия и СПИДофобия) и компульсии. Длительность приступов составляет от месяца до двух лет.

5. Коморбидные навязчивостям психопатологические расстройства отличаются полиморфизмом. При первом варианте ОФР преобладают психопатоподобные состояния, депрессивные расстройства в виде реакций пациентов на обсессии и неразвернутые бредовые состояния. При втором варианте ОФР доминируют сенестопатии и аффективные расстройства. При третьем варианте ОФР приступы с доминированием навязчивостей могут перемежаться с приступами аффективной и шизоаффективной структуры.

6. Выделены наиболее существенные дифференциально-диагностические признаки полиморфных ОФР в рамках невроза навязчивых состояний: их манифестации предшествуют внезапные психотравмы; в структуре панических атак доминируют вегетативные и конверсионные расстройства, кардиофобии и танатофобии; контрастные обсессии и лиссофобии развиваются на отдаленных этапах динамики; депрессивные расстройства никогда не развиваются спонтанно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»