WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Рак молочной железы и программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

Проведено изучение 11 случаев РМЖ у женщин репродуктивного возраста (средний возраст 39,4±3,8 года) находившихся на лечении в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в период с 1995 по 2008 гг. имевших от 1 до 9 (у одной больной) циклов ЭКО в анамнезе, преимущественно с использованием индукции суперовуляции. В среднем пациентки наблюдали опухоль без лечения в течение 2,8 месяцев (от 1 недели до 27 месяцев). Не установлена корреляционная зависимость таких признаков как, «длительность лечения от бесплодия», «количество циклов ЭКО» с признаками: стадия РМЖ, размеры опухоли, наличие метастазов в лимфатических узлах на момент обращения. В 45,5% исследуемых случаев диагностировались местнораспространенные и генерализованная формы рака, что с большой вероятностью может свидетельствовать о существовании опухоли на момент начала проведения очередного цикла ЭКО. В 18,2% отмечены случаи семейного РМЖ, а в 60% случаев - наличие мутации гена BRCA1.

ВЫВОДЫ

1. Выживаемость больных РМЖ, связанного с беременностью (РМЖСБ) определяется стадией заболевания на момент диагностики. Факт беременности или лактации не определяет прогноз.

2. При одинаковых стадиях заболевания (I-IIIB) в исследуемой и контрольной группах больных показатели безрецидивной и общей выживаемости равны. При IIIC стадии РМЖСБ отмечается более низкий показатель 5-ти летней общей выживаемости 35,6±8,7% и 78,2±5,8%, и безрецидивной выживаемости- 31,8±8,4% и 55,5±13,4% по сравнению с контрольной группой.

3. Клинико-морфологическими особенностями РМЖСБ являются: большие размеры опухоли (более 5 см) на момент диагностики рака; повышенная частота метастазирования в аксиллярные и надключичные лимфатические узлы (более 10-ти); высокая частота отечно-инфильтративной формы рака; высокая частота «плохо отграниченных опухолевых узлов»; наличие раковых эмболов в сосудах и лимфатических щелях; инвазия опухоли в дерму; рецептороотрицательный статус опухоли; повышенный индекс пролиферации Ki-67. В 60,6% к моменту лечения диагностируются местнораспространенная и генерализованная формы рака.

4. В группе беременных и лактирующих больных РМЖ отмечена повышенная частота случаев семейного рака, носительства мутаций гена BRCA1, полиморфизма гена BRCA2 (в 2 раза по сравнению с контрольной группой), носительства последовательностей, гомологичных гену env и 3’LTR MMTV (в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой).

5. Гистологический тип опухоли (инфильтративно-протоковый рак), степень злокачественности, мультицентричность опухоли, опухоли с гиперэкспрессией гена Her-2/neu не различаются по частоте в исследуемой и контрольной группах.

6. Наиболее информативным инструментальным методом диагностики на любом сроке беременности является ультразвуковое исследование, позволяющее выявить рак в 84,6%. Пункция опухоли с цитологическим исследованием дает возможность верифицировать диагноз в 92,2% наблюдений. Использование метода «Core»-биопсии дает возможность определить факторы прогноза заболевания (рецепторный статус, степень злокачественности, индекс пролиферации Ki-67, экспрессию гена Her2-neu) в 81,8% наблюдений.

7. Наилучшие показатели выживаемости выявлены либо при ранних сроках прерывания беременности (аборт до 12 недель), либо после завершения беременности в срок (37-40 недель).

8. При выявлении РМЖ в I триместре при любой стадии заболевания показано прерывание беременности, учитывая тератогенность диагностических и лечебных мероприятий. Во II и начале III триместра возможно пролонгирование беременности до 32-33 недель при условии немедленного начала лечения. В конце III триместра лечение может быть отложено до раннего родоразрешения (32-33 недель).

9. У больных с первично-неоперабельным РМЖСБ проведение предоперационной полихимиотерапии позволяет в половине наблюдений добиться III и IV степени лечебного патоморфоза и выполнить хирургическое лечение в 96% наблюдений, из них у 13,6%-органосохраняющие операции.

10. При I и II стадиях РМЖСБ выбор вида хирургического вмешательства (органосохраняющая операция/ радикальная мастэктомия) не влияет на прогноз заболевания.

11. Послеоперационная полихимиотерапия при I-IIA стадиях РМЖСБ не влияет на прогноз заболевания, а при IIB-III-их стадиях позволяет достичь безрецидивной 5-летней 55,3±4,9% и 10-летней 47±5,3% выживаемости. Пятилетняя общая выживаемость составляет 64±4,8%, 10-летняя- 54,6±5,3%.

12. Гормональное лечение больных РМЖСБ с рецептороположительными опухолями (РЭ+ и/или РП+) позволяют стабилизировать показатели безрецидивной выживаемости спустя 2 года от начала лечения на уровне 81,2±8,7%. Безрецидивная выживаемость в группе больных без гормональной терапии продолжает прогрессивно уменьшаться.

13. Факторами, влияющими на прогноз РМЖСБ являются: продолжительность срока наблюдения опухоли без лечения, размеры опухоли, наличие метастазов в аксиллярных лимфатических узлах, гиперэкспрессия гена Her-2/neu, отрицательный статус опухоли по обоим видам (РЭ, РП) рецепторов опухоли.

14. Уменьшение временного интервала от предшествующей беременности, завершившейся родами, до момента диагностики РМЖ, ухудшает прогноз: увеличивается частота опухолей с размерами более 2 см, с 4-мя и более метастазами в аксиллярных лимфатических узлах, с рецептороотрицательным статусом. Значимым для прогноза является интервал «роды-рак», равный 3 годам.

15. Наступление беременности после завершения лечения по поводу РМЖ в целом не влияет на прогноз заболевания. Показатели выживаемости выше в группе больных, имевших беременность после 2-х лет от окончания лечения.

16. Риск развития лекарственной аменореи увеличивается с возрастом больных при низких исходных показателях овариального резерва. Менструальная функция не нарушена или полностью восстановлена после проведения полихимиотерапии у 85,7% больных в возрасте до 35 лет, и у 40% больных старше 35 лет.

17. Методы вспомогательных репродуктивных технологий, используемые у больных РМЖ репродуктивного возраста, позволяют сохранить генетический материал для последующей беременности. Применение золадекса за 7-14 дней до начала 1-го курса полихимиотерапии сохраняет фертильность у 83,4% пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

– При планировании беременности, участии женщины в программе ЭКО, при постановке беременных на учет в I триместре, особенно в случаях с семейной историей рака, необходимо включение в число обязательных диагностических мероприятий обследование молочных желез. В программу обследования женщин до 35 лет, планирующих беременность и находящихся в первом триместре беременности, участвующих в программе ЭКО необходимо помимо осмотра и пальпации включить ультразвуковое исследование молочных желез. В программу обследования женщин после 35 лет, планирующих первую или любую по счету беременность, участвующих в программе ЭКО, необходимо помимо осмотра, пальпации, ультразвукового исследования рекомендовать проведение маммографического исследования молочных желез.

– При подозрении на воспалительный процесс в молочной железе, необходимо исключить наличие онкологической патологии. Обследование пациенток на фоне беременности должно быть комплексным. Рекомендовано ультразвуковое исследование, цитологическое исследование пунктата из опухоли. Метод магнитно-резонансной томографии молочных желез не рекомендован в I триместре беременности. Для уточнения стадии заболевания у беременных больных исключаются методы радиоизотопной диагностики.

– В лечении рака молочной железы, выявленного на фоне беременности, используется принцип «мультидисциплинарного подхода» с привлечением хирурга-онколога, химиотерапевта, акушера-гинеколога, медицинского генетика. При выявлении РМЖ в I триместре при любой стадии заболевания показано прерывание беременности, учитывая тератогенность диагностических и лечебных мероприятий. Во II и начале III триместра и решении пролонгировать беременность, в случае когда больная (семья больной) считают приоритетом здоровье плода, лечение может быть отложено до раннего родоразрешения (32-33 недель). В конце III триместра лечение может быть отложено до раннего родоразрешения (32-33 недель). В случае решения сохранить беременность пациентка подписывает информированное согласие, где перечисляются этапы лечения и возможные осложнения (с учетом осложнений для плода). В случаях генерализации процесса беременность прерывается на любом сроке с немедленным началом лечения. Радикальная мастэктомия является операцией выбора при лечении беременных пациенток с РМЖ. Применение полихимиотерапии у беременных больных РМЖ возможно, начиная со II триместра беременности. Дистанционная лучевая терапия на фоне беременности не применяется. Противопоказанием к лактации являются проведение дистанционной лучевой терапии и химиотерапии.

– Профилактика возникновения РМЖ во время беременности состоит в выработке программ формирования здорового образа жизни, устранении факторов риска развития рака. Основные профилактические меры должны быть направлены на выявление болезни на максимально ранних сроках. Помимо повышения информированности женщин репродуктивного возраста о возможной злокачественной патологии молочных желез на фоне беременности, необходимо внедрять методы самообследования у женщин, планирующих беременность.

– При планировании химиотерапии у пациенток репродуктивного возраста, пациентка должна быть информирована о возможной потере фертильности (возраст после 30 лет, лечение бесплодия и участие в программе ЭКО в анамнезе, сопутствующая гинекологическая патология). Лабораторные методы оценки овариального резерва (уровень гормонов ФСГ, ЛГ, эстрадиола в сыворотке крови), позволяют определить перспективы сохранения фертильности и репродуктивной функции перед началом химиотерапии и оценить состояние репродуктивной функции у больных РМЖ, планирующих беременность после окончания лечения.

Последующая беременность возможна не ранее 2 лет от начала лечения по поводу РМЖ при начальных стадиях РМЖ. В случаях распространенного рака молочной железы последующая беременности возможна не ранее 5 лет от начала лечения после проведения контрольного обследования больной для исключения признаков прогрессирования основного заболевания.

– На основании анализа и прогноза заболевания междисциплинарная группа, состоящая из клинического генетика, онколога-хирурга, химиотерапевта, акушера-гинеколога, формирует сроки возможного зачатия ребенка. Консультация онкогенетика проводится с целью исследования ДНК для выявления носительства мутаций генов BRCA1/2 и цитогенетического исследования для выявления возможных хромосомных нарушений у пациенток, перенесших химиотерапию. Выявленные хромосомные нарушения требуют назначения преконцепционной и постконцепционной профилактики для снижения риска рождения ребенка с врожденной патологией.

– В случае наступления беременности и родов противопоказаний к лактации после перенесенного лечения по поводу РМЖ нет (исключение составляют выполненные реконструктивные пластические операции).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Местнораспространенный рак молочной железы – возможности оргоносохранного лечения / Е.Б. Кампова-Полевая, А.А. Пароконная // «Рак молочной железы». – Ташкент, 2002. – С.109.
  2. Диагностика рака молочной железы на фоне беременности и лактации / А.А. Пароконная, М.И. Нечушкин, Л.Д. Школьник, А.И. Марченко // В сборнике Научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию клинической больницы Центрсоюза Российской Федерации «Современные технологии в клинической больнице».– Москва, 2002. – С. 39-43.
  3. «Рак молочной железы, связанный с беременностью» / А.А. Пароконная, М.И. Нечушкин, В.П. Летягин, С.М. Портной, Е.Б. Кампова-Полевая, И.В. Высоцкая, А.А. Мещеряков //Вестник Московского онкологического общества, 28 марта 2002 г. – №3, –C.6-8.
  4. Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью / А.А. Пароконная, М.И. Нечушкин, Е.Б. Кампова-Полевая, С.М. Портной // Тезисы докладов съезда «Проблемы клинической онкологии». – Душанбе, 2003. – С. 72-73.
  5. Сохранные операции на молочной железе – оценка косметических результатов и качества жизни больных / А.А. Пароконная, М.И.Нечушкин, Т.И.Грушина, Е.Б.Кампова-Полевая // Тезисы докладов съезда «Проблемы клинической онкологии». – Душанбе, 2003. – С. 43-44.
  6. Функциональные результаты восстановительного лечения больных раком молочной железы / Т.И. Грушина, А.О.Войнаревич, Е.Б.Полевая, А.А.Пароконная, Н.В.Тимофеева //Тезисы докладов съезда «Проблемы клинической онкологии». – Душанбе, 2003. – С. 62-65.
  7. Последовательности, гомологичные гену env вируса рака опухолей молочных желез мышей (MMTV) как фактор риска рака молочных желез человека / И.Н.Крюкова, А.А.Лушникова, Т.Ф.Маливанова, П.Б.Мазов, А.А.Пароконная, Е.Б.Полевая, Л.Н.Любченко // Материалы съезда стран СНГ. – Минск, 2004. вып. 1– С. 281.
  8. Беременность и рак молочной железы / А.А.Пароконная, М.И.Нечушкин // Материалы съезда стран СНГ. – Минск, 2004. вып. 1 – С. 67
  9. Обнаружение env MMTV – гомологичных последовательностей у беременных женщин, больных раком молочной железы / А.А.Лушникова, А.А.Пароконная, И.Н.Крюкова, Е.Б.Полевая, Л.Н.Любченко // Русский журнал СПИД, ВИЧ и родственные проблемы. – 2004. – №5. – С.34.
  10. The env MMTV – homologous sequences detection in breast cancer woman during pregnancy and lactation / A.Lushnikova, A.Parokonnaya, E.Polevaya, I.Kryukova // 6 Milan Breast Cancer Conf., July 2004. – P. 59-60.
  11. High frequency of the env MMTV – homologous sequences detection in breast cancer patients / A.Lushnikova, A.Parokonnaya, E.Polevaya, I.Kryukova // Clinical Cancer Res., Dec. 2004. –P.234.
  12. Problems of breast cancer diagnosis during pregnancy and lactation / A.Parokonnaya, M.Nechushkin, E.Polevaya, A.Petrovsky // 4-European Breast Cancer Conf., Hamburg, Mar. 2004. – Abstr. 455.
  13. Problems of breast cancer diagnosis during pregnancy and lactation / A.Parokonnaya, M.Nechushkin, E.Polevaya, A.Petrovsky // European Journal of cancer. – Suppl. – Vol. 2. – №3. – P. 187.
  14. Рак молочной железы и беременность / А.А.Пароконная, Е.Б.Кампова-Полевая // Опухоли молочной железы / Под ред. В.П. Летягина. – М., 2004. – С.
    Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»