WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Тем не менее, при одинаковой частоте локальных рецидивов и отдаленных метастазов в группах, локализация метастазов и скорость их появления достоверно чаще приводят беременных и лактирующих больных к смерти. Отдаленные метастазы в основной группе возникали в 1,7 раза быстрее, чем в контрольной, метастазы в печень встречались у беременных и лактирующих больных в 19%, а в контрольной группе в 10%. что соответственно влияло на снижение общей выживаемости. Пятилетняя общая выживаемость в группе больных РМЖСБ достоверно ниже пятилетней общей выживаемости в контрольной группе: 70,6±3,6% и 84,3±2,6% соответственно (рис.4).

Рис.4. Общая выживаемость в двух исследуемых группах

Однако, при стратификации исследуемого материала по стадиям не получено достоверных различий в показателях общей и безрецидивной выживаемости в двух сравниваемых группах (табл.2).

Таблица 2

Пятилетняя выживаемость при стратификации по стадиям

Стадия

Общая

выживаемость

Безрецидивная выживаемость

РМЖСБ

Контрольная группа

РМЖСБ

Контрольная группа

Начальные

(Tis, I, IIA)

93,4±3,7%

91,1±3,2%

76,4±6,8%

73±4,8%

IIB

75±8,9%

83,1±5,8%

60,5±9,8%

75,3±6,5%

IIIA

74±7,1%

76±7,1%

66,7±7,8%

56±7,6%

IIIB

65,1±9,5%

70±11,7%

60,3±9,3%

55±7,5%

IIIC

36±8,7%

72,3±5,8%

31,8±8,4%

55,5±13,4%

IV

45,4±13,2%

При IIIC стадии отмечен худший прогноз по сравнению с аналогичной стадией из контрольной группы (Р=0,01; Р=0,044). У больных с IIIC стадией отмечаются низкие показатели 3-х, 5-ти и 10-ти-летней выживаемости, появление метастазов (преимущественно в печень) в ближайшие 3 года от начала лечения, которые приводят к скорой смерти больных. Пятилетняя общая выживаемость при IIIC стадии и выживаемость больных с IV стадией статистически значимо не различаются. Медиана времени выживания при IV стадии также равна медиане времени выживания при IIIС стадии: 23 и 24 месяца.

Степень влияния срока предыдущей беременности на течение и прогноз РМЖ

Проведен анализ 345 историй пациенток с РМЖ в возрасте от 18 до 47 лет (средний 35±5,52; 95% ДИ 34,5-35,6; медиана 35,1лет), имевших завершенную родами беременность (n=315) и не имевших беременность и роды (n=30) в анамнезе. Медиана времени наблюдения составила 41,5 мес. За время наблюдения умерло 71 (20,5%), живы- 275 (79,5%). Метастазы и рецидивы наблюдались у 114 (33,0%) больных. Установлено, что чем интервал от предыдущих родов до поставленного диагноза больше, тем лучше прогноз. Пятилетняя общая выживаемость прогрессивно увеличивается по мере увеличения временного интервала «родырак» (табл.3)

Таблица 3

Общая и безрецидивная выживаемость в группе больных РМЖ с родами в зависимости от временного интервала «родырак»

Временной интервал

(N-число наблюдений)

Общая выживаемость (%)

Безрецидивная выживаемость (%)

3-летняя

5-

летняя

10-

летняя

3-

летняя

5-

летняя

10-

летняя

РМЖ в интервале в течение 0-1 года (73)

81,0±5,4

67,7±7,1

62,1±8,4

69,6±6,3

60,6±7,3

51,3±8,6

РМЖ в интервале от 1,1 года до 2 лет (22)

100

69,8±14,8

52,3±18,7

77,1±10

64,2±14,5

42,8±20,0

РМЖ в интервале от 2,1 лет до 3 лет (21)

87,8±8,0

62,7±13,8

33,4±17,2

58,0±11

41,3±13,2

30,9±13,3

РМЖ в интервале от 3,1 лет до 4 лет (24)

85,3±7,9

78,7±9,6

78,7±9,6

71,4±10

60,5±11,4

59,5±11,4

РМЖ в интервале от 4,1 лет до 5 лет (18)

88,2±7,8

88,2±7,8

88,2±7,8

75,1±10

67,6±12,1

56,3±14,4

РМЖ в интервале от 5 лет до 10 лет (34)

92,3±5,2

87,1±7,0

82,0±8,2

78,7±7,7

74,3±8,4

63,7±12,2

РМЖ в интервале от 10 лет и выше (58)

97,8±2,1

95,4±3,1

92,0±4,5

88,6±4,3

79,2±5,9

79,2±5,9

N=250

P=0,001

P=0,001

Величина риска прогрессирования РМЖ у женщин, имевших беременность после проведенного лечения

Изучено 45 историй болезни пациенток в возрасте от 21 до 41 года (средний возраст 32,6±4,8 года; 95%ДИ 31,2-34), имевших беременность после лечения РМЖ. При сравнении исследуемой группы, с контрольной группой, состоящей из 90 пациенток, сходных по возрасту, стадиям и срокам наблюдения с исследуемой группой, не имевших в анамнезе последующей беременности, не отмечены статистически значимые различия в показателях безрецидивной и общей выживаемости. 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе больных, имевших последующую беременность- 68±8,0%, а не имевших- 72±5,1%. Общая выживаемость в двух сравниваемых группах равна: 81±6,6% и 89±3,7% соответственно (рис.5, 6).

Рис.5.Безрецидивная выживаемость в двух сравниваемых группах

Рис.6.Общая выживаемость в двух сравниваемых группах

Общая и безрецидивная выживаемость достоверно выше в группе больных, имевших беременность не ранее чем 2 года от окончания лечения. В группе больных, имевших беременность «до 2 лет» после лечения РМЖ, за 10 лет умерло 39,3%, имели рецидивы и метастазы 42,8%. В группе, забеременевших после 2-х лет, за 10 лет умерло 5,9%, а имело метастазы и рецидивы 17,7% больных. Анализ корреляционной зависимости срока наступления последующей беременности и срока жизни больных показал умеренную прямую положительную корреляционную связь: чем позже от даты начала лечения наступает последующая беременность, тем дольше живут больные: r=0,43, p=0,019. Минимальным безопасным интервалом для наступления последующей беременности можно считать 2 года.

Установлено также, что в группе забеременевших больных частота развития рака в контрлатеральной молочной железе составила 20% в сравнении с 4,4% в контрольной группе (Р=0,004).

Изменения репродуктивной функции, связанные с лечением РМЖ у молодых женщин

Оценить риск развития аменореи у больных РМЖ, получавших в составе комбинированного лечения ПХТ (по схемам FAC и AC) удалось на примере 86 наблюдений за пациентками с РМЖ в возрасте от 21 до 44 лет в период с 2001 по 2006 год. Рассмотрены две возрастные группы больных: возраст «до» и «равным» 35 годам: 65,1% (n=56) и «старше» 35 лет: 35% (n=30). В возрасте «до и равном» 35 годам через 2 года от начала ПХТ менструальная функция восстановлена или сохранена у 86% (n=48) больных, а аменорея наблюдается у 14,3%. В «старшей» возрастной группе от 35 лет менструальный цикл сохранен и восстановлен к 2 годам – у 40% (n=12), т.е. аменорея в этой группе составляет 60%.

20 больным РМЖ в возрасте от 24 до 38 лет (средний возраст 29,2±7,2 года) наряду со стандартными диагностическими исследованиями, проведено определение овариального резерва с помощью оценки уровня гормонов: ФСГ, ЛГ, эстрадиола. 2-3 день менструального цикла в сыворотке крови, что позволило сделать предварительный вывод о перспективах сохранения фертильности в этой группе перед началом лечения. Критериями, позволяющими предварительно оценить фолликулярный резерв как «недостаточный/низкий» определены следующие сывороточные концентрации гормонов: ФСГ>10-15 мЕД/л; ЛГ<3 мЕД/л; Эстрадиол>60-80 пг/мл. Установлено, что медиана уровеня ФСГ в исследуемой группе составила 8,2 мЕД/л (в среднем 11,9±7,4 мЕД/л от 3 до 24 мЕД/л), что несколько превышает средненормативные показатели. Медиана значений уровня ЛГ составила 5 мЕД/л (в среднем 5,3±2,3 мЕД/л от 2 до 10 мЕД/л). Медиана значений базального уровня эстрадиола составила 28,5 пг/мл (в среднем 28,3±9,0 пг/мл от 12 до 50 пг/мл). У 8 (40%) больных базальный уровень ФСГ превышал 12 мЕД/л. Таким образом, у 40% овариальный резерв оценен как «недостаточный/низкий». 60% больных предложены различные варианты вспомогательных репродуктивных технологий для сохранения фертильности.

Учитывая, что противоопухолевые препараты являются мутагенами, влияющими на хромосомный аппарат половых и соматических клеток, а соответственно возникает угроза патологической беременности и рождение детей с наследственной патологией, проведенное цитогенетическое исследование у 19 больных РМЖ в возрасте от 32 до 41 года, перенесших полихимиотерапию, позволило определить наличие хромосомных изменений у 74%. Частота хромосомных аббераций в группе в среднем составила 11% (от 4 до 32%) при норме 4%.

Разработка перспективных направлений сохранения репродуктивной функции больных РМЖ

В диссертационной работе изучены перспективы применения современных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у больных РМЖ. У 3 пациенток с РМЖ молодого возраста проведена криоконсервация эмбриона. Забор яйцеклетки и криоконсервации эмбрионов проводились в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий. Материал хранится до настоящего времени в криобанке при температуре-196Со. Адъювантная химиотерапия у пациенток была начата в запланированные сроки.

В одном случае выполнена двухсторонняя овариоэктомия с криоконсервацией овариальной ткани. С помощью окрашивания метиленовым синим проведена оценка жизнеспособности криоконсервированных фолликулов. После размораживания и 2-х недельного культивирования фолликулов жизнеспособность сохранили 40-50% клеток (3-4 фолликула в поле зрения микроскопа), т.е. более 1/3 фолликулов пригодны для оплодотворения после прохождения стадии созревания in vivo или in vitro, что открывает перспективы использования генетически родного материала, полученного подобным способом, для гетеротопической или аутотопической аутотрансплантации.

У 8 пациенток из группы в качестве протективного агента для сохранения фертильности при проведении ПХТ и был использован золадекс (п/к введение 3,6 мг) после предварительной оценки овариального резерва. Введение золадекса за 14 дней до начала химиотерапии сохранило репродуктивную функцию у 83,4% больных.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»