WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Для оценки влияния наступившей («последующей») беременности после лечения по поводу РМЖ исследовано 45 (8,1%) случаев. В качестве контрольной группы исследовалось 90 (16,1%) пациенток с РМЖ, сходных по возрасту, стадиям и срокам наблюдения с исследуемой группой, однако не имевших в анамнезе «последующей» беременности.

Для оценки репродуктивной функции больных с РМЖ нами рассмотрено 86 (15,4%) случаев РМЖ у пациенток, получивших в составе комбинированного лечения полихимиотерапию в период с 2001 по 2006 год. Описаны случаи применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у больных РМЖ: 1) 3 случая криоконсервации эмбрионов (КЭ); 2) 1 случай криоконсервации овариальной ткани (КОТ);3) применение золадекса в качестве протективного агента при проведении ПХТ у 10 пациенток. Время наблюдения за всеми больными: от 1 до 410 месяцев (в среднем 62,7 месяца; медиана 48 месяцев).

В исследовании сравнивались качественные и количественные признаки, характерные для различных групп, а основными показателями для оценки прогноза заболевания являлись различные виды выживаемости (метод Каплан-Майер) (пакет программ «STATISTICA 6.0»).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анамнестические, клинические, патоморфологические, особенности РМЖСБ

Такие данные анамнеза, как: вес пациентки при рождении, возраст начала менструальной функции, количество беременностей и родов не отличаются в двух сравниваемых группах. В группе больных РМЖСБ отмечен более высокий процент случаев прерванных беременностей, а среди них число самопроизвольных абортов (до 6 у одной больной), и высокий процент наследуемых в семье случаев РМЖ (10,6% в сравнении с 3,7% в контрольной группе).

Основными жалобами беременных и лактирующих больных явились: в 97% опухоль в молочной железе, в 54%- увеличение молочной железы в размере. Гиперемия кожи наблюдалась в 21%. В 10% отмечалась деформация молочной железы. 95% больных обнаружили опухолевый узел самостоятельно, при этом 20% из них не обращались далее за врачебной помощью. Частота врачебных ошибок при диагностике рака во время беременности и лактации составила 28%. Позднее обращение пациенток за врачебной помощью при определении первых симптомов заболевания в, а также отсрочка в лечении на один-два триместра, привели к тому, что беременные и лактирующие больные наблюдали опухоль в среднем в 2 раза дольше, чем пациентки из контрольной группы. Установлена прямая корреляционная связь срока наблюдения опухоли без лечения и стадии заболевании.

Сравниваемые группы отличаются и по размерам диагностируемой опухоли и наличию метастазов в регионарных лимфатических узлах к моменту установления диагноза. Средние размеры опухоли в группе беременных и лактирующих больных в 37% достигали 5 и более сантиметров, по сравнению с 15% в контрольной группе. Опухолевый узел занимал объема и весь объем молочной железы в исследуемой группе в два раза чаще, чем в контрольной (8% и 4%). У 73% имелось метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (59,7% в контрольной группе). Над/подключичные лимфатические узлы обнаружены у больных из группы беременных и лактирующих больных в 8% (0,7% в контрольной группе). Частота отечно-инфильтративных форм в два раза выше в группе беременных и лактирующих больных (22,8%), чем в контрольной группе (11,5%). Распространенные стадии (III-и) составили 53,2% в группе с РМЖСБ (38,1% в контрольной группе). Генерализация процесса отмечена в 7,4% случаев из группы с РМЖСБ (1,1% в контрольной группе).

Не обнаружено различий в двух сравниваемых группах по гистологическому варианту, форме роста опухоли, степени злокачественности, и такой патоморфологической характеристике как «прорастание капсулы метастатических лимфатических узлов». Инфильтративный протоковый рак молочной железы отмечен в 74,3%, мультицентричная форма роста в 9,8%; 2 степень злокачественности в 63,4%; прорастание капсулы метастатических лимфатических узлов в 24%. Для больных с диагностированным раком на фоне беременности и лактации характерны: плохо отграниченный опухолевый узел (58,9%), раковые эмболы в сосудах и лимфатических щелях (39,3%), инвазия опухоли в дерму (4,7%).

У беременных пациенток и лактирующих пациенток в 56% случаев выявляются «рецептороотрицательные» опухоли, преимущественно по рецепторам прогестерона.

Процент опухолей с гиперэкспрессией гена Her2-neu не превышает таковой в контрольной группе: 27% и 24,5% соответственно. Различий в частоте гиперэкспрессии гена в зависимости от срока беременности не установлено. В различные сроки беременности и после нее частота случаев с гиперэкспрессией составляет от 24,2 до 32% и различия между подгруппами и контрольной группой статистически незначимы (Р=0,739). Медиана индекса пролиферации Ki-67 в группе беременных и лактирующих больных выше в два раза по сравнению с контрольной группой ((Р=0,016). Со сроком беременности увеличивается уровень индекса Ki-67. Наибольшие значения наблюдаются в группе беременных больных во II и III триместрах.

Диагностика рака молочной железы на фоне беременности и лактации

Первичный диагноз, клиническая стадия и степень распространенности процесса в 85% у беременных пациенток были основаны на заключении ультразвукового исследования. Используемый у лактирующих больных метод маммографии позволил установить диагноз «рак молочной железы» в 84,7% наблюдений. Окончательно верифицировать диагноз на основании цитологического исследования удалось в 92,2%. Однако в 1,6% отмечены и «ложноположительные» результаты. При затруднении интерпретации цитологического и УЗ заключений, в 82% верифицировать диагноз «рак» удалось на основании материала, полученного при Core-биопсии.

Молекулярно-генетические особенности РМЖСБ

У 74 пациенток с РМЖСБ в возрасте от 21 до 46 лет (средний возраст 32,7± 5,17 года) проведен молекулярно-генетический анализ. Установлено, что в группе беременных и лактирующих больных повышена частота носительства мутаций генов BRCA1/2. Пациентки с мутациями гена BRCA1 встречались в 17,5%, а полиморфные варианты гена BRCA2 в 40,5% случаев, что значительно выше популяционной частоты данных мутаций при спорадическом РМЖ. В 77% наблюдений отмечена семейная форма РМЖ у больных с мутацией BRCA1. В группе беременных и лактирующих больных отмечено носительство вирусных последовательностей, гомологичных гену env-MMTV (MMTV+) у 60,8% (n=45 из 70) больных, что в 2 раза превышает частоту носительства в группе спорадического рака (39-40%). Отсутствие носительства (MMTV-) наблюдалось в 1,8 раза меньше: в 33,8% (n=25) случаев. Несмотря на одинаковое количество пациенток с прогрессированием, в группе больных с MMTV+ чаще встречаются отдаленные метастазы, возникающие в ближайшие сроки после начала лечения, локализация которых приводит к смерти пациенток (печень, легкие, головной мозг).

Особенности клинического течения и прогноза заболевания в группе больных РМЖСБ

При лечении беременных пациенток использовались три варианта:

  1. Лечение осуществляется без прерывания беременности.
  2. Лечение откладывается до естественного родоразрешения.
  3. Беременность завершается на любом сроке с последующим началом лечения.

В 6% лечение начиналось не прерывая беременности. В 1 случае проведен 1 курс полихимиотерапии во II триместре. У 8 больных в различных объемах выполнены оперативные вмешательства. Врожденных пороков плода, перинатальной смерти не отмечалось ни в одном наблюдении. Все пациентки живы без признаков прогрессирования заболевания.

В 21% лечение начиналось позже установки диагноза на один-два триместра или было отложено до родоразрешения. Из 30 пациенток, с отсрочкой лечения на 3 и более месяцев, 50% имели рецидивы и метастазы и умерли в сроки до 10 месяцев 40% больных.

В 79% наблюдений лечение начиналось с немедленного прерывания беременности или завершения ее преждевременными или срочными родами. Комбинированное или комплексное лечение включало в 65% предоперационную и адъювантную полихимиотерапию. Использовались лекарственные режимы, включающие адриамицин или режим СMF, которые имели одинаковую эффективность в исследуемой группе.

При использовании предоперационной полихимиотерапии в 78% отмечена клинически положительная динамика. III и IV степень лекарственного патоморфоза в 47%. В результате предоперационной полихимиотерапии в 96% удалось выполнить оперативное лечение у первично-неоперабельной группы больных, из них органосохранные операции выполнены у 14% (n=9 из 66).

Вид применяемого оперативного вмешательства (радикальная мастэктомия/органосохраняющая операция) не влиял на течение и прогноз РМЖСБ: показатель общей 5-летней выживаемости в группе органосохранного лечения при I и II стадиях составил 89,2±7,4% и 84,3±5,4% соответственно, 5-летней безрецидивной выживаемости 70±11,3% и 72,3±6,6% соответственно (P=0,762).

Применение адъювантной полихимиотерапии не влияло на прогноз заболевания при начальных стадиях (P=0,319; P=0,647). При IIВ и III-их стадиях применение адъювантной полихимиотерапии позволило достичь 64±4,8% 5-летней и 54,6±5,3% 10-летней общей выживаемости. Безрецидивная 5-летняя выживаемость составила 55,3±4,9%,а 10-летняя- 47±5,3%.

Факторы, влияющие на прогноз заболевания в группе больных РМЖСБ

1. Признак наличия метастазов в аксиллярных лимфатических узлах в группе больных РМЖСБ снижает показатели общей выживаемости.

2. Определяется прямая корреляционная связь степени местного распространения заболевания с размерами опухоли в группе больных РМЖСБ. С увеличением размеров опухоли ухудшается прогноз заболевания, увеличивается число больных умерших и имевших рецидивы и метастазы.

3. Больные из группы с РМЖСБ и контрольной группы имеют одинаковый прогноз при 2 и 3 степени злокачественности.

4. Отмечено достоверное снижение безрецидивной выживаемости и появление рецидивов и метастазов, начиная с первых месяцев наблюдения при рецептороотрицательных опухолях. Для прогноза риска прогрессирования существенным оказался отрицательный статус рецепторов по обоим видам: и прогестерону и эстрогенам. Заметна тенденция к «стабилизации» показателей безрецидивной выживаемости на уровне 81,2±8,7% спустя 2 года от начала лечения в группе больных, принимавших тамоксифен. Безрецидивная выживаемость в группе больных, не имевших гормональную терапию, продолжает прогрессивно уменьшаться (рис.1).

Рис.1. Безрецидивная выживаемость в группах больных с гормональным лечением и без него (Р=0,054)

1- гормонотерапия (n=41) 2- без гормонотерапии (n=159)

5. Наличие гиперэкспрессии гена Her-2/neu в группе больных РМЖСБ является более значимым фактором плохого прогноза, чем в контрольной группе и влияет на безрецидивную выживаемость, снижая ее.

6. Отмечается тенденция к лучшему прогнозу с увеличением срока от даты беременности. Самый высокий риск смерти от РМЖ в первые 3 года от начала лечения отмечен в группе больных РМЖ, диагностированном на фоне беременности, количество рецидивов и метастазов достоверно выше, чем в группе с лактацией и «в течение 1-го года после беременности», а сроки прогрессирования значительно короче. Больные с диагностированным РМЖ в течение 1 года после завершенной беременности, имели лучшие показатели выживаемости по сравнению с беременными и лактирующми пациентками. Срок беременности, в котором начато лечение влияет на прогноз болезни: общая и безрецидивная выживаемость достоверно ниже в группах больных раком, диагностированного во II и III триместрах (табл.1).

Таблица 1

Общая и безрецидивная выживаемость в исследуемых группах больных в зависимости от срока беременности

Триместр беременности

(n-число наблюдений)

Общая

выживаемость (%)

Безрецидивная выживаемость (%)

3-летняя

5-летняя

10-летняя

3-летняя

5-летняя

10-летняя

I триместр (52)

81±5,7

76±6,3

73±6,7

71±6,6

68±7

64±7,5

II триместр (14)

51±14,4

44,2±11,5

44,2±11,5

44,2±14

44,2±14

44,2±14

III триместр (38)

71,2±7

55,4±10,7

49,2±11,1

56,7±10

37,8±11

31,5±11

P=0,028

P=0,070

С увеличением срока беременности растет частота «скрытых» неблагоприятных патоморфологических признаков, влияющих на прогноз заболевания: «плохо» отграниченный опухолевый узел, распространение раковых клеток по протокам и лимфатическим щелям.

7. Срок прерывания беременности влияет на прогноз. Наилучшие показатели выживаемости сопровождались либо ранним сроком прерывания беременности (абортом до 12 недель), либо завершением беременности в срок. Завершение беременности во II триместре и в первой половине III триместра имеет тенденцию к более низкими показателями общей и безрецидивной выживаемости (рис.2).

Рис.2.Влияние срока завершения беременности на прогноз заболевания

Сравнительный анализ выживаемости в группе больных РМЖСБ и контрольной группе больных РМЖ молодого возраста

При сравнении показателей выживаемости в двух группах без учета стадии, 5-летняя безрецидивная выживаемость в обеих группах статистически значимо не различается: 62±3,8% и 67,4±3,3% (Р=0,260) (рис.3)

Рис.3. Безрецидивная выживаемость в двух исследуемых группах

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»