WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

ПАРОКОННАЯ

АНАСТАСИЯ АНАТОЛЬЕВНА

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ

(особенности клиники, диагностики и лечения, прогноз)

14.00.14.-онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном Учреждении

ГУ Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Нечушкин Михаил Иванович академик РАМН, профессор Савельева Галина Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Виктор Васильевич

член-корреспондент РАМН, профессор Поддубная Ирина Владимировна

доктор медицинских наук Ярыгин Леонид Михайлович

Ведущая организация:

ФГЦ Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ СР РФ

Защита состоится «____»_______________2009 года на заседании

диссертационного совета (Д.001.017.02) ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе,24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН

Автореферат разослан «______»_________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Рак молочной железы (РМЖ) занимает 2 место по частоте после рака шейки матки среди всех злокачественных новообразований, диагностируемых во время беременности. На 3000 беременностей приходится 1 случай рака молочной железы. 25% случаев заболевания встречается в возрасте до 45 лет в активный репродуктивный период. По отечественной статистике за последние 10 лет заболеваемость РМЖ выросла на 32,5%, при этом с каждым годом растет число женщин, болеющих раком в более молодом возрасте. В то же время растет число женщин, которые планируют беременность в более старшем возрасте. Следовательно, можно ожидать, что сближение этих возрастных групп может привести в ближайшие годы к росту заболеваемости РМЖ у беременных и лактирующих женщин.

Трудности диагностики объективного (увеличение объема и изменение консистенции молочных желез, частота осложнений при лактации) и субъективного характера (психологическая «неготовность» к диагнозу злокачественной опухоли у больной и у врача) приводят к позднему выявлению опухоли у беременных женщин, лечение начинается при более распространенных стадиях болезни, чем в общей популяции больных.

Набор диагностических меропрятий при подозрении на рак молочной железы на фоне беременности ограничен. Не существует четких рекомендаций в плане своевременной и достоверной диагностики опухолевых образований на фоне беременности. Лечебная тактика также не определена и зависит от ряда факторов: от желания пациентки сохранить беременность, от сроков гестации, от стадии и распространенности заболевания. В последние годы все более обоснованной становится точка зрения о целесообразности радикального лечения у больных раком молочной железы, диагностированном во время беременности или лактации. Нет единого мнения при обсуждении вопроса о возможности выполнения в таких случаях органосохраняющих операций, отсутствует единство взглядов на целесообразность проведения и режимы лекарственной терапии, неясны показания к проведению гормональной терапии.

Неоцененными остаются факторы прогноза, определяющие течение болезни у больных данной группы. Изучение таких факторов как: размеры опухоли, число пораженных регионарных лимфатических узлов, инвазия опухоли в окружающие ткани, экспрессия гена Her-2/neu, рецепторный статус, в соотношении с прогнозом заболевания позволит определить новые подходы к индивидуализации лечения. В настоящее время нет единой концепции в осуществлении диагностических и лечебных программ в группе больных РМЖ, связанном с беременностью (РМЖСБ).

До сегодняшнего дня спорным и дискутабельным остается вопрос о необходимости и целесообразности прерывания либо сохранения беременности при выявлении у пациентки рака молочной железы, а также вопрос о возможности последующей беременности после радикального лечения по поводу рака молочной железы. Нет четкого определения минимально возможного интервала между окончанием лечения рака молочной железы и последующей беременностью.

Различные комбинации противоопухолевого лечения при РМЖ, включающего лучевую терапию, химиотерапию, непосредственно влияют на овариальную функцию пациентки, вызывая снижение запасов ооцитов, овариального резерва. С одной стороны, необходимость контролировать функцию яичников определяется общими задачами лечения гормонозависимых опухолей. С другой- определяется возрастающий интерес пациенток с РМЖ к возможному сохранению и восстановлению репродуктивной функции с последующей беременностью. Однако, в России не разработаны рекомендации по планированию химиотерапии с учетом возможной потери фертильности у больных РМЖ, не обозначены пути восстановления репродукции с применением современных методов вспомогательных репродуктивных технологий, позволяющих иметь беременность после перенесенного лечения по поводу рака. Все вышеизложенное определяет актуальность представленного исследования.

Цель исследования

Разработка вариантов диагностики и лечения больных раком молочной железы, связанного с беременностью; разработка методов оценки, определение перспектив сохранения и восстановления репродуктивной функции у больных раком молочной железы молодого возраста.

Задачи исследования

  1. Определить анамнестические, клинические и патоморфологические особенности рака молочной железы, связанного с беременностью (РМЖСБ).
  2. Изучить молекулярно-биологические и генетические особенности рака РМЖСБ.
  3. Выявить особенности диагностики, клинического течения и прогноза заболевания в группе больных РМЖСБ.
  4. Провести сравнительный анализ выживаемости в группе больных РМЖСБ и контрольной группе больных РМЖ молодого возраста,
  5. Разработать оптимальные варианты комбинированного и комплексного лечения РМЖСБ с учетом стадии заболевания и срока гестации.
  6. Оценить степень влияния срока предыдущей беременности на течение и прогноз РМЖ.
  7. Показать изменения репродуктивной функции, связанные с лечением РМЖ у молодых женщин и определить перспективные направления и варианты ее сохранения.
  8. Дать оценку степени риска развития РМЖ у женщин, участвующих в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
  9. Оценить величину риска прогрессирования, рецидивирования РМЖ у женщин, имевших беременность после проведенного лечения, с определением «безопасного срока» для последующей беременности.
  10. Разработать практические рекомендации, направленные на формирование онкологической настороженности у акушеров-гинекологов и женщин, планирующих беременность.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале определены анамнестические, клинические, патоморфологические, молекулярно-биологические и генетические особенности рака молочной железы, связанного с беременностью. Выявлены особенности диагностики, клинического течения и прогноза заболевания в группе. Проведен сравнительный анализ выживаемости в группе больных РМЖСБ и контрольной группе больных РМЖ молодого возраста с учетом стадии заболевания. Оценены степень влияния срока предыдущей беременности на течение и прогноз РМЖ. Показаны изменения репродуктивной функции, связанные с лечением РМЖ у молодых женщин. Определены перспективные направления и варианты сохранения фертильности у больных РМЖ. Оценена величина риска прогрессирования, рецидивирования РМЖ у женщин, имевших беременность после проведенного лечения, определен минимальный «безопасный срок» для последующей беременности. Разработан диагностический алгоритм проведения дифференциальной диагностики рака и воспалительных процессов в молочной железе во время беременности и лактации. Выработаны практические рекомендации для оценки и сохранения фертильности пациенток с РМЖ репродуктивного возраста, направляемых на химиотерапию, а на их основе разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий.

Практическая значимость

Разработанные практические рекомендации для акушеров-гинекологов при обследовании женщин, планирующих беременность или находящихся в первом триместре беременности и/или участвующих в программе ЭКО, а также предложенный диагностический алгоритм проведения дифференциальной диагностики рака и воспалительных процессов в молочной железе во время лактации позволят выявлять РМЖ на максимально ранних сроках. В практической деятельности врачей онкологов разработанные общие принципы диагностики и «мультидисциплинарного» подхода в лечении РМЖ, связанного с беременностью с учетом стадии и срока беременности будут способствовать ранней диагностике РМЖ и позволят повысить эффективность лечения этой группы больных. Рекомендуемая оценка фертильности больных РМЖ перед началом химиотерапии, а также способы ее сохранения в процессе лечения позволят улучшить качество жизни пациенток репродуктивного возраста.

Внедрение в практику. Публикации

Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены в практику лечения больных РМЖ, диагностированного во время беременности и лактации в НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, а также применяются в учебном процессе на кафедрах: онкологии ММА им. И.М.Сеченова, кафедры онкологии РГМУ, кафедре онкологии.......... Основные положения диссертации представлены на: Московском онкологическом обществе (Москва,2002), съезде «Проблемы клинической онкологии» (Душанбе, 2003), съезде онкологов стран СНГ (Минск,2004), 6 Milan Breast Cancer Confеrence (Италия,2004), 4-European Breast Cancer Conference (Германия,2004), IX Всероссийской научно-практической конференции онкологов «Гормонозависимые опухоли» (Санкт-Петербург, 2004), V Milan Breast Cancer Conference (Италия,2005), 13 ECCO (2005), 4 съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Баку,2006), I международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006),. VII Milan Breast Cancer Conference (Италия,2007), Third European Congress of Virology (Германия,2007), 30th Annual San Antonio Breast Cancer Sumposium (США,2007), 3rd Familia cancer conference (Испания,2008), 4-ой Российской конференции по фундаментальной онкологии (Москва,2008), XII Российском Онкологическом конгрессе (Москва,2008). По теме диссертации опубликована 52 научные работаы отечественной и зарубежной печати.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции с участием отделения радиохирургии, хирургических отделений опухолей молочных желез, диагностики опухолей, опухолей женской репродуктивной системы, отделения гинекологии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения химиотерапии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, кафедры онкологии РГМУ, кафедры онкологии РМАПО, состоявшейся 30 января 2009 года.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 350 страницах машинописного текста, содержит 75 таблиц, 140 рисунков и состоит из введения, 7I разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 38 отечественных и 338 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Общая характеристика исследуемого материала

В исследование включено 558 больных раком молочной железы (РМЖ), получавших лечение в Российском Онкологическом научном центре в период с 1964 по 2008 год. В исследование включены больные в возрасте от 18 до 47 лет (средний возраст составил 34,8±5,4 года; 95% ДИ 34,3–35,3 года). Диагноз «рак молочной железы» ставился на основании опроса, физикального, инструментальных методов обследования (УЗИ, ММГ, МРТ), цитологического исследования пунктата из опухолевого узла, Соre-биопсии (трепан-биопсия) опухоли, срочного и планового гистологических исследований удаленного препарата.

III-и стадии РМЖ отмечены в 43,7% (n=244). Рак правой молочной железы встречался в группе исследованных больных в 53,4% (n=298) случаев, рак левой молочной железы в 45,9% (n=256). Синхронный рак молочной железы отмечен у 0,7% (n=4) больных. Локализовалась опухоль в 41,2% (n=230) в верхне-наружном квадранте. Опухолевый узел занимал объема (2 квадранта) в 5,9% (n=33) случаев, весь объем молочной железы в 5,4% (n=30). Максимальный размер опухоли, отмеченный группе исследованных больных, составлял 27 см в диаметре. В 45,5% (n=254) отмечались размеры опухоли от 2 до 5 см в диаметре. Метастазы в аксиллярные лимфатические узлы отмечены в 65,2% (n=364) наблюдений. Рецепторный статус опухоли определен у 467 (83,7%) больных из исследования. Из них рецептороотрицательные опухоли определялись в 51,8% (n=242), рецептороположительные - в 48,2% (n=225).

В исследовании представлено 245 (43,9%) пациенток с РМЖСБ, у которых заболевание диагностировано:1) на фоне беременности–144 (58,8%) случаев; 2) на фоне лактации– 66 (27%) случаев; 3) в течение 1-го года после завершения беременности–35 (14,2%)

Контрольную группу составили 268 (48%) пациенток с РМЖ, отобранных из общей популяции, у которых заболевание не было выявлено ни во время беременности, ни в течение лактации, ни в течение 1-го года после завершения беременности, т.е. «связи заболевания с беременностью» не прослеживается.

Генетические особенности у больных с РМЖ на фоне беременности и лактации изучены у 74 (13,3%) пациенток с учетом обнаруженных мутаций гена BRCA1 и полиморфных вариантов генов BRCA2 (к.м.н. Любченко Л.Н.). На примере 70 (12,5%) случаев с РМЖСБ изучено и определено наличие носительства MMTV-родственного провируса в опухолях молочной железы (к.б.н. Лушникова А.А.). Анализ проведен в зависимости от выявленного носительства последовательностей, гомологичных гену env и 3’LTR MMTV (MMTV+).

Для оценки влияния фактора беременности, срока ее наступления на течение и прогноз РМЖ изучены истории болезни 345 (61,8%) пациенток с РМЖ. Ведущим признаком для анализа данных являлся временной интервал «от даты родов до установления диагноза РМЖ»: «родыРМЖ».

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»