WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Радиоизотопная спленопортография. Метод разработан в нашей клинике. Мы использовали этот метод для получения достоверных объемных показателей портальной перфузии печени (ППП) у детей с ВПГ до операции, а также для оценки изменений ППП после МПШ. В качестве индикатора для радионуклидных исследований мы применяли макроагрегат человеческого альбумина, меченный 99мТс. Меченные изотопом частицы, в зависимости от объема шунтирования, фиксируются в легких и печени.

Таким образом, количество радиофармпрепарата, попавшее в эти зоны, точно отражает объемные показатели перераспределения портального кровотока как в исходном состоянии при ВПГ, так и после операции.

В качестве измерительной техники мы использовали систему «Гамма-11»(фирма «ДЕК»,США), сопряженную с гааммокамерой KAJD (фирма « СЕРЛ», Голландия). Чрескожно вводили радиофармпрепарат в селезенку и проводили регистрацию в 2 зонах, нас интересующих – в печени и легких. У здоровых детей 100% РФП должно попадать в печень. При ВПГ до 100 % препарата может накапливаться в легких.

Метод радиоизотопной спленопортографии позволяет достоверно отразить изменения гемодинамики в бассейне воротной вены. В сроки от 1 до 3 лет после операции мы обследовали 8 детей. До операции у этой же группы больных в печени накапливалось от 3 до 40% фармпрепарата (со средним значением 11%), а в легких – от 60 до 100% (со средним значением 89%). У 3 детей фармпрепарат не поступал в печень вообще. В отдаленные сроки после операции РФП у всех детей накапливается в печени со средним значением 98%, причем в 2-ух случаях мы получили 100% обратный результат – до операции 100% РФП поступало в легкие, после операции 100% РФП распределилось в печень.

Таким образом, наши наблюдения показывают, что отдаленные результаты МПШ по данным РИСПГ положительны у всех обследованных детей, что свидетельствует о нормальной портальной перфузии и отсутствии сброса венозной крови в систему НПВ.

Эхокардиография.

Гипердинамический кардиальный синдром и легочная гипертензия у больных с внепеченочной портальной гипертензией являются одной из наиболее сложных и мало изученных проблем. Своевременное их выявление до операции можно считать актуальной и очень важной задачей.

Из 53 пациентов гипердинамический тип центральной гемодинамики (ЦГ), обусловленный гипердинамическим кардиальным синдромом (увеличенной преднагрузкой и повышенной конрактильностью миокарда) обнаружен нами у половины детей - 27(51%). Нормодинамический тип имели 23(43,4%) больных. Гиподинамический тип отмечался у 3(5,6%). Через год обследовано 10 детей, имеющих до операции гипердинамический тип ЦГ; в сроки от 3 до 7 лет – 6 детей. Выявлено, что через год после операции у 8 детей отсутствовали признаки объемной перегрузки отделов сердца; сократительная способность миокарда не изменена, систолическая и диастолическая функции миокарда ЛЖ не нарушены. У 2 детей сохранялись признаки увеличенной преднагрузки без нарушений сократимости миокарда и нарушения функции ЛЖ. То есть у всех детей признаки гипердинамического кардиального синдрома не обнаружены. Регистрировался нормодинамический тип ЦГ. В сроки от 3 до 7 лет после мезопортального шунтирования признаки гипердинамии кровообращения у обследованных детей отсутствуют.

Мы получили результаты явного улучшения центральной гемодинамики после МПШ, однако вопрос исследования центральной гемодинамики у детей с ВПГ до операции и после различных шунтирующих операций, в том числе и МПШ, требует дальнейшего пристального изучения.

Оценка качества жизни (по результатам анкетирования и данных весо-ростовых показателей)

В связи с обеднением портальной перфузии и шунтированием крови в систему НПВ у значительной части детей с ВПГ выявляются психоневрологические нарушения. Исследования основаны на осмотре невропатолога, специально разработанных тестах, электроэнцефалографии. Но определяемые при этом изменения весьма неспецифичны, что определяет трудность интерпретации психоневрологических изменений у детей с ВПГ. Мы провели сравнительную оценку психоэмоционального статуса на основании анкетирования детей и (или) их родителей. Анкета состояла из 21 вопроса, касающихся состояния эмоциональной сферы, успеваемости, общения с окружающими, навыков. Мы не включали в исследование детей, имеющих грубую патологию со стороны нервной системы по результатам консультации невропатолога. До операции 90% детей имели жалобы со стороны психоневрологического статуса. Это - головные боли (80,2%), раздражительность(86%), агрессивность(72,1%), эмоциональная лабильность(82%), проблемы с обучением, запоминанием (77%), низкий уровень переносимости физических нагрузок (90%). В отдаленные сроки после операции явную положительную динамику мы наблюдали у 51(84%) ребенка. Через 7 лет лишь у 11,7 % детей сохраняются такие изменения, как раздражительность и недостаток внимания. 70% родителей обозначили улучшение успеваемости. Мы рассчитывали долженствующий вес и рост ребенка в определенном возрасте и вычисляли процент дефицита массы тела и роста. Также мы провели сравнительную характеристику показателей веса и роста: до операции и в отдаленные сроки (от 3 до 7 лет после операции).

Дефицит массы тела до операции мы наблюдали у 83% детей. Мы разделили их на группы, в зависимости от выраженности гипотрофии:

1 группа - дефицит массы от 5 % до 10%.

2 группа - дефицит массы от 10% до 20 %.

3 группа – дефицит массы тела более 20%.

Во 2ой и 3ей группах большую часть детей( 48%) составили дети, перенесшие ранее одну и более операций по поводу ВПГ, и дети с рецидивными кровотечениями из ВРВПЖ. Помимо ухудшения общесоматического статуса за счет операционной травмы и кровопотери, они определенное количество времени находились на парэнтеральном питании. Эти факторы в первую очередь и обусловили дефицит массы тела у детей в нашем исследовании. Что касается остальной части пациентов, взаимосвязь неосложненного течения ВПГ без хирургического анамнеза требует последующего пристального изучения, т.к. известно, что причины гипотрофии весьма разнообразны, особенно у детей с хирургической и соматической патологией. Динамика изменения весо-ростовых показателей отражена в таблице.

Таблица №3.

До операции

Через 3 года после

операции

Через 6 лет после

операции

1 группа

23%

11%

2%

2 группа

51%

-

-

3 группа

9%

-

-

Мы видим, что в отдаленные сроки после операции лишь у незначительной части детей сохранялся невыраженный дефицит веса.

До операции дефицит роста имела небольшая группа – 9% детей, составлял он не более 5% от нормы. После операции дефицита роста мы не наблюдали ни у одного ребенка.

Таким образом, по нашим данным, у подавляющего большинства детей с ВПГ до операции имеется дефицит веса, при достаточном росте. В отдаленные сроки после операции происходит нормализация массы тела ребенка и физическое развитие ребенка отвечает общепринятым стандартам.

Как показали результаты анкетирования, полностью здоровым считают своего ребенка 88% родителей. 85% родителей считают, что ребенок ведет физически активный образ жизни, не отличимый от образа жизни сверстников. У 47(78%) детей до операции МПШ имелась группа инвалидности по поводу внепеченочной портальной гипертензии. На момент анкетирования ни один ребенок не имеет инвалидности в связи ВПГ.

Сравнительная характеристика отдаленных результатов мезопортального и портосистемного шунтирования.

С 1989 по 2007 г.г. нами выполнено 483 операции по поводу внепеченочной портальной гипертензии. Из них 400 - операции портосистемного шунтирования.

С 2001 года выполняется операция мезо-портального шунтирования. Спектр операций за указанный период представлен в таблице № 17.

Таблица №4.Операции при внепеченочной портальной гипертензии.

Виды операций

Количество

Мезо-кавальный Н шунт

118

Мезокавальный анастомоз

23

Спленоренальный анастомоз

157

Дистальный спленоренальный анастомоз

102

Операция Sugiura

18

Мезопортальный анастомоз

61

Другие

4

Всего

483

Из таблицы видно, что из операций портосистемного шунтирования предпочтение мы отдаем операциям в спленоренальной зоне. Операция Sugiura выполнялась при невозможности выполнения сосудистого анастомоза, мы не включали этих детей и другие операции (спленэктомия и пр.) в сравнительный анализ отдаленных результатов.

Максимальные сроки наблюдения после ПСШ составили 18 лет, после МПШ – 7 лет. Отдаленные результаты после ПСШ оценены у 218(48%) детей, после МПШ – у 36(59%) пациентов.

Общая характеристика результатов операций отражена в таблице №4.

Таблица №4.

МПШ

ПСШ

Повторные операции

по поводу ВПГ

7(11,3 %)

16(4%)

Летальность

---

5 (1,09%)

Хирургические осложнения

3(4,9%)

28( 7 %)

Портосистемная энцефалопатия

---

1 (0,2%)

Повторные операции выполнялись в связи с тромбозом или неадекватной функцией шунта. После МПШ повторные операции потребовались на этапах становления методики. В последние 3 года мы не отмечали осложнений после МПШ.

Хирургические осложнения после МПШ включали в себя развитие желчного перитонита (так же на этапах становления методики), после ПСШ – кишечную непроходимость, эвентрацию, хилоперитонеум (после ДСРШ).

Сравнительную характеристику отдаленных результатов основывалась на данных ФЭГДС, УЗИ с ДГ, ангиографии, РИСПГ, оценке психоэмоционального статуса по данным анкетирования.

Портосистемное шунтирование эффективно обеспечивает декомпрессию вен пищевода и желудка. Полная редукция ВРВП достигнута у 69% детей, ВРВП 1-2 степени определяются у 30%, риск кровотечения сохраняется у 1% пациентов (сроки наблюдения – 7-15 лет), в то время как после МПШ полную редукцию мы наблюдали в 84%, а ВРВП 1-2 степени – у 10% (сроки от 3 до 7 лет).

Значительные различия после ПСШ и МПШ мы видим в эндоскопической оценке слизистой желудка двенадцатиперстной кишки. После МПШ лишь у 9% детей в отдаленные сроки наблюдается умеренная гастропатия без клинических проявлений. После ПСШ у 161(74%) ребенка имеются признаки умеренной гастродуоденопатии, а у 11% выявлена язва двенадцатиперстной кишки.

По данным УЗИ с ДГ,после мезо-портального шунтирования перфузия печени восстанавливается в объеме, сравнимом со здоровыми детьми, уже в течении 10 дней после операции(25,4 см/сек); в отдаленные сроки линейная скорость кровотока остается высокой – 32,5-39 см/сек.

В отдаленные сроки после операций ПСШ портальная перфузия печени полностью прекращается.

Ангиография подтверждает восстановление портальной перфузии после операции МПШ и полное ее прекращение после операций ПСШ в 100% исследований.

.При сравнении данных радиоизотопной спленопортографии после МПШ радиофармпрепарат со средним значением 98% накапливается в тканях печени, что отражает восстановление гепатопетального кровотока. После ПСШ мы видим 100% шунтирование радиофармпрепарата в легкие.

Учитывая, что после ПСШ происходит полное прекращение портальной перфузии, закономерно значительное количество жалоб неврологического характера. Явный случай портосистемной энцефалопатии мы наблюдали у 1 ребенка после мезокавального Н шунтирования (шунт перевязан, выполнена операция Sugiura).

По данным анкетирования, у 170(78%) детей в отдаленные сроки после операции (от 7 до 15 лет) сохраняются такие явления, как головная боль, расстройства поведения, эмоциональная лабильность, раздражительность, нарушения внимания, повышенная утомляемость.

Только в 11,7% случаев после МПШ имеются жалобы на раздражительность и дефицит концентрации внимания.

Согласно нашим исследованиям, мезо-портальное шунтирование имеет существенные преимущества перед операциями портосистемного шунтирования. ПСШ оправдывают себя как операции, создающие эффективную декомпрессию вен кардиоэзофагеального бассейна. Но только МПШ восстанавливает нормальные анатомофизиологические соотношения в портальной системе и является радикальным методом лечения ВПГ. Портосистемное шунтирование мы выполняем в случаях, когда интраоперационно при ревизии обнаруживаем облитерированную левую ветвь воротной вены или отсутствуют вены в брюшной полости, необходимые для создания анастомоза, т.е. создание мезо-портального анастомоза невозможно.

Выводы

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»