WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Операция Sugiura

18

Мезопортальный анастомоз

61

Другие

4

Всего

483

Распределение больных по возрасту показало, что наибольшее число детей

(n= 34) составили дети от 3 до 10 лет (55,7%). Также большую группу (n= 20) составили дети до 3 лет (32,7%).От 10 до 14 лет оперировано 7(11,6%) детей. Самый ранний возраст, при котором выполнена операция МПШ – 10 месяцев. Выраженной зависимости от пола нет: операция выполнена у 32 мальчиков и 29 девочек.

Первым признаком заболевания у значительной части детей – 52% (n=32) явилось пищеводно- желудочное кровотечение. У 39% детей (n=24) ВПГ диагностирована в связи с выявлением спленомегалии, сопровождающейся в большинстве случаев гиперспленизмом. Наиболее сложными для лечения, несомненно, являются дети, оперированные ранее по месту жительства – 34% (n=21). 6,5% (n=4) детей оперированы в экстренном порядке на высоте кровотечения.

Техника операции.

Мы выполняем операцию по методу, предложенному Ville de Goyet в 1998 году.

1. По ходу пупочной вены выделяли ЛВВВ, для чего в большинстве случаев (в 74%) приходилось пересекать паренхиматозный мостик. Массивность паренхиматозного мостика играет большую роль в развитии таких осложнений, как желчный перитонит, паренхиматозное кровотечение, поэтому пересечение проводилось с большой осторожностью, тщательным желче- и гемостазом.

2 Следующим этапом выделяли участок ВБВ.

3. В качестве аутовенозной вставки использовали левую внутреннюю яремную вену (ВЯВ).

4. Накладываем анастомоз конец ВЯВ в бок ВБВ.

5. Проводили венозную вставку позади желудка и накладывали анастомоз с ЛВВВ в паренхиме печени. Диаметр анастомозов составлял не менее 8-12 мм.

Использовали нить пролен 7/0.

Мы практически не использовали гемотрансфузию во время операций. Она проведена 3 пациентам (2 – в связи с кровотечением из ВРВП,1 – в связи с кровотечением из паренхимы печени во время выделения ЛВВВ).

С техническими сложностями, связанными с выделением ЛВВВ и ВБВ при выполнении МПШ мы встречались у детей различного возраста. Мы считаем, что это не зависит от возраста ребенка, а определяется тяжестью портальной гипертензии и ранее выполненными операциями. Такие факторы, как выраженный флебосклероз, спаечный процесс в воротах печени и брюшной полости, использование ВБВ для выполнения анастомоза в предшествующих шунтирующих операциях, затрудняют выделение вен для анастомоза, увеличивают риск интраоперационного повреждения сосудов и возникновение кровотечения. Это приводит к значительному возрастанию времени оперативного вмешательства.

Необходимое условие для выполнения операции МПШ - наличие проходимой левой ветви воротной вены (ЛВВВ) с хорошим ретроградным кровотоком. Такую вену мы обнаружили при ревизии у 32% всех оперированных по поводу ВПГ детей, у остальных, к сожалению, ЛВВВ была облитерирована.

Были проанализированы результаты следующих исследований, проводимых нами до и после операции МПШ: клинического и биохимического анализа крови, ФЭГДС, УЗИ с допплерографией, дигитальной ангиографии, радиоизотопной спленопортографии, эхокардиографии, оценки психоэмоционального статуса. Максимальный срок наблюдения составил 7 лет. В сроки до 3 лет нами обследованы все дети. В отдаленные сроки - от 3 до 7 лет - мы обследовали 36(59%)пациентов. Для сравнительной характеристики отдаленных результатов МПШ и различных портосистемных операций, нами использовались данные отдаленных результатов ПСШ по тому же дизайну исследований.

Общая характеристика результатов операции МПШ.

Отличный результат - отсутствие риска кровотечения (эффективная декомпрессия варикозных вен) и полное восстановление портальной перфузии достигнуты у 54(88,5%) детей. Летальных исходов не было.

На этапах становления методики неудовлетворительный результат мы наблюдали у 7 детей(11,5%). Причинами явились - тромбоз шунта у 4 детей и неадекватная функция шунта у 3 детей. На этапах становления методики причиной тромбоза шунта у 2 детей послужило наложение анастомоза с ЛВВВ малого диаметра – 3-4 мм, что и стало причиной его тромбоза. Это позволило сделать вывод о необходимости использования ЛВВВ с достаточным диаметром (не менее 8 мм). У других 2 детей с тромбозом шунта явных причин мы не выявили. Неадекватную функцию шунта без признаков тромбоза мы наблюдали у 3 детей. У 1 ребенка нефункционирующий шунт без признаков тромбоза диагностирован на 3 послеоперационные сутки (во время первой операции был выявлен рассыпной тип ЛВВВ с несколькими отверстиями и сформирован общий анастомоз диаметром 1 см). У 2 детей – через 6 и 9 месяцев после операции (у одного из них анастомоз накладывался с крупной коллатералью в печеночно-дуоденальной связке, а не с ВБВ). Этим детям выполнены операции портосистемного шунтирования.

Мы располагаем определенным опытом создания нетипичных мезо-портальных анастомозов. На этапах становления методики мы старались использовать все возможности выполнения радикальной операции МПШ. Важно, что исключительно при невыполнимости стандартного мезопортального анастомоза мы использовали другие варианты. Всего нетипичный анастомоз создан у 8 детей, двум из них потребовалась повторная операция (25% случаев). У одного ребенка в качестве аутовенозной вставки использовали участок НПВ, т.к. одна ВЯВ была непроходима, а другая использовалась в предыдущей операции ДСРШ. Через 3 года - МПШ функционирует, нарушений кровообращения нижних конечностей не отмечается. В 4 случаях по вскрытии ЛВВВ выявлено несколько (от 2 до 3) отверстий диаметром от 0,4 до 0,8 см и хороший ретроградный кровоток. Выполнен анастомоз общим диаметром от 1 до 1,5см. В 3 случаях анастомоз создавался с крупной коллатералью в печеночно-дуоденальной связке, а не с ВБВ. В настоящее время мы не выполняем нетипичные мезопортальные анастомозы.

У 3 детей в послеоперационном периоде мы наблюдали развитие желчного перитонита. Причиной явилось повреждение сегментарных желчных протоков при выделении сосудов. Один ребенок был оперирован – выполнен холедохоеюноанастомоз по Ру, двум детям произведено дренирование брюшной полости, что привело к их выздоровлению. В отдаленные сроки после операции шунт работает эффективно.

Характеристика отдаленных результатов мезопортального шунтирования по данным комплексного обследования.

Общий и биохимический анализы крови.

Мы оценивали динамику изменений показателей клинического анализа крови, свидетельствующих о цитопеническом синдроме (уровень Нв, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). Дети с посгеморрагической анемией из исследования исключены. Снижение тех или иных показателей до операции отмечались у большей части детей – у 40 (88,8%). Это происходит за счет повышенного разрушения форменных элементов в селезенке.

Уменьшение всех показателей (лейкоциты, уровень гемоглобина и эритроцитов, тромбоцитов) отмечалось у 12 (30%) из 40 детей. Изолированная: - анемия выявлена у 16(40%) детей, - лейкопения (без выраженных сдвигов формулы) у 4 (10%) детей, - тромбоцитопения наблюдалась у 18(20%) больных.

Мы выявили, что показатели периферической крови нормализовались у всех детей в течение года – анализ результатов через год после операции показал, что лишь у 3(7,5%) детей сохранялась анемия легкой степени. Лейкопении и тромбоцитопении не отмечалось. В сроки от 3 до 6 лет после операции у всех детей количество тромбоцитов, эритроцитов, Нв, лейкоцитов соответствовало возрастной норме.

До операции у 9(14,7%) детей в биохимическом анализе крови отмечалась умеренная гипербилирубинемия в среднем до 28 ммоль/л (за счет прямой фракции). У 7 (11%) больных в раннем послеоперационном периоде мы наблюдали повышение значений билирубина, максимально до 72ммоль/л, в среднем до 50 ммоль/л. Уровень его нормализовался к 14 – 21 дню после операции. Мы связываем это с адаптацией печени к новым условиям портальной перфузии. В сроки более года после операции у всех детей значения билирубина не превышают нормальных значений.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Фиброэзофагогастродуоденоскопия является обязательным исследованием в послеоперационном периоде, так как по динамике изменений ВРВПЖ можно судить о функции шунта. Выраженность варикозных вен мы оценивали по классификации, предложенной de Gradi в модификации кафедры. Вот какова была картина ВРВПЖ до операции:

I степень - усиление подслизистого рисунка. Видны единичные ненапряженные вены, не выбухающие в просвет пищевода (6 детей – 10%).

II степень - имеются вены, выбухающие в просвет пищевода, не более 2-3 мм (13 детей – 21%).

III степень - варикозные вены диаметром 5-6 мм (27 – 44,5%).

IV степень - видны узлы варикозных вен, суживающие просвет пищевода и явления эзофагита над ними (11 детей – 18%).

4 детям исследование не проводилось, т.к. они оперированы на высоте кровотечения. Необходимо отметить, что у 100 % детей до операции выявлены эндоскопические признаки гастродуоденопатии. У 92% больных гастродуоденопатия носила умеренный характер (гиперемия, усиление подслизистого рисунка); у 8% изменения слизистой желудка были более выражены – точечные дефекты слизистой с наложениями фибрина.

Как показывают наши наблюдения, через год только 4 детей имели ВРВП III степени, из них 2 детей оперированы повторно в связи с выявленным стенозом шунта. ВРВП отсутствовали у 41% детей. Через 3 года и 7 лет полная редукция ВРВП отмечалась у более 80 % обследованных детей. Рецидивов кровотечения не было ни у одного ребенка. В отдаленные сроки после операции (через 3 года и более) явления гастропатии отсутствуют у 91% детей.

Динамика изменения эндоскопической картины в ближайший послеоперационный период (до 10 дней после операции), через 1 год, 3 года, 7 лет после операции отражена в таблице №2.

Таблица №2. Динамика эндоскопических изменений в ранний послеоперационный период, через 1 год,3 года, 7 лет.

Выраженность

варикозных вен

Через 10

дней

Через 1 год

Через 3

года

Через 7 лет

Отсутствие

ВРВП

15(26,5%)

23(41%)

27(86%)

10 (82%)

I

12 (21,4%)

19(36%)

3 (10%)

1 (18%)

II

25 (44,6%)

10(18%)

1 ( 4%)

-

III

5 (9%)

4 (7%)

-

-

IV

-

-

-

-

Всего

56

56

31

11

Анализ динамики портальной перфузии.

Ультразвуковое исследование с доплерографией. Мы наблюдали сохранение минимальной портальной перфузии до операции почти у всех детей (90,2%).Кровоток по сети коллатералей («каверноме») в воротах печени осуществляется со средней линейной скоростью кровотока 12 см/сек (у здоровых детей – 26,3 см/сек). Средняя линейная скорость кровотока по ВБВ и СВ также снижена ( 21,6 и 16,36 см/сек)

В нашем исследовании восстановление портальной перфузии печени до показателей здоровых детей (средняя линейная скорость кровотока 26 см/сек) отмечается уже в раннем послеоперационном периоде у 81% пациентов. Через год у всех детей с функционирующим шунтом скорость гепатопетального кровотока возрастала и составила в среднем 36 см/сек. У всех детей своих максимальных значений линейная скорость кровотока по шунту достигает в сроки до 3 лет после операции и равняется 39 см/сек. Через 7 лет после операции скорость кровотока по шунту остается выше, чем у здорового ребенка, но не является настолько максимальной, как через 3 года после операции. Те же изменения происходят в верхней брыжеечной и селезеночной венах – отмечается выраженный рост скорости кровотока, достигающий максимальных значений через 3 года после операции. По ВБВ скорость составляет 40,1 см/сек, по СВ – 34,5 см /сек.

В наших наблюдениях у 6 детей интраоперационно выявлена пригодная для создания анастомоза ЛВВВ, хотя по данным УЗИ с ДГ портальная перфузия печени не определялась.

Висцеральная ангиография. Наиболее наглядными при внепеченочной портальной гипертензии как до, так и после операции выглядят результаты ангиографического исследования.

До операции исследование выполнено 25 детям. У 25% пациентов сосуды ворот печени не контрастировались вообще. Контрастирование только кавернозной трансформации ВВ и бифуркации ВВ мы наблюдали у большинства детей (59%). Контрастирование на уровне сегментарных ветвей 2-3 порядка определялось лишь у 4 больных (17 %).

Тяжелая степень ВПГ с выраженным сбросом на вены пищевода и(или) желудка, нижнюю полую вену выявлена у 60% детей.

Через 3 года и 7 лет у 100 % обследованных детей при проведении висцеральной ангиографии контрастное вещество поступало в ветви воротной вены 4 го порядка. У всех детей в отдаленные сроки сброс по венозным коллатералям отсутствовал.

В процессе нашей работы мы выявили, что данные послеоперационной ангиографии коррелируют с показателями ФЭГДС и УЗИ. Показания к ангиографии должны определяться при сомнении в адекватной функции шунта.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»