WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
На правах рукописи

Парамонова Светлана Владимировна

Отдаленные результаты

мезопортального шунтирования

14.00.35 – детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Александр Юрьевич Разумовский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Алексей Фавстович Леонтьев

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович Сенякович

Ведущее учреждение

Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «12» мая 2009 в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «18» февраля 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы:

В структуре портальной гипертензии у детей внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) занимает ведущее место (до 70%) (Акопян В.Г, 1982, Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и соавт., 1993). Причиной служит кавернозная трансформация воротной вены (КТВВ) вследствие порока ее развития или тромбоза (причина - неонатальный омфалит, катетеризация пупочной вены, перитонит, нарушения свертывающей способности крови) (Леонтьев А.Ф. 1983, Guimaraes H. et al. 1998, Orloff MJ et al, 2002). Основной метод лечения ВПГ – шунтирующие операции (мезопортальное и портосистемное шунтирование) (Александров А.Е. 1996, Сухов М.Н., Дроздов А.В. и соавт.2006, Сенякович В.М. 1992, Bambini DA et al. 2006, Botha JF. et al. 2002). Нешунтирующие методы - операции деваскуляризации желудка и эндоскопические способы лечения при ВПГ - подразумевают, прежде всего, высокую угрозу повторных кровотечений; они показаны только в случае невозможности выполнения шунтирующих операций.

В хирургии внепеченочной портальной гипертензии всегда существовал вопрос одновременного решения двух основных задач. Одной из задач является необходимость устранения риска кровотечения. Шунт должен обеспечить адекватную декомпрессию вен кардиоэзофагеального бассейна на длительный срок.

Другой основной задачей является полное восстановление портальной перфузии печени. На современном этапе, благодаря трудам de Ville de Goyet, разработавшего в 1998 году операцию мезопортального шунтирования (Rex-shunt или mesenteric-to-left portal vein bypass), блокада портального кровотока при ВПГ, связанная с кавернозной трансформацией воротной вены, может быть радикально устранена. Операция заключается в создании анастомоза между левой ветвью воротной вены (ЛВВВ) и, (как правило), верхней брыжеечной веной (ВБВ) посредством венозной вставки из внутренней яремной вены (ВЯВ).

У хирургов появилась возможность не только предотвратить кровотечения из варикозных вен, но и восстановить нормальные анатомо-физиологические соотношения в системе воротной вены, что позволяет избавить маленького пациента от диагноза внепеченочной портальной гипертензии, вести обычный образ жизни, не отличающийся от образа жизни остальных детей.

За истекший срок во всем мире накоплен определенный опыт мезопортального шунтирования. Имеется ряд работ о ближайших и отдаленных результатах операции (Сухов М.Н. и соавт.2003, Ates O. 2003, Bambini D.A. 2006,de Ville de Goyet J. 1999, Fush J. 2003, Stringer M.D. 2007, Superina R. 2006). Данные фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) являются наиболее часто анализируемым показателем, поскольку отражают эффективность декомпрессии варикозно-расширенных вен пищевода (желудка) (ВРВП). Рассматриваются изменения в общем анализе крови с целью выявления динамики показателей гиперспленизма. Наряду с ФЭГДС, первостепенное место занимает ультразвуковое исследование с доплерографией (УЗИ с ДГ), а именно оценка диаметра шунта, средней скорости линейного кровотока, объемного кровотока по шунту и верхней брыжеечной вене (Gehrke I, John P. 2003). Вместе с тем мы не встретили работ, рассматривающих динамику изменений ВРВП и портальной перфузии в различные сроки после мезопортального шунтирования. В редких работах отражены вопросы комплексного обследования в отдаленные сроки после операции. Наименее изученными, но весьма существенными остаются вопросы изменения центральной гемодинамики и психоневрологического статуса оперированных детей (Dasrupta R. 2006, Fush J. 2003, Mack C.L. 2007). В большинстве работ сроки наблюдения не превышают 3 лет, а количество обследованных детей невелико. Исследования, располагающие сроками наблюдения более 3 лет у сравнительно большой группы детей (максимальное количество 34 ребенка) – единичны (Bambini D.A. 2006). Мы не встретили всесторонней оценки результатов МПШ в отдаленные сроки после операции, так же как и работ, отражающих сравнительную характеристику отдаленных результатов портосистемного и мезопортального шунтирования, что предопределяет актуальность и необходимость проведения данного исследования у детей.

Цель исследования:

Оптимизировать методы хирургического лечения внепеченочной портальной гипертензии у детей.

Задачи исследования:

  1. Анализировать хирургические результаты мезопортального шунтирования.
  2. Изучить динамику изменений лабораторных значений клинического и биохимического анализов крови в отдаленные сроки после МПШ.
  3. Изучить динамику эндоскопических изменений пищевода и желудка в отдаленные сроки после операции.
  4. Исследовать динамику изменения портальной перфузии печени по данным УЗИ с доплеровским сканированием, висцеральной ангиографии, радиоизотопной спленопортографии в отдаленные сроки после МПШ.
  5. Анализировать отдаленные результаты МПШ по данным эхокардиографии.
  6. Оценить качество жизни детей в отдаленные сроки после МПШ.
  7. Сравнить отдаленные результаты мезопортального и портосистемного шунтирования.

Научная новизна исследования:

Доказано, что положительные результаты в отдаленные сроки после операции достигнуты у 88,5% детей. Установлено, что наиболее критичным периодом для возникновения осложнений является ранний послеоперационный период и срок до 1 года после операции. Риск возникновения осложнений в течение года обуславливает необходимость обследования детей через 6 месяцев и один год после операции. Для этого обязательны общеклинические исследования, фиброэзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование с доплерографией, в случае подозрения на неэффективную работу шунта показано проведение ангиографии; при наличии до операции нарушений со стороны центральной гемодинамики – выполнение эхокардиографии.

Установлено, что предшествующие МПШ операции по поводу ВПГ не повышают риск частоты тромбоза, стеноза или неадекватной функцией шунта.

Доказано, что мезопортальный шунт обеспечивает эффективную декомпрессию варикозных вен пищевода (желудка) в течение всего времени наболюдения. В отдаленные сроки после операции (от 3 до 7 лет) полная редукция ВРВП достигнута у более 80% детей. В связи с перераспределением кровотока отсутствуют эндоскопические признаки гастропатии практически у всех детей.

Установлено, что восстановление портальной перфузия в объеме, сравнимым со здоровыми детьми, происходит уже в раннем послеоперационном периоде (26 см/сек). Максимальных значений скорость кровотока по шунту достигает через 3 года после операции (39 см/сек). Высокие скорости кровотока обеспечивают эффективную декомпрессию варикозных вен и адекватную портальную перфузию. Эти данные коррелируют с данными висцеральной ангиографии и радиоизотопной спленопортогарфии.

Доказано, что в отдаленные сроки после МПШ отсутствуют явления гиперспленизма, отмеченные до операции у 88,8% детей.

Доказано, что в отдаленном послеоперационном периоде отмечается явное улучшение психоэмоционального статуса и качество жизни детей. У 82% пациентов исчезли такие жалобы, как головные боли, лабильность настроения, раздражительность, нарушения внимания и обучения, заторможенность Дети ведут активный образ жизни, не отличимый от образа жизни сверстников.

На основании анализа отдаленных данных эхокардиографии установлено, что после мезопортального шунтирования происходит нормализация центральной гемодинамики.

Проведена сравнительная характеристика портосистемного и мезопортального шунтирования, и доказано, что оба вида шунтирования эффективно устраняют риск кровотечения, но наряду с этим после МПШ вследствие устранения блокады портального кровотока нормализуется давление в системе НПВ и осуществляется здоровая портальная перфузия; в то время как портосистемное шунтирование - паллиативная мера по профилактике кровотечений. По ряду анализируемых параметров МПШ обладает преимуществами перед ПСШ. Выполнение различных видов ПСШ оправдано в случае невозможности формирования МПШ.

Практическая значимость работы.

Определено количество детей с ВПГ, у которых возможно проведение мезо-портального шунтирования. Целесообразно проводить ревизию левой ветви воротной вены для определения возможности наложения мезопортального анастомоза. Показано, что наличие необлитерированной ЛВВВ, отвечающей требованиям создания шунта, не зависит от возраста ребенка. Технические сложности при выполнении МПШ (выделение ЛВВВ и ВБВ; наложение анастомозов) зависят не от возраста ребенка, а от выраженности портальной гипертензии и предшествующих операций, когда имеются изменения с венозной стенки сосудов и перисклероз, спаечный процесс в брюшной полости, отсутствие необходимых вен для анастомоза. Возможно выполнение операции МПШ на высоте кровотечения.

Отмечено, что у детей с мезопортальным шунтом значимо улучшается качество жизни. Имеется полная социальная адаптация, нет ограничений к выбору профессии, им доступен активный образ жизни. Ребенок перестает быть инвалидом, что помимо этической значимости является важным социально-экономическим моментом.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Отдаленные результаты мезопортального шунтирования свидетельствуют о радикальной коррекции внепеченочной портальной гипертензии. МПШ на сегодняшний день - единственная операция, восстанавливающая нормальные анатомо-физиологические отношения в системе воротной вены.
  2. Учитывая радикальность операции, необходимо интраоперационное проведение ревизии левой ветви воротной вены с целью создания мезопортального анастомоза. МПШ возможно у 32% детей.
  3. В комплекс до- и послеоперационного обследования на различных сроках целесообразно включать следующие обследования: общеклинические исследования, фиброэзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование с доплерографией, оценку психоэмоциональных показателей, в случае подозрения на неэффективную работу шунта показано проведение ангиографии; при наличии до операции нарушений со стороны центральной гемодинамики – выполнение эхокардиографии

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику торакального отделения детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы (главный врач, док. мед. наук Попов В.В.),во втором отделении микрохирургии, отделении рентгенохирургии, отделении абдоминальной хирургии Российской детской клинической больницы ( глав. врач проф. Н.Н.Ваганов), а также используется при проведении лекций и практических занятий на кафедре детской хирургии РГМУ (зав. кафедрой профессор Гераськин А.В.)

Апробация работы

Результаты работы доложены на XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 2008 год, на 1 –ой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии 2008 год, на детской секции Хирургического общества в 2007 году, работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы.

. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 83 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 7 рисунками. Список литературы включает 114 источников, из них 39 - отечественных, 75 - иностранных авторов.

Работа выполнена в 2005-2008 годах на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой профессор А.В. Гераськин), на базе детской городской клинической больницы № 13 имени Н.Ф. Филатова города Москвы, (главный врач д.м.н., В.В. Попов).

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

В ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова за период с 1989 по 2007 год выполнено 483 оперативных вмешательств по поводу ВПГ. За период с 2001 по 2007 год всего выполнено 193 различные операции, у всех детей интраоперационно мы проводили ревизию левой ветви воротной вены (ЛВВВ). Исследуемую группу составил 61 ребенок, у которых выявлена проходимая ЛВВВ и стала возможной операция мезо-портального шунтирования (в 32% случаев).

Таблица№1.Структура операций при внепеченочной портальной гипертензии за период с 1989 по 2007 год.

Виды операций

Количество

Мезо-кавальный Н шунт

118

Мезокавальный анастомоз

23

Спленоренальный анастомоз

157

Дистальный спленоренальный анастомоз

102

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»