WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

24,2 (24,05; 24,4)

Через 1 год после лечения

Р

2,5 (1,63; 3,63)*

2,25 (1,6; 3,6)*

2,0 (1,0; 3,50)*

ГГП

0,5 (0,0; 1,00)*

0,25 (0,0; 1,0)*

0,0 (0,0; 0,25)*

ЗОА

2,50 (2,00; 3,50)*

3,0 (2,50; 4,0)*

3,50 (3,0; 4,0)*

ЗОА норма

4,0 (4,0; 4,5)

4,0 (3,75; 5,0)

4,0 (3,25; 5,0)

ПЗО

24,4 (24,2; 24,69)*

24,4 (24,2; 24,7)*

24,25(24,1; 24, 5)*

Через 2 года после лече-ния

Р

3,0 (2,0; 4,0)*

2,40 (2,0; 4,0)*

2,25(1,13; 3,5)*

ГГП

0,5 (0,125; 0,75)*

0,2 (0,13; 0,75)*

0,125 (0,0; 0,25)*

ЗОА

3,0 (2,50; 4,0)*

3,5(3,0; 4,5)*

4,0(3,75; 5,0)*

ЗОА норма

4,0 (4,0; 5,0)

4,0 (4,0; 5,0)

4,0 (4,0; 5,0)

ПЗО

24,5 (24,4; 24,8)*

24,4 (24,4; 24,8)*

24,29 (24,2; 24,6)*

Примечание: символом "*" отмечены признаки, статистически значимо отличные от исходных (р<0,05).

Годичный градиент прогрессирования (ГГП) в группе контроля (0,5 дптр) был в 2,5 раза больше по сравнению с данными пациентов 2-ой группы (0,2 дптр) и в 4 раза больше по сравнению с данными пациентов 3-ей группы (0,125 дптр).

Удлинение передне-задней оси (ПЗО) глаза было также наибольшим в группе контроля (0,35 мм), что в 3,9 раза превышало данные пациентов 3-ей группы (0,09 мм).

На рис. 1 наиболее наглядно отражена динамика показателей течения миопического процесса в трёх группах пациентов.

Рис. 1. Показатели исследуемых параметров через 2 года после лечения

Из полученных данных видно, что прогрессирование миопии в контрольной группе пациентов сохраняется (ГГП за 2 года равен 0,5 дптр). Во 2-ой группе скорость прогрессирования близорукости уменьшилась (через 1 год – 0,25 дптр, через 2 года – 0,20 дптр). Наибольший эффект лечения достигнут в 3-ей группе пациентов.

Повышение запаса относительной аккомодации (ЗОА) в сравнении с исходным уровнем выявлено во всех исследуемых группах (табл. 2).

Таблица 2

Восстановление аккомодативной функции к возрастной норме

Группы

ЗОА норма

ЗОА более

50 %

ЗОА 50 %

ЗОА менее 50%

1-ая (контр.)

- 70 чел.

14 чел. –

20 %

40 чел. –

57,1 %

7 чел. –

10 %

9 чел. –

12,9 %

2-ая – 70 чел.

27 чел. –

38,6 %

34 чел. –

48,6 %

6 чел. –

8,6 %

3 чел. –

4,3 %

3-я – 72 чел.

45 чел. –

62,5 %

24 чел. –

33,3 %

1 чел –

1,4 %;

2 чел. –

2,8 %

У 80 % пациентов 1-ой (контрольной) группы в результате стандартного лечения ЗОА не восстановился за 2 года до возрастной нормы; во 2-ой группе пациентов, получающих физиолечение, ЗОА не достиг возрастной нормы у 61,4% детей. В 3-ей группе с подключением к лечению ВККЗ возрастная норма ЗОА не была достигнута только у 37,5 % пациентов, при этом в 3-ей группе восстановление ЗОА шло более интенсивно, начиная с первого курса лечения.

Во всех группах пациентов отмечена положительная корреляция между годичным градиентом прогрессирования (ГГП) и удлинением передне-задней оси (ПЗО) глаза (тесная связь); между ГГП и ЗОА определяется отрицательная умеренная корреляция (табл. 3).

Таблица 3

Корреляции ГГП с другими показателями через 2 года исследования

Признак

Контрольная группа

2-ая группа

3-я группа

ГГП – ПЗО

r = 0,779

r = 0,763

r = 0,772

ГГП – ЗОА

r = 0,546

r = 0,608

r = 0,568

Из рис. 2 и 3 видно, что чем больше восстанавливается ЗОА в 3-ей группе пациентов, тем меньше прогрессирует близорукость.

Рис. 2. Динамика показателей ЗОА в зависимости от срока наблюдения

Рис. 3. Динамика показателей рефракции в зависимости от срока

наблюдения

Стабилизация миопии (ГГП=0) составила по группам: в 1-ой группе – 11 человек на оба глаза (15,7 %); во 2-ой группе – 17 человек (24,3 %); в 3-ей группе – 39 человек (54,2 %).

Необходимость проведения склероукрепляющих операций при прогрессировании близорукости составила: в 1-ой группе у 16 человек (22,9 %), во 2-ой группе у 6 пациентов (8,6%) и 4 больных отказались от операции; в 3-ей группе - у трех человек (4,2 %), что в 5,3 раза меньше, чем в группе контроля.

Изменения показателей порога электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) и электрической лабильности зрительного нерва (ЭЛ) были положены в основу сравнительной оценки результатов лечения во 2-ой и 3-ей группах пациентов непосредственно после первого курса лечения (рис. 4).

Рис. 4. Динамика электрофизиологических показателей до и после лечения.

В результате проведенного лечения детей этих групп отмечалось снижение ПЭЧ, что свидетельствовало о нормализации биоэлектрической активности сетчатки и улучшении функционального состояния её внутренних слоёв под воздействием физических методов лечения и видеокомпьютерной коррекции зрения (ВККЗ), включённой в комплекс 3-ей группы пациентов. При этом в 3-ей группе пациентов восстановление биоэлектрической активности сетчатки было более выражено: ПЭЧ снизился на 25 мкА, в то время как во 2-ой группе на 20 мкА. В результате лечения отмечалось также улучшение показателей ЭЛ: увеличение на 5,9 % во 2-ой группе и на 8,1 % у пациентов 3-ей группы. Мы расценили данный факт таким образом, что под влиянием ВККЗ в зрительной коре затылочной области и в коре смежных областей возникает очаг стойкой возбудимости, что приводит к восстановлению активности нервных структур сетчатки и их связей с корковым центром. Повышение ПЭЧ закономерно способствовало улучшению некорригированной остроты зрения (ОЗ), уменьшению оптимальной силы корригирующей линзы (СКЛ), увеличению ЗОА, исчезновению симптомов зрительного утомления.

Полученные результаты свидетельствуют, что применение естественных и преформированных физических факторов при лечении пациентов с глазной патологией является обоснованным, рациональным, оптимальным и эффективным, а включение видеокомпьютерной коррекции зрения весьма перспективным.

В четвёртой главе рассматриваются проблемы оптимизации управления процессом медицинской помощи детям с миопией, которое требует использования системного подхода.

Представляя все этапы (первичная и вторичная профилактика, диагностика, лечение, реабилитация) этой деятельности единой системой, необходимо выделить следующие аспекты.

  • Важные для исследования процессы – диагностические, лечебные, организационные, санитарно-гигиенические, экологические.
  • Структуры, обеспечивающие протекание этих процессов, - офтальмологический, в том числе консультативный, приём в поликлиниках, офтальмологические отделения в областных и городских ЛПУ, физиотерапевтическая служба, органы управления здравоохранения и т.д.;
  • Наборы функциональных связей между элементами выделенных структур – зависимость результатов лечения от интенсивности мероприятий профилактического плана, от своевременной диагностики, от прогностических данных; от преемственности между амбулаторной и стационарной офтальмологическими службами и т.д.
  • Динамика основных качественных показателей офтальмологической деятельности.

В офтальмологии существуют три области очевидного неблагополучия, создающие проблемы. Первое – рост заболеваемости миопией у детей, о чем свидетельствует динамика статистических показателей. Второе – отсутствие направленного ресурсного, в том числе финансового, обеспечения. И, наконец, третье – нерациональный подход к оказанию офтальмологической помощи детям с миопией.

Для решения первой проблемы необходимы коллективные действия учреждений здравоохранения, службы Роспотребнадзора, образовательных учреждений и педагогических работников и других ведомств.

Вторую проблему затруднительно решать внутри сферы регионального здравоохранения. Отсутствует приоритет офтальмологии, как социально значимой сферы медицинской науки и практики, на государственном уровне. Запоздало сформирована Федеральная программа по ликвидации устранимой детской слепоты (2004г). Финансирование офтальмологической службы не соответствует потребностям отрасли.

Следовательно, необходимо сосредоточить усилия на третьем из указанных направлений, выйдя на проблематику управления процессом повышения качества оказания медицинской помощи при близорукости как на проблему управления офтальмологической службой.

В соответствии с государственной программой управления качеством в здравоохранении структурную схему управления качеством медицинской помощи детям с миопией можно представить следующим образом (рис.5).

Рис. 5. Структурная схема управления качеством медицинской помощи детям с миопией.

Система контроля качества основана на непрерывном мониторинге всех этапов медицинской помощи детям с близорукостью (лицензирование медицинских учреждений, аттестация и сертификация врачей, ведомственный и вневедомственный контроль) и использовании клинических показателей результативности: активная выявляемость на профосмотрах, наличие или отсутствие осложнений, соотношение процента прогрессирования и стабилизации, скорость прогрессирования и необходимость склероукрепляющих вмешательств, уровень слепоты и слабовидения, первичный выход на инвалидность.

Доля детей с глазной патологией, в т.ч. с близорукостью, получающих профилактическое лечение в амбулаторно-поликлинической сети, составляет не более 30 %, т.е. 2/3 пациентов не получают надлежащую медицинскую помощь (Ермолаев А.В., Ермолаева Т.Н., 2005). При этом их диспансерное обслуживание в детских поликлиниках по месту жительства сводится нередко лишь к простому учету без систематического планового лечения (Аветисов Э.С., Хватова А.В., 1990). Это диктует необходимость разработки алгоритма многоэтапной диспансеризации детей с миопией в зависимости от клинических проявлений болезни и темпов прогрессирования: при стабилизации зрительных и аккомодационных функций, величины рефракции – стандартное лечение на I этапе; при явлениях прогрессирования обязательное подключение к лечению комплексной физиотерапии (II этап); при дальнейшем прогрессировании и появлении осложнений – лечение на III этапе (рис. 6).

Рис. 6. Алгоритм многоэтапной диспансеризации детей с миопией.

Дальнейшее повсеместное создание в крупных городах РФ хорошо оснащённых современной офтальмологической и физиотерапевтической аппаратурой центров восстановительного лечения пациентов с глазной патологией и развитие санаторно-курортного этапа для лечения детей с близорукостью и иной офтальмопатологией несомненно поможет решить важную проблему ликвидации устранимой слепоты. Основы модели этапов лечебно-восстановительных мероприятий при миопии по месту их проведения на региональном уровне представлена на рис. 7.

Созданная на принципах интенсивного развития отрасли модель новой организационной структуры лечебно-восстановительных мероприятий при миопии является основой дальнейшего технического и организационного развития детской офтальмологии.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»