WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

1-я группа (контрольная) – 70 человек, соответствовала I этапу организации медицинской помощи при близорукости – кабинет офтальмолога детской поликлиники, где основная масса близоруких детей лечится по стандартной схеме: оптическая коррекция, зрительные упражнения для восстановления аккомодативной функции, местная и общая медикаментозная терапия препаратами, воздействующими на аккомодацию, способствующими укреплению склеры, улучшающими гемодинамику и трофику глаза, усиливающими обменные процессы.

У части детей по месту жительства добавляется лечение в физиотерапевтическом кабинете (II этап) наиболее доступными, простыми методами (электрофорез, массаж шейно-воротниковой зоны). С этой схемой лечения в ФТО ГУЗ ВОКОБ дети были определены во 2-ую группу (70 человек).

И, наконец, в 3-ей группе (72 человека) были объединены дети с расширенным объемом современных физических методов лечения, внедренных в ФТО специализированного офтальмологического учреждения (СОУ) с высокой степенью материально-технической оснащенности (III этап лечебно-восстановительных реабилитационных мероприятий при миопии).

Распределение больных по группам было связано с необходимостью сравнения эффективности различных схем лечения. Две основные исследуемые группы (2-ая и 3-я) на фоне стандартного лечения получали комплексное лечение известными физическими методами по впервые предложенным нами схемам.

Пациентам 2-ой группы назначали электрофорез 0,5 % аскорбиновой и 0,5 % никотиновой кислоты, низкочастотную импульсную магнитотерапию (магнитофорез 4 % тауфона), цветоимпульсную фотоофтальмостимуляцию, массаж шейно-воротниковой зоны.

В схему лечения пациентов 3-ей группы включали: магнитофорез ницерголина, 0,02 % рибофлавина, 4 % тауфона методом биоуправляемой хронофизиотерапии синхронно с частотой сердечных сокращений пациента с использованием датчика пульса; электропунктуру по биологически активным точкам (аурикулярным, местным параорбитальным, сегментарным, общего воздействия); комбинированную методику медицинского массажа, видеокомпьютерную коррекцию зрения (ВККЗ). Традиционная методика массажа только шейно-воротниковой зоны при миопии является менее эффективной по сравнению с комбинированной методикой, включающей массаж шейно-воротниковой зоны, точечный, рефлекторно-сегментарный, зоны проекции зрительных центров затылочной области головы, зон соответствия на кистях рук.

Видеокомпьютерная коррекция зрения на аппаратурном комплексе «Амблиокор ТМ-01М», разработанная Центром исследований «Ин витро» Санкт-Петербурга, основана на видеокомпьютерном аутотренинге методом биологической обратной связи (biofeedback), позволяющим восстановить контроль над процессами, протекающими в зрительном анализаторе. Метод основан на принципе адаптивного биоуправления (Авдеева А.А. с соавт., 2000). Управляемое звено – функции глаза, управляющее – корковые биоэлектрические процессы. Координирование зрительного пути происходит путём тренировки системы «глаз – мозг». Основой метода является нормализация процессов приема и переработки зрительной информации на уровне корковых отделов зрительного анализатора, что определяется изменениями параметров электроэнцефалограммы. Через коррекцию биоэлектрической активности зрительных центров головного мозга происходит восстановление зрительных функций.

Курсы лечения повторялись каждые полгода.

Основы предлагаемой модели предполагают обязательное раннее начало лечения миопии методами физиотерапии, этапность, преемственность, комплексный подход при выборе схемы лечения, последовательность при проведении процедур, индивидуализацию при составлении программы восстановительного лечения, стандартизацию, повторяемость курсов, непрерывность наблюдения, оценку эффективности проведенного лечения, что соответствует основным медицинским принципам восстановительного лечения (Разумов А.Н., Овечкин И.Г., 2006).

Методика проведения исследований основывалась на общепринятом комплексном подходе к оценке состояния органа зрения, который обеспечивался системой взаимодополняющих клинических методов и функциональных показателей в динамике. Производился стандартный набор клинических диагностических исследований: визометрия без коррекции и с коррекцией каждого глаза для определения остроты зрения; исследование запаса относительной аккомодации (ЗОА) характеризует работоспособность цилиарной мышцы; определение статической рефракции (Р) скиаскопией на фоне циклоплегии (инстилляция 1 % раствора цикломеда) уточняет степень миопии и равенство или неравенство ее на обоих глазах и по меридианам; вычисление годичного градиента прогрессирования (ГГП) для установления темпов прогрессирования миопического процесса; периметрия; биомикроскопия; офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна выявляет наличие или отсутствие осложнений, их форму, стадию морфологических изменений; ультразвуковая биометрия для измерения длины передне-задней оси глаза (ПЗО). Определялись электрофизиологические показатели порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) и электролабильность зрительного нерва (ЭЛ).

Контроль за состоянием сенсомоторных функций и динамикой близорукости с проведением диагностических исследований проводился в 1-ой (контрольной) группе 3 раза (до начала наблюдения, через год и через 2 года), во 2-ой и 3-ей группах - у каждого пациента 5 раз (до начала лечения, после первого курса лечения, через полгода, через год, через два года). Таким образом, было проведено всего 920 офтальмологических осмотров. Полученные данные вносились в специально разработанную нами выписку из амбулаторной карты больного, дающую полную информацию о течении миопического процесса в ходе настоящего исследования.

Для статистической обработки результатов исследования были использованы пакеты прикладных программ STATISTICA 6.0 и SPSS 13 для персонального компьютера в операционной системе Windows Vista. Расслоение данных осуществлялось в зависимости от вида лечения и этапов его проведения. Первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц в пакете MS Excel 2003, затем перенесены в таблицы данных прикладного пакета.

Для принятия решения о виде распределения были использованы графические методы и критерии согласия Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Использование двух критериев обусловлено тем, что размер выборок по группам (70 значений) превышает рекомендованный порог применения теста Шапиро-Уилка. Поскольку подавляющее число признаков не имели нормального распределения, для оценки эффективности лечения применяли непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Анализ проводился на основе характеристики положения случайной величины – медианы. В качестве порогового уровня статистической значимости (р) было принято значение 0,05. Достоверными считали различия при p<0,05. Для выявления наиболее существенных зависимостей между признаками использовался корреляционный анализ.

В третьей главе дана сравнительная оценка предлагаемого метода в клинических условиях, характеризующая динамику миопического процесса, чтобы найти достоверное подтверждение факта замедления и предотвращения прогрессирования близорукости, ее устойчивой стабилизации при раннем, активном, комплексном начале лечения.

Исходные значения некорригированной остроты зрения, величины миопии, процент глаз с миопией слабой и средней степени были практически идентичны у пациентов всех трех групп, корригированная острота зрения равнялась 1,0. Выявлено ослабление аккомодативной функции - уменьшение ЗОА более чем на 50 % от возрастных нормативов. Прогностически наихудшим в смысле фактора риска прогрессирования миопии был исходный ЗОА у пациентов 3-ей группы. Значения размеров передне-задней оси (ПЗО) глаза были сугубо индивидуальны в зависимости от возраста и рефракции пациентов, при этом исходные значения ПЗО у пациентов трех групп были идентичными и равнялись по медиане 24,2 мм. Во всех группах пациентов показатели ПЭЧ свидетельствовали о снижении функционального состояния внутренних слоёв сетчатки, хотя сам показатель укладывался в границы нормы. В пределах нормы оказался и показатель ЭЛ, что указывает на его сохранность при миопии. Данные показатели были идентичными у пациентов всех групп.

Сравнительная итоговая оценка динамики зрительных функций и течения процесса стабилизации и прогрессирования близорукости в группах проводилась через 1 и 2 года.

Для суждения о темпе роста миопии нами вычислялся годичный градиент ее прогрессирования – ГГП (Аветисов Э.С., 1986).

ГГ = СЭ2 – СЭ1 / Т (дптр/год),

где ГГ – годичный градиент прогрессирования, СЭ2 – сферический эквивалент рефракции глаза к концу наблюдения, СЭ1 – сферический эквивалент рефракции глаза в начале наблюдения, Т – время между наблюдениями (годы).

При динамическом диспансерном наблюдении за каждым пациентом при прогрессировании близорукости отмечался рост степени миопии и её годичного градиента, сопровождающиеся удлинением ПЗО глаза. Миопия в 3,5 дптр, ГГП более 1,0 дптр в год и ПЗО более 25,0 мм являлись той гранью, за которой следовало решение вопроса о показаниях к оперативным склероукрепляющим вмешательствам.

Наши исследования подтверждают данные разных авторов, что ЗОА при близорукости резко уменьшается. Уменьшение ЗОА на 1,5-2,0 дптр к возрастным нормативам является одним из факторов риска прогрессирования заболевания и служит прогностическим критерием этого процесса. Исследования подтвердили также утверждение, что фактором прогрессирования близорукости является и влияние экологии различных природно-климатических зон и более урбанизированных территорий. Нами зафиксировано ухудшение показателей рефракции в зависимости от места жительства детей. Прогрессирование близорукости через год наблюдения отмечено у 55,6 % городских жителей и у 41,4 % жителей районов области, через два года эти показатели выросли, но осталась та же тенденция: близорукость прогрессировала у 69,1 % обследуемых детей, проживающих в городе Воронеже, и у 62,9 % жителей районов области.

Прогнозирование течения миопии у детей очень важно, поскольку конечная ее степень может повлиять на трудоспособность пациента и его профессиональную ориентацию. Прогнозирование необходимо для своевременного выявления детей с неблагоприятным течением близорукости и для более объективной оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

При прогнозировании течения миопии использовалась методика Ю.З. Розенблюма (1986), которая позволяет с большой долей вероятности предсказать, какой степени достигнет миопия у данного больного к 18 годам при отсутствии лечения. Вычисление ожидаемой к 18 годам степени миопии (М18) для конкретного пациента производилось по формуле

М18 = Мт + К1К2К3К4 М, (1)

где Т – возраст пациента в момент обследования; Мт – степень миопии в момент обследования; М – средний ожидаемый прирост близорукости от времени обследования до 18 лет; К1, К2, К3, К4 – поправочные коэффициенты, учитывающие наличие и степень близорукости у родителей, возраст возникновения миопии у ребенка, степень ослабления аккомодации и др. факторы.

Средний ожидаемый прирост близорукости от времени обследования до 18 лет (М) вычислялся по одной из 3-х формул:

а) для возраста старше 14 лет М = 0,4 Т1, где Т1 – разность между 18 годами и возрастом пациента в момент обследования;

б) для возраста 10-13 лет М = 0,5 Т2 + 1,6 дптр, где Т2 – разность между 14 годами и возрастом пациента;

в) для возраста до 10 лет М = 0,6 Т3 + 3,6 дптр, где Т3 – разность между 10 годами и возрастом пациента.

Например, больной З., 7 лет (амб. карта 11925), миопия в момент обследования – 1,25 дптр на оба глаза, ЗОА=1,5 дптр при норме 3,0 дптр.

М18 = Мт + К1К2К3К4 М

М = 0,6 3 + 3,6 = 5,4

М18 = 1,25 + 1,1 1,0 1,0 1,0 5,4 = 1,25 + 5,94 = 7,19 (дптр)

Из приведенного примера видно, что к 18 годам у пациента З., 7 лет, с миопией слабой степени, предполагаемая степень миопии будет высокой. Поскольку пациент взят из контрольной группы, можно сделать вывод о том, что план его реабилитационных мероприятий необходимо пересматривать. Проведение стандартного лечения оптической коррекцией и зрительными тренировками может быть неэффективным, необходимо срочно подключать более оптимальные варианты лечения и восстановления аккомодативной функции методами физиотерапии и компьютерных технологий.

Два года наблюдений за детьми оказались достаточными для оценки эффективности предложенных комплексов (табл. 1).

Динамическое наблюдение за детьми контрольной и двух основных исследуемых групп показало наибольшую эффективность лечения миопии во 2-ой и 3-ей группах в сравнении с традиционным лечением детей в 1-ой контрольной группе и преобладающую эффективность лечебного комплекса, проводимого пациентам 3-ей группы.

Нами отмечено наибольшее усиление рефракции в группе контроля, где мы наблюдали наименьший эффект стабилизации миопии. При применении комплекса физиотерапевтических воздействий во 2-ой группе больных усиление рефракции было в 2,5 раза меньше, чем в 1-ой (контрольной) группе. Что касается данных пациентов 3-ей группы, где наряду с методами физиотерапии применялась и видеокомпьютерная коррекция зрения, то усиление рефракции (на 0,25 дптр) в сравнении с пациентами 2-ой группы (на 0,40 дптр) было меньше в 1,6 раза, а по сравнению с группой контроля (на 1,0 дптр) – в 4 раза меньше.

Таблица 1

Сравнительная оценка результатов лечения в группах через

1 год и 2 года, [Me (lq; uq)]

Признак

1 группа (контрольная) (n=70)

2 группа (n=70)

3 группа (n=72)

До лечения

Р (дптр)

2,0 (1,25; 3)

2,0 (1,25; 3)

2,0 (1,0; 3,25)

ЗОА (дптр)

2,0 (1,50; 3,00)

1,50 (1,0; 2,50)

1,25 (1,0; 2,0)

ЗОА норма

4,0 (3,00; 4,00)

4,0 (3,0; 4,00)

4,0 (3,00; 5,0)

ПЗО

(мм)

24,2 (24,0; 24,50)

24,2 (24,0; 24,5)

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»