WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Сравнительный анализ эффективности УЗИ и КТ показал, что метод КТ был более информативен в случаях гемолиза и при наличии мелкодисперсной взвеси, а также в наиболее труднодиагностируемых случаях с сочетанной внутриглазной патологией и наличием внутриглазных и/или внутриорбитальных инородных тел.

В результате проведенного исследования нами выработаны диагностические критерии для проведения ИАГ-лазерного витреолизиса:

1. Давность травматического гемофтальма;

2. Акустическая плотность травматического гемофтальма;

3. Объем и локализация;

4. Характер сопутствующей патологии;

5. Объем применяемого консервативного лечения.

По давности травматического гемофтальма к моменту начала лечения выделены следующие группы больных: до 7 дней (2,4%), 7 - 14 дней (18,8%), 14 – 30 дней (25,1%), 1 мес. – 3 мес. (26,9%), 3 мес. - 6 мес. (16%), 6 мес. – 12 мес. (7%), 1 – 3 года (3,8%).

По акустической плотности травматического гемофтальма нами выделены следующие группы:

  1. Плавающие помутнения акустической плотностью до 5 дБ (3,8%);
  2. Плавающие помутнения акустической плотностью 5-20 дБ (11,1%);
  3. Фиксированные помутнения и пленчатые образования 20-30 дБ (65,9%);
  4. Грубые пленчатые фиброзные помутнения 30-40 дБ и выше (19,2%).

Для оценки объема излившейся крови мы использовали классификацию, основанную на работах Г.А. Петропавловской (1975) и Р.А. Гундоровой с соавт., с выделением следующих форм гемофтальма: частичного – у 40,4% больных, субтотального – у 41,8% и тотального – у 17,8%.

Используя анатомические особенности СТ (Worst) по локализации, выделены следующие формы частичного гемофтальма: передний (в области ретроцилиарных цистерн) составил 12,2% больных, центральный (в области лентико-макулярного канала и прилегающих к нему цистерн) - 14,6%, задний (в области премакулярной сумки и препапиллярного пространства, петалиформных цистерн) - 10,8%, периферической локализации (в области экваториальных цистерн в отдалении от центрального канала) - 2,8%.

Для уточнения локализации травматического гемофтальма разработана карта-схема, составленная по результатам ультразвукового и компьютерно-томографического сканирования, позволяющая наглядно представить расположение гемофтальма, его протяженность, объем, контакт с внутренними оболочками.

За основу карты взяты условная схема сагиттальной плоскости глазного яблока и схема Балтина для локализации инородного тела. Для создания карты-схемы использовалась простейшая компьютерная программа на базе Microsoft Exsel, в которую вносили размеры глаза, плоскости измерения и локализацию травматического гемофтальма.

В тактике проведения ИАГ-лазерных неинвазивных оперативных вмешательств ог­ромное значение имеет и сопутствующая патология, которая однозначно накладывает свой отпечаток на состояние поврежденного органа зрения.

Среди сопутствующей патологии нами выявлены в данной подгруппе: рубец роговицы (20%), рубец склеры (22,6%), выпадение оболочек (1,3%) в момент травмы, паралитический мидриаз (8,6%), частичная и полная аниридия (4,6%), травматическая катаракта (10,6%), вывих и подвывих хрусталика в СТ (11,3%), афакия (5,1%), отслойка сосудистой оболочки (2,3%), отслойка сетчатки (1,8%), внутриглазное инородное тело (3,2%), инородное тело в орбите (5,4%), субатрофия глазного яблока (1,3%), вторичная гипертензия (1,9%).

По давности травматического гемофтальма и объему применяемой медикаментозной терапии мы выделили следующие группы:

1. Пациенты, получающие консервативное лечение в полном объеме, включающее антигеморрагические средства, антикоагулянты, различные ферментные препараты с давностью гемофтальма до 30 дней - 39 больных (13,6%).

2. Пациенты с давностью гемофтальма более 30 дней – 248 (86,4%), которые подразделены на 2 подгруппы:

а). Пациенты, получающие в качестве вспомогательной терапии ферментные препараты вобэнзим и гордокс - 178 больных (62%).

б). Подгруппа пациентов без интенсивной медикаментозной терапии, получающая только инстилляции дексаметазона 3 раза в день в перерывах между сеансами с контролем ВГД - 70 больных (24,4%).

Используемая нами базовая методика ИАГ-лазерного витреолизиса при гемофтальме имеет патент на изобретение РФ № 2180204 от 22.02.2000 (авторы Степанов А.В., Иванов А.Н., Болквадзе Е.Р.) и заключается в разрушении деструкций СТ и усилении лизиса оставшихся фрагментов при ИАГ-лазерном воздействии.

ИАГ-лазерное вмешательство осуществляли от первых до 126 суток (средний срок 17,4 суток) после появления гемофтальма. Количество сеансов составило 1-30. Суммарная энергия ИАГ-лазерного сеанса воздействия не должна превышать 700 мДж.

Для повышения эффективности ИАГ-лазерного витреолизиса нами разработана технология, основанная на клинико-диагностических критериях.

Энергорежимы воздействия подбирались индивидуально.

С увеличением давности и плотности травматического гемофтальма возрастала энергия ИАГ-лазерного воздействия (от 1 до 10 мДж) и увеличивалось количество сеансов.

С учетом данных анатомии СТ по Worst и полученной индивидуальной карты-схемы определена тактика ИАГ-лазерного воздействия на зону кровоизлияния. В зависимости от объема и локализации гемофтальма использовались различные варианты ИАГ-лазерного воздействия.

При частичном гемофтальме энергия воздействия составила 1,5-6 мДж: при периферической и задней локализации гемофтальма 1,5-4,0 мДж, при передней и центральной локализации 4-6 мДж; при субтотальном достигала 8 мДж, при тотальном – до 10 мДж. При приближении зоны вмешательства к оболочкам глазного яблока энергия воздействия снижалась. При уменьшении энергии воздействия возрастало количество сеансов.

При ИАГ-лазерном воздействии на патологические элементы центральной области у 213 пациентов (74,2%) с тотальным, субтотальным и частичным гемофтальмом центральной локализации мы получали более эффективное и скорое рассасывание гемофтальма, замедление фибропластических процессов и повышение остроты зрения. К тому же лизис гемофтальма в центральных отделах стекловидного тела способствовал его рассасыванию и на периферии у 98 пациентов (46%). Хороший клинический результат патогенетически обусловлен разрушением элементов крови, блокирующих лентико-макулярный канал, и восстановлением гидроциркуляции и метаболизма внутри стекловидного тела.

При центральной локализации частичного гемофтальма у 42 больных (14,6%) ИАГ-лазерное воздействие проводили непосредственно в зоне расположения патологического процесса. При передней и задней локализации частичного гемофтальма у 66 больных (23%) ИАГ-лазерное воздействие начинали с центральных отделов СТ, продвигаясь по мере лизиса патологических фрагментов к периферии. Исключение составляет локализация патологического процесса в макулярной сумке, когда ИАГ-лазерное воздействие осуществляли непосредственно в зоне кровоизлияния (энергия импульса 5-7 мДж.). При переферическом гемофтальме выбор тактики ИАГ-лазерного витреолизиса зависит от его плотности: при плотности до 30 дБ (у 6 больных - 2,1%) воздействие начинали с зоны предположительной проекции центрального канала; при высокой плотности (30-40 дБ) (у 2 больных - 0,7%) воздействие производили непосредственно в зоне кровоизлияния.

Тяжесть сопутствующей патологии требовала перехода на более щадящий и выверенный режим воздействия.

При сублюксации хрусталика ИАГ-лазерное воздействие было возможным на минимальном энергорежиме в средних и задних отделах стекловидного тела.

Проведение ИАГ-лазерного витреолизиса при отслойке сосудистой оболочки зависело от ее распространенности и высоты. При локальной, невысокой или щелевидной отслойке сосудистой оболочки ИАГ-лазерное воздействие производилось в центральных отделах стекловидного тела.

При ригидной отслойке сетчатки ИАГ-лазерное воздействие оказывали с минимальной энергией.

При вторичной гипертензии кроме снижения энергетического режима воздействия и увеличения интервала между сеансами назначались гипотензивные средства.

Пациентам, получающим медикаментозную терапию в полном объеме, ИАГ-лазерное воздействие проводили на низком энергорежиме (до 5 мДж) под контролем показателей коагулографии.

Интервал между сеансами 1-3 суток являлся оптимальным. При выраженном оводнении и разжижении СТ уменьшались энергия воздействия и количество импульсов, интервал между сеансами увеличивался до 7 дней.

Учитывая результаты проведенного нами ИАГ-лазерного лечения и ретроспективного анализа, а также экспериментальные данные о воздействии ИАГ-лазерного излучения на оболочки глаза, нами определены противопоказания к ИАГ-лазерному витреолизису.

Абсолютными противопоказаниями к проведению ИАГ-лазерного витреолизиса являются:

- помутнение оптических сред глаза и возникновение препятствий для прохождения лазерного луча в СТ (отек и помутнения роговицы, гифема или взвесь во влаге передней камеры, катаракта);

- миоз;

- люксация хрусталика в СТ;

- выраженная неоваскуляризация;

- высокий риск повторного кровоизлияния по показателям коагулографии.

К относительным противопоказаниям мы отнесли:

- отслойку сетчатки;

- отслойку сосудистой оболочки;

- психически неуравновешенное поведение больного.

Учитывая повреждающее действие ИАГ-лазера на оболочки глаза, воздействие на СТ производили на расстоянии не менее 2 мм от поверхности сетчатой оболочки и 3 мм от поверхности хрусталика.

Для предварительного прогнозирования функциональных результатов необходимо учитывать сохранность зрительно-нервного анализатора (по данным ЭФИ, В-метода эхографии) и прозрачность оптических сред.

Для определения влияния ИАГ-лазерного воздействия на функциональную активность тромбоцитов нами исследован коэффициент их агрегации у 32 больных с травматическим гемофтальмом до и в процессе ИАГ-лазерного витреолизиса.

Для определения агрегации тромбоцитов нами использована методика по Born в модификации Лысенко В.С., Муха А.И. (1997), максимально приближенная in vivo.

Вне зависимости от исходного уровня функциональной активности тромбоцитов, ИАГ-лазерное воздействие повышает коэффициент агрегации тромбоцитов в среднем в 5,2 раза.

До ИАГ-лазерного воздействия коэффициент агрегации находился в пределах возрастной нормы (N до 45 мм) у 31 пациента (96,9%) и составлял от 4 до 30 мм (в среднем 19,2 мм).

После проведения ИАГ-лазерного воздействия на стекловидное тело при гемофтальме во всех случаях наблюдалось повышение агрегации тромбоцитов в периферической крови, из них в 7-10 раз у 4 больных (12,5%); в 4-6 раз у 20 больных (62,5%); в 3 раза у 6 больных (18,8%). В одном случае (3,1%) отмечено повышение агрегации тромбоцитов в 19 раз через 30 минут после ИАГ-лазерного воздействия.

У одного пациента (3,1%) исходный уровень агрегации тромбоцитов составлял 60 мм. После сеанса ИАГ-лазерного витреолизиса КАТ повысился до 280 мм. Такой уровень функциональной активности тромбоцитов представляет высокий риск развития окклюзионных процессов.

Повышение агрегации тромбоцитов, может быть обусловлено лизисом эритроцитов во время ИАГ-лазерного разрушения патологического компонента СТ и высвобождением из них гемоглобина и/или сосудистой реакцией на ИАГ-лазерную гидродинамическую волну.

Метод ИАГ-лазерного лечения травматического гемофтальма применяем к широкому возрастному и нозологическому спектру больных, имеющих повышенный агрегационный фон. Такому контингенту больных необходимо максимально снизить риск развития гиперагрегации тромбоцитов в крови.

При проведении данной работы и на основании полученных результатов нами предложен новый спо­соб ИАГ-лазерного витреолизиса (положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ №111791 от 21.4.2005).

При высоком показателе агрегации тромбоцитов больному однократно назначается препарат ТРОМБОАСС в количестве 50 мг за сутки до проведения ИАГ-лазерного витреолизиса. Предварительное (превентивное) назначение ТРОМБОАССа больным с повышенным риском развития гиперагрегации тромбоцитов позволяет сохранить функциональную активность тромбоцитов на нормальном уровне и предотвратить развитие окклюзионных процессов.

После проведения ИАГ-лазерного воздействия на СТ при гемофтальме рассасывание наблюдалось в 214 случаях (74,6%), рецидив кровоизлияния отмечен в 40 случаях (13,9%) и в 22 случаях (7,7%) – остается мелкодисперсная взвесь (которую мы не считаем положительным результатом, так как полностью прозрачность СТ не восстановилась). В 9 случаях (3,1%) сохранялись явления фиброза, в 2 случаях (0,7%) глаза были энуклеированы. В этих 11 случаях имелся значительный объем рубцовых повреждений, сочетанный характер травмы: множественные внутриглазные инородные тела, сочетающиеся с выпадением оболочек, отслойкой сетчатой и сосудистой оболочек, неоваскуляризацией. В контрольной группе лизис гемофтальма отмечен в 46 случаях (41,5%), рецидив кровоизлияния – в 15 (13,4%), мелкодисперсная взвесь – в 22 (19,6%), фиброз стекловидного тела - в 27 (23,7%), в 2 случаях (1,8%) глаза были энуклеаированы вследствие тяжести сопутствующей внутриглазной патологии.

В 58 случаях (20,2%) после ИАГ-лазерного воздействия произведена инструментальная витрэктомия: при рецидивирующем гемофтальме 36 больным (12,5%) и при мелкодисперсной взвеси СТ 22 больным (7,7%). В этих случаях отмечается выраженное разжижение СТ, так что при витрэктомии использовали в основном режим аспирации. ИАГ-лазерный витреолизис явился подготовительным этапом перед витрэктомией.

Среди больных, которым проводилось ИАГ-лазерное лечение, рассасывание гемофтальма произошло на 9-45 сутки (в среднем 14,6 суток), в контрольной группе рассасывание гемофтальма наблюдалось в сроки от 13 до 54 суток (среднее время 19,4 суток).

В 23 случаях (8,0%) отмечался подъем показателей ВГД до 28-34 мм рт.ст. После применения гипотензивной терапии в течение 1-3 недель и компенсации ВГД ИАГ-лазерное лечение гемофтальма было продолжено со снижением энергетических параметров и объема вмешательства.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»