WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Дегтярева

Екатерина Михайловна

ИАг-лазерное Лечение

травматического гемофтальма

14.00.08 Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Директор - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, В.В. Нероев

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

А.Н. Иванов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор А.В. Большунов

Доктор медицинских наук, профессор И.М. Корниловский

Ведущая организация: ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава

Защита диссертации состоится « 15 » мая 2007 года в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д.208.042.01. при ФГУ «МосковскийНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава»

Адрес института: 105062 г. Москва, ул. Садовая–Черногрязская, 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Автореферат разослан « 11» апреля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор М.Б. Кодзов

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Проблема лечения больных с травмами глаза остается актуальной в связи с высокой частотой этого вида патологии и тяжестью клинических исходов. Травматические повреждения глаз являются одной из главных причин слепоты и инвалидности по зрению.

С 1990 г. травма глаза в России вышла на первое место в структуре причин инвалидности по зрению, составив 19,0-22,8% (Батищева Е.А., Мартюшова Л.Т., Шмакова О.В., Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000). Механическая травма наблюдается в 70,2% всех случаев повреждения глаза (В.В. Волков, 1976), при этом в 80% случаев поражается более двух структур глаза, в 46% - трех и более (Поляк Б.Л., 1972).

Особенно неблагоприятным течением отличаются травмы глаз, сопровождающиеся кровоизлиянием в СТ. Частота кровоизлияний в СТ при тяжелых ранениях составляет до 78%, при контузиях III степени гемофтальм отмечается в 63% случаев. Кровоизлияния в СТ в 27% случаев приводят к функциональным нарушениям, а в 5-7% случаев - к анатомической гибели глаза (Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М., 1986; Ромащенко А.Д., 1988; Болквадзе Е.Р., 2002).

При медикаментозном лечении внутриглазных кровоизлияний существуют определенные сложности - невозможность создания достаточно высокой концентрации лекарственных веществ, недостаточная эффективность и побочные действия существующих способов их введения.

Витреальная хирургия остается методом выбора, однако развитие осложнений после неё наблюдается в 15 - 46% случаев (Быков В.П., 1984; Тульцева С.Н.,1996; Чичуа Г.А., 1997) и восстановление зрительных функций лишь в 40% случаев (Либман Е.С.,1973; Тульцева С.Н.,1996; Чичуа Г.А., 1997).

Несмотря на многообразие лекарственных средств с использованием различных методов их введения и применение классической витрэктомии - проблема лечения гемофтальма окончательно не решена. Диагностика и выбор тактики лечения травматического гемофтальма до настоящего времени остаются актуальными и не полностью изученными.

Развитие современной офтальмохирургии неразрывно связано с внедрением новых лазерных методов, имеющих преимущества перед традиционными инструментальными вмешательствами, так как они производятся с минимальным операционным воздействием на глазное яблоко и без риска выпадения оболочек.

Работами А.В. Степанова, А.Н. Иванова c соавт. в 1990-1991 гг. доказано, что лазерное воздействие позволяет не только устранять изменения в стекловидном теле, но и не допускать их развития. Доказана эффективность лазерно-ферментативного метода лечения внутриглазных травматических кровоизлияний, включающего сочетанное применение препарата гемазы и ИАГ-лазерного воздействия (Е.Р. Болквадзе, 2002).

Однако отсутствует информация о технологии и перспективности ИАГ-лазерного витреолизиса на различных сроках травматического гемофтальма и о его воздействии на показатели гемостаза.

Изложенное определило цель и задачи данной работы.

Цель работы – повышение эффективности лечения травматического гемофтальма с использованием метода ИАГ-лазерного витреолизиса.

Задачи исследования:

  1. Разработать критерии для выбора тактики ИАГ-лазерного витреолизиса с учетом клинико-диагностических особенностей травматического гемофтальма.
  2. Оценить сравнительную эффективность диагностики травматического гемофтальма ультразвуковыми методиками и компьютерной томографией.
  3. Исследовать влияние ИАГ-лазерного витреолизиса на функциональную активность тромбоцитов и показатели коагулографии.
  4. Определить противопоказания к ИАГ-лазерному витреолизису при травматическом гемофтальме.
  5. Разработать оптимальную технологию ИАГ-лазерного воздействия с учетом клинико-диагностических особенностей травматического гемофтальма.

Научная новизна работы.

Дана сравнительная оценка диагностической ценности УЗ и КТ исследований при травматическом гемофтальме.

Расширены диагностические возможности ультразвуковых методов исследования при травматическом гемофтальме (использование режимов TF, цветовой квантитативной эхографии).

Установлена зависимость акустической плотности травматического гемофтальма от его давности.

Выделены основные клинико-диагностические критерии для проведения ИАГ-лазерного витреолизиса: давность травматического гемофтальма, его акустическая плотность, объем и локализация, характер сопутствующей патологии, объем применяемого консервативного лечения.

Выявлено изменение функциональной активности тромбоцитов в ответ на ИАГ-лазерное воздействие.

Определены противопоказания для проведения ИАГ-лазерного витреолизиса.

Разработана оптимальная технология ИАГ-лазерного витреолизиса с учетом клинических особенностей травматического гемофтальма и изменения коэффициента агрегации тромбоцитов (положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение №111791 от 21.04.2005).

Доказана эффективность разработанной технологии.

Практическая значимость работы.

Выявленные клинико-диагностические критерии с использованием данных УЗ и КТ сканирования позволили оптимизировать ИАГ-лазерное лечение больных с травматическим гемофтальмом.

Исследование коэффициента агрегации тромбоцитов выявило группу больных с предрасположенностью к тромбообразованию после ИАГ-лазерного воздействия. Своевременное назначение дезагригирующей терапии (препаратом ТРОМБОАСС) позволяет нормализовать функцию тромбоцитов и снизить степень риска возникновения тромбоза.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Клинико-диагностическое обследование больных с травматическим гемофтальмом позволило определить критерии для ИАГ-лазерного витреолизиса: давность травматического гемофтальма, его акустическая плотность, объем и локализация, характер сопутствующей патологии, объем применяемого консервативного лечения.
  2. Представленная технология ИАГ-лазерного витреолизиса с учетом клинико-диагностических особенностей травматического гемофтальма – высокоэффективный метод лечения, обеспечивающий быстрый лизис патологического компонента СТ при травматическом гемофтальме с минимальным операционным воздействием на глазное яблоко.
  3. Разработанный способ проведения ИАГ-лазерного витреолизиса у больных с травматическим гемофтальмом с учетом коэффициента агрегации тромбоцитов позволяет стабилизировать показатели гемостаза у больных со склонностью к тромбообразованию.

Внедрение результатов работы в практику. Предлагаемая технология ИАГ-лазерного витреолизиса с учетом клинических особенностей травматического гемофтальма и изменения коэффициента агрегации тромбоцитов внедрена в практику отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель проф. Р.А. Гундорова).

Апробация работы. Положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском форуме «Изделия медицинского назначения и медицинская техника» 2004 г.; научно-практической конференции «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях» 2004 г.; научно-практической конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» 2004 г.; I конференции офтальмологов Русского Севера, - Вологда 2004 г.; межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения», - Челябинск 2004 г.,; научно-практической конференции «Энергетические технологии в офтальмологии» Краснодар 2004 г.; III Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» 2004 г.; VIII съезда офтальмологов России 2005 г.; IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии 2006 г.; I Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» 2006 г.; конференции «Проблемы современной офтальмологии» 2006 г., на межоотделенческой конференции Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца 2.03.2007 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 1 в центральной печати. Получено 1 положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение. Издана медицинская технология: "Ультразвуковой контроль при лечении травматического гемофтальма ИАГ-лазером".

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, включающего 151 источник, из них 120 зарубежных.

Диссертация содержит 23 иллюстрации, 19 рисунков, 12 таблиц.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на результатах обследования, лечения и последующего наблюдения 287 больных (287 глаз) с травматическим гемофтальмом, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной и пластической хирургии и глазного протезирования Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца в период с 2003 г. по 2007 г. Контрольную группу составили 112 пациентов, которым проводилось медикаментозное лечение травматического гемофтальма по данным архивного материала.

Для ИАГ-лазерного воздействия использован неодимиевый ИАГ лазер "Visulas-YAG II" фирмы «Carl Zeiss» (Германия).

Лазерное лечение травматического гемофтальма основано на проведении неодимиевого импульсного ИАГ-лазерного воздействия (длина волны 1064 нм) на СТ в режиме деструкции.

При анализе клинического материала установлено, что возраст больных колебался от 16 до 67 лет и в среднем составил 36,2 + 0,8 лет, наибольший удельный вес приходился на мужчин трудоспособного возраста (от 18 до 60 лет) – 85,7%.

Причиной гемофтальма явилась открытая травма глаза (классификация В.В. Волкова, 2005) с внедрением инородного тела в 96 случаях (33,5%); закрытая травма глаза (контузия) в 102 случаях (35,5%), взрывной компонент в 19 случаях (6,6%) и огнестрельный - в 5 случаях (1,8%); оперативно-инструментальное внутриглазное вмешательство - в 65 случаях (22,6%).

Давность повреждения глаза и сроки гемофтальма составили от 2 часов до 3 лет.

Для разработки клинико-диагностических критериев проведения ИАГ-лазерного витреолизиса в работе наряду с традиционными клиническими исследованиями использованы современные ультразвуковые методики: В-сканирование, цветовая и серошкальная квантитативная эхография; компьютерная томография. Методы использовались для оценки локализации, формы, размеров, объема и плотности травматического гемофтальма.

Результаты исследований и их обсуждение.

Настоящее исследование включает в себя два основных раздела: разработка клинико-диагностических критериев для проведения ИАГ-лазерного витреолизиса и разработка оптимальной технологии ИАГ-лазерного лечения травматического гемофтальма.

На основании анализа данных ультразвуковой диагностики и сроков травмы выявлена зависимость акустической плотности от давности травматического гемофтальма. Акустическая плотность гемофтальма возрастает в зависимости от давности травмы: чем больше сроки от момента травмы, тем больше плотность организующейся крови в СТ.

При сравнении серошкального и цветового методов квантитативной эхографии мы в 93,4% случаев получили совпадающиеся результаты. При сомнительных результатах исследования и для получения уточненных результатов отдавалось предпочтение цветовому кодированию, так как перепады цвета более четко прокрашивают зоны отграничения по сравнению с «серой шкалой».

Для повышения информативности и детализации В-метода УЗ диагностики использовались электронные методы исследования - режимы временной регулировки чувствительности - Transfer Functions (TF): TF1 – при плавающих помутнениях стекловидного тела; TF2 – при фиксированных помутнениях и пленчатых образованиях стекловидного тела; TF3 – при задней отслойке стекловидного тела; TF4 – в диагностике патологии глубоких отделов стекловидного тела; TF5 и TF6 – заднего оболочечного комплекса; TF7 – при грубых пленчатых и фиброзных изменениях стекловидного тела.

Метод компьютерной томографии позволяет диагностировать травматический гемофтальм в виде участка СТ повышенной плотности, дифференцировать его по форме, локализации и отношению к оболочкам глаза, высокоинформативен и достоверен в определении объема гемофтальма в кубических миллиметрах, позволяет определить плотность травматического гемофтальма, выражая ее в единицах Honsfield Units (ед. Н.).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»