WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Спустя 4 недели больные были повторно обследованы с применением вышеуказанных методов. У всех пациентов, принимавших симбикорт, отмечалось значительное уменьшение кашля по результатам ВАШ и туссографии, а также снижение уровня эозинофилии мокроты. Исследование кашлевой чувствительности выявило снижение порога чувствительности кашлевых рецепторов.

По результатам СТФБГ спустя месяц от начала лечения не было выявлено достоверных различий между больными, принимавшими и не принимавшими симбикорт, в продолжительности звука кашля. Частота максимальной энергии звука кашля Fmax, F50, F90, значения коэффициента q также достоверно не менялись. Статистически значимые различия имелись в отношении коэффициента q2 и расположении пика максимальной энергии в фазовой структуре кашля. У больных с ГРБ и у пациентов без ГРБ, принимавших симбикорт, наблюдалось уменьшение коэффициента q2, а Fmax регистрировался в 1-й или 3-й фазе звука кашля. Эти изменения отсутствовали у больных, не принимавших ИГКС. Перемещение Fmax, значительное уменьшение энергии второй фазы может быть объяснено уменьшением воспалительного процесса в бронхах под влиянием симбикорта.

Спустя 2 года мы повторно обследовали больных каждой из подгрупп на предмет изменения их самочувствия. Больных подгрупп ГРБ (+) СК (+) и ГРБ (–) СК (+) кашель не беспокоил, что подтверждалось результатами повторной туссографии. Процентное содержание эозинофилов в мокроте соответствовало норме. У пациентов с гиперреактивностью бронхов, через 2 года она не выявлялась (ПД20 гипертонического раствора натрия хлорида была более 6 мл). Параметры СТФБГ соответствовали параметрам звуков кашля здоровых лиц.

Рис. 1. Результаты самооценки выраженности кашля по ВАШ у больных в подгруппах исследования в 1-й день, через 4 недели, через 2 года.

Рис. 2. Результаты туссографии у больных в подгруппах исследования в 1-й день, через 4 недели, через 2 года.

Четверо больных подгруппы ГРБ (+) СК (–) спустя 2 года от начала исследования предъявляли жалобы на кашель. По результатам повторных анализов и тестов у них сохранялась эозинофилия мокроты и гиперреактивность бронхов. У двух больных появилось периодически возникающее чувство стеснения в грудной клетке, сопровождающееся сухими свистящими хрипами на выдохе. По результатам спирометрии у них было выявлено снижение ОФВ1, и был положительным тест с 2-агонистом короткого действия, отсутствовавшие ранее. Спектральный анализ звуков кашлей этих больных выявил увеличение продолжительности второй фазы кашля, увеличение Fmax – выше 600 Гц, что характерно для бронхиальной обструкции. После тщательного обследования данным пациентам был поставлен диагноз БА и рекомендовано лечение.

Рис. 3. Результаты анализа индуцированной мокроты у больных в подгруппах исследования в 1-й день, через 4 недели, через 2 года.

Рис. 4. Результаты бронхопровокационного теста у больных в подгруппах исследования в 1-й день, через 4 недели, через 2 года.

Пятерых больных подгруппы ГРБ (–) СК (–) спустя 2 года кашель продолжал беспокоить. В повторных анализах имела место эозинофилия мокроты, кроме того, у 3-х пациентов была выявлена гиперреактивность бронхов, отсутствовавшая ранее, при нормальных показателях спирометрии. Данным пациентам был поставлен диагноз КВБА.

В практическом смысле очень важно вовремя диагностировать кашель, вызванный ГЭРБ, и предотвращать развитие и прогрессирование рефлюкс-индуцированного воспаления в бронхах путем своевременного лечения. На основании результатов, полученных в ходе исследования, мы сформулировали алгоритм, позволяющий осуществлять раннюю диагностику кашля, а также воспалительных изменений в бронхах, индуцированных ГЭРБ. Предложенный алгоритм позволит оптимизировать диагностический процесс и своевременно назначить лечение, направленное на предотвращение прогрессирования воспалительного процесса.

Прим.: СГЗ – синдром глоточного затека, КВБА – кашлевой вариант бронхиальной астмы, ОГК – органы грудной клетки, ЭБ – эозинофильный бронхит, SI – симптомный индекс.

Рис. 5. Алгоритм диагностики и лечения патологии бронхолегочной системы, индуцированной ГЭРБ (часть 1).

Прим.: СТФБГ – спектральная туссофонобарография, ГРБ – гиперреактивность бронхов, БА – бронхиальная астма, ЭБ – эозинофильный бронхит; ИГКС – ингаляционные гликокортикостероиды, ОКЧ – оценка кашлевой чувствительности, С5 – порог чувствительности кашлевых рецепторов.

Рис. 6. Алгоритм диагностики и лечения патологии бронхолегочной системы, индуцированной ГЭРБ (часть 2).

Выводы

  1. Кашель является проявлением ГЭРБ в 34,8 % случаев.
  2. Туссография в сочетании с 24-часовой пищеводной рН-метрией позволяет выявить связь кашля с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса.
  3. С помощью спектральной туссофонобарографии возможна регистрация параметров звука кашля, характеризующих наличие воспалительных изменений в бронхах, вызванных ГЭРБ, которые могут служить предикторами эффективности антирефлюксной терапии в плане уменьшения кашля.
  4. У 49 (56 %) из 87 больных с кашлем, вызванным ГЭРБ, кашель исчезал или существенно уменьшался вследствие антирефлюксной терапии омепразолом и домперидоном.

    У 34 (39 %) пациентов недостаточный эффект антирефлюксной терапии был обусловлен наличием рефлюкс-индуцированного эозинофильного воспаления в бронхах.

  5. Ответ кашля на антирефлюксную терапию находился в обратной зависимости от порога чувствительности кашлевых рецепторов.
  6. Назначение симбикорта способствовало значительному уменьшению кашля у больных ГЭРБ с эозинофильным воспалением в бронхах. У пациентов, отказавшихся от терапии симбикортом, наблюдалось прогрессирование воспалительного процесса в бронхах и появление симптомов типичной бронхиальной астмы.
  7. Раннее обнаружение воспалительного процесса в бронхах является важным, так как позволяет вовремя назначить противовоспалительные препараты, и таким образом предупредить прогрессирование воспаления и развитие рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы.

Практические рекомендации
  1. Целесообразно использовать предложенный алгоритм диагностики и лечения бронхолегочной патологии, индуцированной ГЭРБ.
  2. У некурящих больных, не принимающих ингибиторы АПФ, имеющих нормальные данные рентгенографии органов грудной клетки и спирометрии, при отсутствии синдрома глоточного затека, с жалобами на изолированный кашель продолжительностью более 3 недель с целью исключения ГЭРБ как причины кашля рекомендуется проводить 24-часовую пищеводную рН-метрию в сочетании с туссографией, а также СТФБГ.
  3. Симптомный индекс кашля SI > 50 % свидетельствует о связи кашля с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса.
  4. При анализе спектральных туссофонобарограмм необходимо оценивать положение Fmax в фазовой структуре звука кашля, значение коэффициента q2. Параметрами СТФБГ, характерными для воспалительного процесса в бронхах, индуцированного ГЭРБ, являются: регистрация Fmax или появление высокоэнергетических пиков звуковой энергии на частоте ниже 600 Гц во второй фазе звука кашля, q2 > 0,6.
  5. При нормальных параметрах СТФБГ (Fmax < 600 Гц в 1-й или 3-й фазе, «лысое поле» во 2-й фазе, q > 0,4, q2 < 0,6) дополнительных исследований не требуется. Больному назначается антирефлюксная терапия (омепразол 20 мг 2 раза в день, домперидон по 10 мг 3 раза в день) в течение 1 месяца. Если эффект недостаточный, лечение следует продолжить, пересмотрев дозу в сторону увеличения или сменив препараты.
  6. Если параметры СТФБГ позволяют предположить наличие воспалительного процесса в бронхах, необходимо провести дополнительное обследование: бронхопровокационный тест, анализ индуцированной мокроты. В случае выявления эозинофилии мокроты и/или ГРБ к указанным выше антирефлюксным препаратам добавляется симбикорт по 1 ингаляции 2 раза в сутки (320/9 мкг) в течение 1 месяца.
  7. При неэффективности следует пересмотреть используемые дозы препаратов или исключить другие возможные причины кашля.
  8. В случае необходимости рекомендуется повторить указанные курсы терапии.

Список публикаций по теме диссертации

  1. К вопросу о временно-частотном анализе звука кашля у больных бронхиальной астмой / Г.Г. Семенкова, В.М. Провоторов, В.В. Сычев, В.И. Болотских, Л.В. Кокорева, Ю.А. Лозинская, Е.С. Овсянников // Прикладные информационные аспекты медицины. – 2002. – Т.5, № 1-2. – С. 46-51.
  2. Особенности временно-частотных характеристик звука кашля у курящих студентов / Г.Г. Семенкова, Ю.А. Лозинская, В.В. Сычев, Е.С. Овсянников // XIII Нац. Конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. – М., 2003. – С. 305.
  3. Спектральная туссофонобарография – метод оценки обратимости бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой / Г.Г. Семенкова, В.М. Провоторов, В.В. Сычев, Ю.А. Лозинская, Е.С. Овсянников // Пульмонология. – 2003. – № 6. – С. 32-36.
  4. Акустические параметры произвольного и индуцированного кашля у здоровых лиц / Г.Г. Семенкова, В.М. Провоторов, Ю.А. Лозинская, В.В. Сычев, Е.С. Овсянников // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – 2003.– № 12.– С. 28-31.
  5. Овсянников Е.С. Акустические параметры звука кашля в оценке нарушения бронхиальной проходимости / Е.С. Овсянников // Перспективы развития теоретической и практической медицины: сб. науч. тр. – Воронеж, 2003. – С. 116-118.
  6. Овсянников Е.С. Оценка обратимости бронхиальной обструкции с помощью метода спектральной туссофонобарографии / Е.С. Овсянников // Студенческая медицинская наука 2003. Материалы межрегиональной студенческой научной конференции, посвященной 85-летию ВГМА им.
    Н.Н. Бурденко: сб. науч. тр. – Воронеж, 2003. – С. 28-30.
  7. Диагностика рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова, Е.С. Овсянников, И.В. Шатунова // XIV Нац. Конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. – М., 2004. – С. 328.
  8. Овсянников Е.С. К вопросу о рефлюкс-индуцированной бронхиальной астме / Е.С. Овсянников // 5-й Международный Конгресс молодых ученых "Науки о человеке": сб. статей. – Томск, 2004. – С. 23-24.
  9. Овсянников Е.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина хронического кашля / Е.С. Овсянников, Г.Г. Семенкова // Consilium Medicum. – 2004. – Т. 6, № 10. – С. 728-730.
  10. Овсянников Е.С. Исследование кашля, индуцированного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с помощью туссографии и спектральной туссофонобарографии / Е.С. Овсянников // Современные направления теоретической и практической медицины: сб. науч. тр. – Воронеж, 2005. – С. 31-33.
  11. Провоторов В.М. Диагностическое значение спектральной туссофонобарографии у больных хроническим кашлем, вызванным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова, Е.С. Овсянников // XV Нац. Конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. – М., 2005. – С. 146.
  12. Семенкова Г.Г. Исследование хронического кашля, вызванного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с применением метода спектральной туссофонобарографии / Г.Г. Семенкова, Е.С. Овсянников // Журнал теоретической и практической медицины. – 2006. – Т. 4, № 2. – С. 152-156.
  13. Овсянников Е.С. Туссография и спектральная туссофонобарография в исследовании кашля, вызванного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Е.С. Овсянников, Г.В. Кутюрин // Современное состояние и перспективы развития медицины: сб. науч. тр. – Воронеж, 2006. – Т. 1. – С. 59-63.
  14. Семенкова Г.Г. Исследование кашля, вызванного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с применением методов туссографии и спектральной туссофонобарографии / Г.Г. Семенкова, В.М. Провоторов, Е.С. Овсянников // Пульмонология. – 2006. – № 6. – С. 56-61.
  15. Семенкова Г.Г. Методологические подходы к диагностике кашля, вызванного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Г.Г. Семенкова, Е.С. Овсянников // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – 2006. – № 25. – (http://www.vsma.ac.ru/publ/vestnik/vest/025/0025_2.html#32).
  16. Семенкова Г.Г. Оценка чувствительности кашлевых рецепторов у больных с кашлем, индуцированным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Г.Г. Семенкова, Е.С. Овсянников // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – 2006. – № 26. – (http://www.vsma.ac.ru/publ/vestnik/vest/026/top.htm).

Патенты:

        1. Пат. 2240037 Российская Федерация, МПК А 61 В 5/08. Способ оценки эффективности проводимой терапии и индивидуального подбора лекарств у больных бронхолегочной патологией / Семенкова Г.Г., Провоторов В.М., Сычев В.В., Лозинская Ю.А., Овсянников Е.С.; заявитель и патентообладатель Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко. – № 2003104843 ; заявл. 17.02.2003 ; опубл. 20.11.2004, Бюл. № 32.
        2. Пат. 2257142 Российская Федерация, МПК А 61 В 5/08, G 01 N 33/84. Способ диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Провоторов В.М., Овсянников Е.С., Семенкова Г.Г.; заявитель и патентообладатель Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко. – № 2004102132/14 ; заявл. 26.01.2004 ; опубл. 27.07.2005, Бюл. № 21.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ – ангитензинпревращающий фермент

БА – бронхиальная астма

ВАШ – визуальная аналоговая шкала

ГРБ – гиперреактивность бронхов

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

КВБА – кашлевой вариант бронхиальной астмы

МОС25 – мгновенная объемная скорость после выдоха 25 % форсированной жизненной емкости легких

МОС50 – мгновенная объемная скорость после выдоха 50 % форсированной жизненной емкости легких

МОС75 – мгновенная объемная скорость после выдоха 75 % форсированной жизненной емкости легких

ОККТ – общее количество кашлевых толчков

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПД20 – провокационная доза, вызывающая снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду более чем на 20 % от исходного

ПОСвыд – пиковая объемная скорость выдоха

СГЗ – синдром глоточного затека

СТФБГ – спектральная туссофонобарография

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия

С5 – порог чувствительности кашлевых рецепторов

Тобщ – общая продолжительность звука кашля

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»