WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Исследование чувствительности кашлевых рецепторов осуществляли с использованием растворов лимонной кислоты, которые ингалировали в дыхательные пути испытуемого с помощью ультразвукового небулайзера «Муссон-1М». Порогом кашлевой чувствительности считали минимальную концентрацию раствора лимонной кислоты, вызывающую 5 и более кашлевых толчков (С5), в случае если ингаляция раствора с последующей концентрацией также вызывала кашель (Mason N.P., 1999).

Бронхопровокационный тест осуществляли с 4,5-процентным водным раствором натрия хлорида согласно стандартам, предложенным Европейским Респираторным Сообществом (1993). Заключение о наличии ГРБ делали в том случае, если ингаляция 4,5-процентного водного раствора натрия хлорида в количестве менее 6 мл вызывала снижение ОФВ1 более чем на 20%.

Забор индуцированной мокроты для последующего исследования ее клеточного состава производили по методу Hargreave F.E. и соавт. (1999) в ходе бронхопровокационного теста. Об эозинофилии мокроты говорили, если в мазке определяли количество эозинофилов, равное 3 % и более от общего количества клеток (Hargreave F.E., Leigh R., 1999).

Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием непараметрических методов. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Для расчетов и оформления статистического материала использовали персональный компьютер и статистический пакет STATISTICA 5 for Windows.

Результаты собственного исследования и их обсуждение

В результате сравнительного анализа было установлено, что сформировавшиеся по результатам антирефлюксной терапии группы больных с кашлем, вызванным ГЭРБ, были идентичны по полу и возрасту.

По данным эндоскопического исследования пищевода среди пациентов в 1 и 2 группах одинаково часто встречались больные с катаральным рефлюкс-эзофагитом, а также рефлюкс-эзофагитом I и II степени. Статистически недостоверное различие наблюдалось в отношении эндоскопически негативного варианта ГЭРБ: во второй группе процент таких больных был больше. Среди больных БА (третья группа) в соответствии с критериями исключения не было пациентов с эндоскопическими признаками ГЭРБ.

По результатам спирометрии, пикфлоуметрии у всех больных, вошедших в первую и вторую группы исследования, показатели ЖЕЛ, ОФВ1 и др. находились в пределах нормы. Для больных третьей группы были свойственны более низкие значения ОФВ1 и индекса Тиффно.

У больных первой и второй групп по результатам 24-часовой рН-метрии наблюдалось увеличение общего времени с рН<4, общего количества рефлюксов, количества рефлюксов продолжительностью более 5 мин, а также длительности наиболее продолжительного рефлюкса. Указанные параметры позволили подтвердить диагноз ГЭРБ. У всех больных обеих групп SI кашля был более 50 %. Однако достоверных различий указанных выше параметров рН-метрии между 1 и 2 группами не было. У всех больных третьей группы параметры рН-метрии находились в пределах нормы.

На основании вышеизложенного можно предположить, что выраженность эндоскопических проявлений ГЭРБ, соответственно тяжесть рефлюкс-эзофагита, а также параметры 24-часовой рН-метрии и спирометрии не могут служить предикторами эффективности антирефлюксной терапии в плане уменьшения кашля у больных ГЭРБ.

При анализе показателей спектральной туссофонобарографии между 1 и 2 группами не было выявлено достоверных различий по общей продолжительности кашля, по продолжительности каждой из фаз кашля в отдельности. Длительность второй фазы варьировала от 250 до 400 мс как у больных первой группы, так и второй группы исследования. Аналогичные изменения были выявлены по продолжительности кашля (Tобщ). Указанные параметры звуков кашля больных 1 и 2 групп не выходили за пределы нормальных величин соответствующих параметров индуцированных кашлей здоровых лиц (Семенкова Г.Г. и соавт., 2003, 2004). Тогда как в группе больных БА отмечалась достоверно большая общая продолжительность кашля преимущественно за счет увеличения второй фазы. При анализе частотных параметров звуков кашля не было обнаружено достоверных различий показателей F50 и F90 между исследуемыми группами.

Оценка трехмерных спектральных туссофонобарограмм показала, что у больных первой группы Fmax регистрировался в первой или третьей фазе звука кашля, за исключением 2 больных (4 %). Во второй фазе присутствовало «лысое поле» – зона отсутствия или очень незначительных колебаний звуковой энергии в диапазоне от 0 до 1500 Гц. У 65 % больных второй группы энергетический пик приходился на вторую фазу, у 35 % Fmax регистрировался в первой или третьей фазе звука кашля. Важно отметить, что даже если Fmax регистрировался в первой или третьей фазе звука кашля, наблюдалось появление высокоэнергетических пиков звуковой энергии на частоте ниже 600 Гц, преимущественно в начале и в середине второй фазы звука кашля. У больных БА Fmax чаще регистрировался во второй фазе на частоте выше 600 Гц.

Таблица 1. Параметры спектральной туссофонобарографии в группах исследования.

Параметры

1 группа

(n=49)

2 группа

(n=38)

3 группа

(n=40)

Tобщ, мс

535,2

(451,0; 589,2)

552,1

(448,2; 603,6)

730,7

(590,3; 883,4) *#

T1, мс

50,1

(48,9; 52,5)

50,3

(46,5; 53,1)

51,6

(42,3; 54,2)

T2, мс

314,2

(266,2; 350,0)

295,1

(273,0; 375,7)

434,8

(382,1; 495,4) *#

T3, мс

164,3

(131,5; 178,0)

156,2

(132,1; 167,8)

182,1

(113,0; 201,7)

Fmax, Гц

435,1

(351,0; 586,2)

472,1

(348,2; 623,1)

609,2

(445,3; 691,8)

F50, Гц

1250,1

(1148,2; 1352,4)

1350,3

(1166,5; 1453,1)

1264,2

(1145,7; 1563,2)

q

0,45

(0,42; 0,51)

0,43

(0,38; 0,47)

0,29

(0,20; 0,33) *#

q2

0,42

(0,38; 0,57)

0,81

(0,61; 0,89) *

0,23

(0,17; 0,48) #

Fmax во 2-й фазе ниже 600 Гц,

n (%)

2

(4 %)

25

(65 %) *

1

(2,5 %) #

Прим.: * – достоверное различие между первой и второй группой при p<0,05;

# – достоверное различие между второй и третьей группой при p<0,05.

Значения коэффициента q, отражающего отношение энергии низких и средних частот к энергии высоких частот применительно к звуку всего кашля, в 1 и 2 группах исследования достоверно не отличались и находились в пределах от 0,4 до 0,6. Однако, статистически значимые различия между группами наблюдались в отношении коэффициента q2, отражающего распределение энергии по диапазонам частот только во второй фазе звука кашля. У больных первой группы значения данного коэффициента находились в пределах 0,2-0,6, что отражало сравнительно равномерное распределение энергии второй фазы по низко-, средне- и высокочастотным диапазонам, а также большую протяженность высокочастотного диапазона по сравнению с низко- и среднечастотным (600-6000 Гц / 60-600 Гц), используемую при вычислении коэффициента. У 86 % больных второй группы коэффициент q2 принимал значения выше 0,6. Это подтверждает описанные ранее результаты визуального анализа трехмерных спектральных туссофонобарограмм, на которых в ряде случаев во второй фазе располагался Fmax энергии всего звука кашля в диапазоне до 600 Гц, либо при его регистрации в других фазах, вторая фаза характеризовалась высокоамплитудными пиками также в низко- и среднечастотном диапазоне. Такие параметры СТФБГ могли быть следствием воспалительного отека, повышенного образования бронхиального секрета на уровне крупных и средних бронхов. Необходимо отметить, что наряду с вышеописанными продуктивными кашлями у больных второй группы имели место и кашлевые толчки, которые по своим спектральным параметрам не отличались от звуков индуцированных кашлей здоровых лиц. Более того, в процессе мониторирования кашля обнаруживалась последовательность чередования звуков сухого и продуктивного кашля, по-видимому, отражающая продвижение воспалительного секрета по трахеобронхиальному дереву. Скопление бронхиального секрета сопровождалось появлением пиков (Fmax) во второй фазе звука кашля на частоте ниже 600 Гц, сухой кашель характеризовался отсутствием пиков во второй фазе.

У больных третьей группы коэффициент q был достоверно ниже соответствующего показателя звуков кашля больных первой и второй групп и принимал значения менее 0,35. Коэффициент q2 был ниже 0,6.

Анализ спектральных туссофонобарограмм позволил определить параметры СТФБГ, которые могут служить предикторами недостаточного эффекта антирефлюксной терапии у больных с кашлем, вызванным ГЭРБ: во второй фазе звука кашля регистрируется Fmax или появляются высокоэнергетические пики звуковой энергии на частоте ниже 600 Гц; q2 > 0,6.

Оценка кашлевой чувствительности также выявила достоверные различия между группами. У больных первой группы до назначения антирефлюксной препаратов в среднем наблюдался более низкий порог кашлевой чувствительности в сравнении с больными второй и третьей групп. Через месяц антирефлюксной терапии наблюдалось незначительное повышение порога кашлевой чувствительности.

У пациентов второй группы порог кашлевой чувствительности исходно был достоверно выше, чем у больных 1 группы и не менялся в процессе лечения. Важно отметить, что своеобразной границей, разделяющим 1 и 2 группы стало значение С5 равное 5 г/л. При этом С5 5 г/л было характерно для больных 1 группы, а С5 > 5 г/л – для пациентов 2 группы. У больных БА порог кашлевой чувствительности оказался самым высоким.

Отсутствие или недостаточный эффект антирефлюксной терапии в плане уменьшения кашля у больных второй группы послужило поводом для дальнейшего обследования этих пациентов. Больным второй группы был проведен бронхопровокационный тест с 4,5 % раствором натрия хлорида и анализ индуцированной мокроты.

По результатам бронхопровокационного теста 2 группа оказалась неоднородной. Наблюдались достоверные внутригрупповые различия ПД20 4,5-процентного раствора натрия хлорида. У 23 (60,5 %) больных гиперреактивности бронхов не обнаруживалась (ГРБ (–)). Из них у 7 пациентов уменьшение ОФВ1 на 20 % и более от исходного наблюдалось при ингаляции более 6 мл 4,5-процентного раствора натрия хлорида, а у 16 человек тест был прекращен ввиду достижения максимального объема раствора – 15 мл. У 15 (39,5 %) больных наблюдалась выраженная реакция на провокационный агент (ПД20 – 2,1–6,0 мл), следовательно, у этих пациентов имела место гиперреактивность бронхов (ГРБ (+)). Ни у одного из обследованных из первой группы не было выявлено гиперреактивности бронхов. У всех больных третьей группы ПД20 не превышала 6 мл, что подтверждало наличие у них ГРБ.

При исследовании образцов индуцированной мокроты у всех пациентов из подгруппы ГРБ (+), а также больных БА наблюдали эозинофилию мокроты. В подгруппе больных без ГРБ эозинофилия мокроты имела место у 19 человек (82,6 %). Достоверных различий частоты встречаемости эозинофилии мокроты между подгруппами ГРБ (+) и ГРБ (–) выявлено не было. При этом величина эозинофилии в указанных подгруппах была сходной и достоверно не различалась. У пациентов первой группы количество эозинофилов в мокроте не превышало нормальной величины.

Результаты цитологического анализа мокроты свидетельствуют о том, что практически у всех больных второй группы, не ответивших на терапию антирефлюксными препаратами, за исключением 4-х (10,5 % от общего количества больных в группе) имело место эозинофильное воспаление бронхов. При этом в подгруппе больных с ГРБ эозинофилия мокроты обнаруживалась в 100 % случаев. Четверо больных, у которых количество эозинофилов в мокроте не превышало нормальных значений, не имели и гиперреактивности бронхов.

Всем пациентам с эозинофилией мокроты было рекомендовано наряду с антирефлюксными препаратами принимать «Симбикорт» (AstraZeneca UK Ltd., Великобритания) – комбинированный препарат, содержащий в одной дозе 160 мкг ингаляционного глюкокортикостероида будесонида и 4,5 мкг 2-агониста длительного действия формотерола – по 1 ингаляции 2 раза в день.

Пять больных из 15 c гиперреактивностью бронхов (ГРБ (+)) и шесть из 19 без гиперреактивности бронхов (ГРБ (–)) отказались от лечения симбикортом (СК (–)), но продолжали прием антирефлюксных препаратов. Десять пациентов с гиперреактивностью бронхов (ГРБ (+)) и 13 пациентов без гиперреактивности бронхов (ГРБ (–)) принимали антирефлюксные препараты и симбикорт (СК (+)).

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»