WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ОВСЯННИКОВ Евгений Сергеевич

Клинико-ДИАГНОСТИческое значение туссографии и спектральной ТУССОФОНОБАРОГРАФИИ у больных БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

14.00.43 - пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Семенкова Галина Григорьевна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна.

кандидат медицинских наук

Бисюк Юрий Виулович.

Ведущая организация: Курский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится “ __ ” _________ 2007 года в __-__ часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава»

Автореферат разослан « __ » _________ 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Кашель является одним из самых распространенных симптомов различных заболеваний и одной из частых причин, по поводу которых больные обращаются к врачу. По данным научной литературы хроническим кашлем страдают от 2 до 25 % взрослого на­селения (Wynder Е., 1995; Janson C., 2001).

Во многих исследованиях было показано, что причиной хронического кашля у 95 % пациентов являлись БА, ГЭРБ, СГЗ, хронический бронхит, бронхоэктазы, или прием ингибиторов АПФ. В оставшихся 5 % случаев хронический кашель был вызван другими заболеваниями, такими как бронхогенный рак, саркоидоз и др. (Korpas J., 1996; Doherty M.J., 1997; Irwin R.S., 1999; Чучалин А.Г., 2001).

По данным разных авторов ГЭРБ является причиной кашля в 5 – 40 % случаев (Рое Е., 1989; Irwin R., 1990; Hoffstein G., 1994; O'Connell H., 1994; Smyrnios D., 1995; McGarvery R., 1998; Palombini P., 1999). ГЭРБ может является причиной, а впоследствии триггером воспалительных изменений в дыхательных путях (Hamamoto J., 1999; Daoui S., 2002). У ряда пациентов хроническое стимулирование гастроэзофагеальным рефлюксом бронхов может проявляться не только кашлем, но и бронхоспазмом, одышкой, в основе которых лежит гиперреактивность (Чучалин А.Г., 1998; Медведев А.В., Шмелев Е.И., 2002; Рощина Т.В., 2003, Барламов П.Н. 2003). Известно, что гиперреактивность бронхов является диагностическим критерием бронхиальной астмы. Таким образом, очень важно своевременно диагностировать кашель, вызванный ГЭРБ, для предотвращения развития и прогрессирования воспалительного процесса в бронхах.

Описаны методы субъективной оценки кашля: визуальная аналоговая шкала, подсчет кашлевых толчков медицинским персоналом и др. (Chang A.B., 2002; Phelan P.D., 2003). Разработка методов объективного исследования кашля давно интересует ученых во всем мире (Провоторов В.М. и соавт., 2000; Korpas J., Vrabec M., 1996; Doherty M.J., 1997; Murata A., 1998; Olia P.M., 2000). Отдельное место среди методов исследования кашля занимает оценка чувствительности кашлевых рецепторов (Fujimura M., 1999; Chang A.B., 2003). В доступной литературе встречаются публикации, посвященные оценке кашлевой чувствительности у больных ГЭРБ (Benini L., 2000; Wu D.N., 2002; Ziora D., 2005). Однако данные сведения единичные и противоречивые. Кроме того, мы не встретили данных об изменении кашлевой чувствительности у больных с кашлем, вызванным ГЭРБ, в динамике, в процессе лечения.

Одними из наиболее перспективных методов объективного исследования кашля являются разработанные на кафедре факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко методы туссографии и спектральной туссофонобарографии (Провоторов В.М. и соавт., 2002; Семенкова Г.Г., 2004). Метод туссографии позволяет проводить мониторирование кашля, оценивать его интенсивность. С помощью спектральной туссофонобарографии можно судить о степени бронхиальной обструкции, наличии воспаления в бронхах, а также об эффективности проводимой терапии (Провоторов В.М. и соавт., 2002; Семенкова Г.Г., 2004). Однако вопрос использования данных методов для диагностики кашля, вызванного ГЭРБ, недостаточно разработан.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Исследовать кашель, вызванный ГЭРБ, с применением методов туссографии и спектральной туссофонобарографии, а также уточнить влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на развитие и течение бронхиальной астмы.

Задачи исследования:

  1. Определить частоту встречаемости кашля у больных ГЭРБ.
  2. Выявить связь кашля с эпизодами рефлюкса у больных ГЭРБ с применением методов 24-часовой рН-метрии и туссографии.
  3. Исследовать параметры звуков кашля, вызванного ГЭРБ, с помощью спектральной туссофонобарографии.
  4. Исследовать чувствительность кашлевых рецепторов у больных с кашлем, вызванным ГЭРБ.
  5. Оценить клиническую эффективность лечения больных ГЭРБ и БА.
  6. Изучить отдаленные результаты наблюдения за больными бронхиальной астмой в сочетании с ГЭРБ.

Научная новизна

Путем одновременного применения методов 24-часовой рН-метрии и туссографии доказана связь кашля с эпизодами рефлюкса у больных ГЭРБ. С помощью метода спектральной туссофонобарографии определены параметры спектра звука кашля, вызванного ГЭРБ. Исследована чувствительность кашлевых рецепторов у больных с кашлем, вызванным ГЭРБ, в динамике, в процессе лечения. Применение антирефлюксных препаратов (омепразол по 20 мг 2 раза в сутки и домперидон по 10 мг 3 раза в сутки в течение 1 месяца) у больных с кашлем, индуцированным ГЭРБ, позволило в 56 % случаев добиться клинического эффекта. У ряда пациентов с кашлем и эозинофильным бронхитом, вызванным ГЭРБ, применение антирефлюксных препаратов и ингаляционного глюкокортикостероида будесонида в комбинации с 2-агонистом длительного действия формотеролом в суточной дозе 320 мкг и 9 мкг соответственно позволило предотвратить прогрессирование воспаления в бронхах и развитие рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы.

Практическая значимость

Оптимизация диагностики кашля, вызванного ГЭРБ, с применением методов туссографии и спектральной туссофонобарографии позволит повысить выявляемость заболевания, обеспечить своевременное назначение адекватного лечения и улучшить медицинский прогноз. Это приведет к уменьшению финансового ущерба, сокращению сроков госпитализации и нетрудоспособности.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Одновременное применение методов мониторирования кашля и рефлюкса – туссографии и 24-часовой пищеводной рН-метрии – позволяет выявить связь кашля с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса.
  2. С помощью спектральной туссофонобарографии возможно выявление параметров звуков кашля, свидетельствующих о воспалительных изменениях в бронхах, индуцированных ГЭРБ.
  3. Раннее обнаружение воспалительного процесса в бронхах является важным, так как позволяет вовремя назначить противовоспалительные препараты, и таким образом предупредить прогрессирование воспаления и развитие рефлюкс-индуцированной БА.

Внедрение

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности отделений пульмонологии и общей терапии МУЗ ГКБСМП №1 г. Воронежа, кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Публикации

Основное содержание диссертации изложено автором в 18 работах, опубликованных в центральных и региональных изданиях, сборниках национальных конгрессов и межрегиональных конференций, в том числе 2 патентах РФ на изобретение.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на научной студенческой конференции «Неделя СНО-2003» (Воронеж, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Перспективы развития теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2003), на научной конференции студентов и молодых ученых «Инновационные направления в медицине» (Воронеж, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Современное состояние и перспективы развития медицины» (Воронеж, 2006), а также в рамках клинических конференций и научных обществ, проводимых на базе ГКБСМП № 1 и ГКБ № 17 г. Воронежа.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 146 источника, из них 27 отечественных и 119 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач были обследованы 250 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: 140 женщин (56 %), 110 мужчин (44 %) (средний возраст 45,4 лет), которые обратились в поликлиники № 3 и № 4 г. Воронежа за период с мая 2002 по август 2006 года. У всех участников было получено письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Диагноз ГЭРБ был поставлен в соответствии с рекомендациями по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (Ивашкин В.Т. и соавт., 2002).

Из 250 больных 193 (101 женщина (52,3 %), 92 мужчины (47,7 %)) наряду с изжогой, отрыжкой, ощущением кислого вкуса во рту предъявляли жалобы на преимущественно сухой кашель продолжительностью более 3 недель.

Все больные с кашлем были обследованы с помощью следующих методов: рентгенография органов грудной клетки, спирометрия, фаринго- и ларингоскопия. Субъективная оценка кашля проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Спирометрию осуществляли с использованием спироанализатора «Диамант» (ООО «Алекс Медика», Россия). Проводили измерение следующих показателей ФВД: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1 / ФЖЕЛ, ПОСвыд, МОС25, МОС50, МОС75; прирост ОФВ1, ПОСвыд после ингаляции 2-агониста короткого действия беротека (Boeringer Inhelheim, Австрия). За должные принимали величины, рекомендованные Клементом Р.Ф. (1993).

Критериями исключения из исследования были: курение; патологические изменения на рентгенограмме органов грудной клетки; прием ингибиторов АПФ; признаки глоточного затека; патологические данные спирометрии; выраженная патология внутренних органов и/или костно-мышечного аппарата. В соответствии с вышеуказанным из исследования были исключены 86 больных.

В дальнейшем исследовании приняли участие 107 пациентов (60 женщин (56 %) и 47 мужчин (44 %)). Им проводилась 24-часовая пищеводная рН-метрия в сочетании с туссографией.

Суточная пищеводная рН-метрия осуществлялась с помощью прибора “Гастроскан-24” (НПО «Исток-Система», г. Фрязино, Россия). Уменьшение рН пищевода ниже 4 расценивалось как эпизод рефлюкса. Одновременно с рН-метрией проводился мониторинг кашля с помощью туссографа ИКТ-1 (Провоторов В.М. и соавт., 1993). После окончания записи и обработки полученных данных производился одновременный анализ рН-граммы и туссограммы. Кашель считался вызванным рефлюксом, если уменьшение рН ниже 4 происходило одновременно или в пределах 5 минут до возникновения кашля. Также подсчитывался симптомный индекс (SI), представляющий собой выраженное в процентах отношение количества кашлевых толчков, ассоциированных с эпизодом рефлюкса, к их общему количеству. SI > 50 % свидетельствовал о достоверной связи кашля с эпизодами рефлюкса.

Из обследованных 107 больных связь кашля с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса (SI > 50 %) была обнаружена у 87. Этим больным была назначена антирефлюксная терапия омепразолом («Омез», Dr.Reddy’s Laboratories Ltd., Индия) по 20 мг 2 р/сут и домперидоном («Мотилиум», Janssen Pharmaceutica N.V., Бельгия) по 10 мг 3 р/сут в течение 4 недель.

По результатам терапии пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 49 больных (27 женщин и 22 мужчин), у которых имелся положительный эффект от проводимого лечения как по результатам ВАШ, так и по данным туссографии. Во вторую группу вошли 38 больных (21 женщина, 17 мужчин), у которых лечение было неэффективным.

Учитывая данные литературы о возможности развития у больных ГЭРБ эозинофильного воспаления в бронхах, а впоследствии и рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы у лиц с наследственной предрасположенностью (Gibson P.G., 1989; Brightling C.E., 1999), нами была сформирована третья группа, в которую вошли 40 больных типичной бронхиальной астмой средней степени тяжести в стадии обострения без признаков ГЭРБ, по полу и возрасту идентичные первой и второй группам исследования. Больные БА были обследованы с применением тех же методов, что и пациенты первой и второй групп.

Всем больным проводили спектральную туссофонобарографию, оценку чувствительности кашлевых рецепторов, бронхопровокационный тест с 4,5-процентным водным раствором натрия хлорида, анализ индуцированной мокроты.

Спектральную туссофонобарографию проводили для оценки временных и частотных характеристик звука кашля (Семенкова Г.Г. и соавт., 2003). Вычисляли Тобщ (мс) – общую продолжительность звуков кашля; Т1, Т2, Т3 (мс) – продолжительность каждой фазы в отдельности; Fmax (Гц) – частоту максимальной энергии звуков кашля; F50 (Гц) – срединную частоту, разделяющую спектр на 2 части, каждая из которых содержит 50 % энергии звуков кашля; F90 (Гц) – частоту, на которую приходится 90 % энергии звуков кашля; коэффициенты q и q2.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»