WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |
Выявленный облигатный характер взаимосвязи алкогольной диссоциации с первоначальной массивной психотравматизацией при ПТСР и нарушениями в аффективной сфере подтверждается высокими показателями по DES – шкале диссоциативного опыта (19,2±2,4) и ТАS – Торонтской шкале алекситимии (70,2±4,2), с одной стороны и высокой корреляционной связью TAS с показателями ОТС опросника травматического стресса (г=0,48, р<0,01).
  • В формировании высокого темпа прогредиентности алкоголизма у лиц перенесших алкогольный делирий возможно участие диссоциативных механизмов формирования зависимости. Паранойяльная установка и транзиторный персекуторный бред в психозе, а также амнезия отдельных эпизодов психотических переживаний, в целом, отражают диссоциативный характер клинических проявлений психотических форм алкоголизма, что подтверждается высокими показателями по шкале DES (17,32±1,43). Психотический опыт переживаний по своему воздействию на личность больного можно сопоставить с воздействием ПТСР, в основе которого также лежит сверхсильный эмоционально дезорганизующий стрессор.
  • Структурный анализ аффективных нарушений при алкоголизме, связанных с долгосрочными эффектами алкогольной диссоциации, позволил выделить пять вариантов аффективных расстройств в период формирования ремиссии: тревожно-депрессивный (37,1 %), ангедонистический (22,9 %), алекситимический (16,2 %) депрессивный (13,3 %) и дисфорический (10,5 %). Тревожно-депрессивный вариант аффективных нарушений тесно ассоциирован с преморбидными характеристиками личности, депрессивный вариант корректно рассматривать в контексте расстройства, коморбидного алкоголизму. Дисфорический вариант в клинике алкоголизма отражает механизмы, тесно связанные с интоксикационным фактором.
    1. Алекситимический и ангедонистический варианты аффективных нарушений по данным шкал TAS и DES имеют наиболее тесные корреляции с алкогольной диссоциацией: при алекситимическом варианте TAS= 74,4±2,35 и DES=15,87±2,13 (г=0,47; р<0,01), при ангедонистическом – TAS=71,4±1,36 и DES=14,36±2,18 (г=0,45; р<0,01). Изучение клинической динамики алекситимических и ангедонистических вариантов аффективных нарушений на этапах формирования алкоголизма позволяет рассматривать их не только как синдромальный психопатологический феномен, но и как характеристики измененной по структуре личности при алкогольной аддикции.
  • Алкогольная диссоциация в своих долгосрочных эффектах у зависимых больных выступает в качестве фактора, который разобщает интегрированные в норме психические и соматические функции.
    1. Выделены следующие варианты репрезентаций алкогольного опьянения, отражающие диссоциативные механизмы формирования изолированной памяти, являющейся основой структурирования «двойной идентичности» при алкоголизме. Рефлекторный вариант опьянения (94,6%) отражает психологическое состояние, которое опережает физиологическое опьянение; ситуационно-психологическое опьянение (78,3%) отражает репереживания прошлого опыта опьянений и указывает на актуализацию сформировавшегося у алкогольного аддикта диссоциированного опыта опьянений; вариант «сухого» опьянения (81,5%) – отражает аффективный и соматовегетативный компонент репрезентации опьянения и имеет высокую специфичность при алкоголизме; вариант переживания опьянения во сне (91,8%) имеет формальное сходство с симптомами из кластера «репереживаний» при ПТСР (повторные сновидения, тематически связанные с психотравматизацией).
    2. На этапе формирования конечной стадии алкоголизма происходит постепенная интеграция в структуру личности аффективных синдромологических комплексов, которые тесно связаны с аффективной дизрегуляцией (ангедонистический (22,9%) и алекситимический (16,2%) варианты); имеет место завершение поляризации качества и содержания самой личности, которая фрагментируется на два личностных статуса – алкогольный (алкогольная идентичность) и нормативный (нормативная идентичность).
  • Посредством алкогольной диссоциации формируется изолированная мнестическая организация (автономная память), лежащая в основе структурирования алкогольной идентичности.
    1. Стимульный материал, предъявленный в состоянии алкогольного опьянения и не воспроизводимый в трезвом состоянии вызывает симптомы психофизиологической (симпатико-адреналовой) гиперактивации у тех лиц с алкоголизмом, которые в трезвом состоянии не могли воспроизвести первоначальный стимульный материал, что регистрировалось по показателям кожно-гальванической реакции и данным пульсометрии.
    2. У лиц со сформированным алкоголизмом состояние опьянения временно интегрирует «трезвую» и алкогольную идентичность. При тестовой алкоголизации в дозах, не актуализирующих патологическое влечение к алкоголю, существенно изменяются показатели по шкале DES (Алкоголизм II ст. – нормативное состояние (НС) – 16,88±1,86 и состояние опьянения (СО) -12,48±1,36; Алкоголизм III ст.

      – НС- 14,86±2,42 и СО – 11,2±1,32; Алкоголизм, коморбидный с ПТСР – НС 19,2±2,4** и СО – 11,4±1,58). У практически здоровых лиц алкогольное опьянение разобщает интегрированные в норме процессы (НС 6,93±0,97; СО – 9,31±2,06).

  • Эффективная направленность и интенсивность реабилитации больных алкоголизмом определяются системным многоуровневым характером биологического, психотерапевтического и социального воздействия на выделенные компоненты расстройств (симптомокомплексы), которые обусловлены эффектами долгосрочной алкогольной диссоциации.
    1. Диссоциативный компонент является фоновым и связан с инициированием тех состояний, которые по формальным и содержательным характеристикам соответствуют алкогольной диссоциации сознания, индуцированной посредством технологии «психосенсорного моделирования алкогольного опьянения».
    2. Компонент травматических переживаний – содержит в себе те компоненты психогенного травматического опыта, которые пациент переживал как вне, так и в состоянии алкогольного опьянения. Не всегда явно дифференцированные в смысловом отношении переживания касаются тех аффектов, которые пациент обозначает как «немотивированные чувства вины и стыда», а также тревогу, лишенную когнитивной составляющей.
    3. Компонент трансформированной аффективности – представляет собой различные компоненты диссоциированного и трансформированного аффекта, который в большей степени отражает не столько психогенный травматический опыт алкогольного опьянения, сколько долгосрочные эффекты алкогольной диссоциации относительно поляризации качества опьянения (брутальные формы), формирование и динамику активности патологического влечения к алкоголю.
    4. Компонент двойной идентичности отражает основную проблему алкогольной личности – двойной статус – нормативное «Я» и алкогольное «Я». Двойная идентичность при алкоголизме – это состояние, которое конструируется в процессе формирования алкоголизма и связано с нарушением границ обыденного «Я»; тесно ассоциировано с психотравматизацией в трезвом состоянии и в состоянии алкогольного опьянения.
  • Основные мишени психотерапии лиц со сформированным алкоголизмом адресованы статусу «двойной идентичности», которая предполагает нарушение субъективного контроля над измененным психофизиологическим функционированием, что проявляется в осознанном или неосознанном, обсессивном или компульсивном влечении к алкоголю. Двойная идентичность как результат неоднократных алкогольных диссоциаций с конфликтом между нормативной и алкогольной (аддиктивной) идентичностью требует психотерапевтической интеграции этих составляющих.
  • Эффективность предложенного алгоритма реабилитации больных алкоголизмом, учитывающей вклад диссоциативных механизмов в формирование хронических изменений в аффективной сфере, должна оцениваться в долгосрочной перспективе. Основной объект в предложенной модели формирования психических и поведенческих расстройств при алкоголизме – алкогольная диссоциированная идентичность, основной психотерапевтический инструментарий – аффективная аргументация, основной фон психотерапии – измененное состояние сознания.
  • Терапия алкоголизма и алкоголизма коморбидного с ПТСР включает сочетанное фармако- и психотерапевтическое воздействие с учетом общих патогенетических механизмов формирования данных расстройств. Интенсивный характер психотерапии в первые три месяца реабилитации является предиктором долговременности ремиссии, что связано с дезактуализацией комплекса репереживаний (1,1% рецидивов).
    1. Снижение числа рецидивов к пятому году сочетанной терапии (в группе больных «алкоголизмом и ПТСР» – до 2,3%; в группе больных «алкоголизм и алкогольные психозы» – до 7,0% случаев; р<0,001) достигается на основе долгосрочных эффектов психофармакотерапии (антидепрессанты), которые компенсируют хронические аффективные нарушения и усиливают антикревинговую направленность терапии.
    2. Катамнестическое изучение выявило снижение до 7% количества рецидивов в первые 5 лет ремиссии – в группе «алкоголизм и алкогольные психозы»; в группе «алкоголизм и ПТСР» рецидивы имели место в 2,3% случаев (р<0,001). На эффективность предложенной терапии указывает высокий процент удержания пациентов в пятилетнем фрагменте исследования: в группе «алкоголизм и алкогольные психозы» он составил 61,7%, в группе « алкоголизм и ПТСР» – 75,8% случаев.

    Практические рекомендации

    1. В диагностике, терапии и разработке реабилитационных программ для пациентов с алкоголизмом и алкоголизмом коморбидном с ПТСР необходимо учитывать диссоциативную парадигму алкогольной аддикции, включающую в себя не только клинический и психологический, но и патобиологический контекст данного расстройства, где в качестве обобщающей категории выступают диссоциативные механизмы формирования алкоголизма.

    2.

    Индивидуализацию предложенных комплексные реабилитационных программ для пациентов с алкоголизмом рекомендуется осуществлять на основе выделенных патогенетических механизмов формирования, течения, а также на основе результирующих эффектов алкогольной диссоциации на разных этапах данного заболевания.

    3. В связи с тождественностью механизмов формирования ПТСР и алкоголизма целесообразно использование предложенного дифференциально-диагностического комплекса, включающего совместную оценку клинико-динамических, патогенетических и прогностических параметров.

    4. Комплексный характер терапии включает целесообразность интенсивной психотерапии в первые три месяца реабилитации и долговременную психофармакотерапию антидепрессантами для компенсации хронических аффективных нарушений. Предпочтение должно отдаваться серотонинергическим антидепрессантам (СИОЗС), которые при минимальном побочном действии оказывают антикревинговые эффекты в долгосрочной перспективе.

    4. Осуществление поэтапных, дифференцированных реабилитационных программ предполагает долгосрочность, преемственность и многоуровневый характер континуального воздействия.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации:

    1. К вопросу о патоморфозе алкогольного делирия в современных условиях // Акт. вопр. совр. медицины : Тез. докл. IV научно-практ. конф. врачей. – Новосибирск, 1994. – С. 17—18. (Соавт. Красильников Г. Т., Киселева Л. Т., Толпыго И. С., Арсеньева О. Г., Шматько Н. С.)
    2. Опыт использования калипсола при лечении опийного абстинентного синдрома // Бюллетень Томского Научного Центра СО РАМН. – Томск, 1996. – Выпуск 7. – С. 108—112. (Соавт. Киселева Л. Т., Киреев И. И., Красильников Г. Т., Мочалов А. И.)
    3. Социальные условия как факторы патоморфоза алкогольного делирия // Социальная и судебная психиатрия: история и современность : Материалы юбилейной конференции. – М., 1996. – С. 124—126. (Соавт. Красильников  Г. Т., Киселева Л. Т., Новоселов В. П.)
    4. К вопросу о патоморфозе опийной наркомании // Акт. вопр. совр. медицины : Тез. докл. VII научно-практ. конф. врачей. – Новосибирск, 1997. – Т. 1. – С. 278—279. (Соавт. Киселева Л. Т., Красильников Г. Т.)
    5. Использование калипсола при лечении опийного абстинентного синдрома // Современные технологии психиатрического сервиса : Сб. научн. тр. – Томск, 1997. – С. 58—59. (Соавт. Киреев И. И., Киселева Л. Т., Акимов Р. А., Сидоренко В. В., Пронин С. В.)
    6. Место депрессивных расстройств в общих клинических проявлениях на поздних этапах опийной абстиненции // Акт. вопр. совр. психиатрии и психотерапии : Сб. научн. тр. – Новосибирск, 1997. – Выпуск 4. – С. 59—60. (Соавт. Киселева Л. Т., Красильников Г. Т.)
    7. Методика купирования опийного абстинентного синдрома калипсолом (кетамином) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 1997. – № 4 (6) –С. 37—39. (Соавт. Киселева Л. Т., Киреев И. И., Красильников Г. Т., Мочалов А. И.)
    8. Формирование идентичности и проблема наркотической зависимости // Социально-медицинская профилактика зависимых состояний: Тез. докл. научно-практ. конф. – Новосибирск, 1998. – С. 23. (Соавт. Камалдинов Д. О., Киселева Л. Т.)
    9. Нарушение формирования идентичности как фактор развития аддиктивного поведения // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 1999. – №2—3. – С. 60—62. (Соавт. Киселева Л. Т., Камалдинов Д. О.)
    10. Применение коаксила при депрессиях различного генеза // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 1999. – №2—3. – С. 84—86. (Соавт. Киселева Л. Т.)
    11. Комбинированная терапия панических расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 1999. – № 2—3. – С. 117—119. (Соавт. Киселева Л. Т., Красильников Г. Т., Петров О. И.)
    12. Влияние социума и статус «моратория на идентичность» при формировании аддикции // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 1999. – №  2—3. – С. 387—388. (Соавт. Киселева Л. Т., Камалдинов Д. О.)
    13. Психологические механизмы соматизации при алкоголизме // Тез. докл. научной сессии, посвященной 65-летию НГМА. – Новосибирск, 2000. – С. 338. (Соавт. Киселева Л. Т.)
    14. Терапия метадоксилом и триттико алкогольного синдрома отмены // Акт. вопр. совр. медицины : Тез. докл. ХI научно-практ. конф. врачей. – Новосибирск, 2001. – С. 452. (Соавт. Киселева Л. Т.)
    15. Нарушение идентичности при опийной аддикции // Акт. вопр. совр. медицины : Тез. докл. ХI научно-практ. конф. врачей. – Новосибирск, 2001. – С. 453. (Соавт. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Камалдинов Д. О., Сапожникова Р. Б., Киселева Л. Т.)
    16. Трансформация идентичности при формировании аддикции // Акт. вопр. психиатрии и наркологии : Материалы науч. отчет. сессии, посвящ. 20-летию НИИ психического здоровья. – Томск, 2001. – Вып. 10. – С. 24. (Соавт. Камалдинов Д.
      Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |






    © 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»