WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |

Компонент двойной идентичности – раскрывал основную проблему личности алкогольного аддикта – двойной статус – нормативное «Я» и модифицированное «Я», а также проблему нарушенных границ личности. Эта проблема напрямую отражается в психотерапевтических отношениях, так как диссоциированная алкогольная идентичность не принимает участия в лечении.

В нашем исследовании основными мишенями терапии алкоголизма, тесно ассоциированными с различными эффектами долгосрочной алкогольной диссоциации, являлись следующие.

  1. Двойная идентичность при алкоголизме. Состояние, которое конструируется в процессе формирования алкоголизма и связано с нарушением границ обыденного «Я».
  2. Двойная идентичность. Сопровождается нарушением субъективного контроля над психофизиологическим функционированием, что проявляется в осознанном или неосознанном, обсессивном или компульсивном влечении к алкоголю. Пассивность аддиктивного пациента связана с его интерпретацией психопатологических симптомов как процесса и состояния неподконтрольных ему.
  3. Двойная идентичность. Состояние изолированных структурных компонентов алкогольного архива (опыта неоднократных алкогольных опьянений), интегрированных на уровне отдельной изолированной памяти (автономно организованных мнестических процессов)
  4. Двойная идентичность представляет собой состояние конфликта между нормативной и аддиктивной идентичностью. Следовательно, основной акцент в терапии должен быть сделан на интеграции этих составляющих.
  5. Двойная идентичность – это результат неоднократных алкогольных диссоциаций (альтераций сознания).

Ряд проблем, связанных с терапевтической коммуникацией в триаде «нормативное «Я» пациента – аддиктивное «Я» пациента – терапевт», являются универсальными; основной адресат в предложенной модели алкоголизма – алкогольная диссоциированная идентичность, основной инструмент – аффективная аргументация, основной фон – измененное состояние сознания (альтерация сознания).

Лечебно-реабилитационные мероприятия при алкоголизме.

Базисом для лечебно-реабилитационных мероприятий при алкоголизме послужили принципы, без учета которых невозможно планирование терапии и оценка ее эффективности: принцип непрерывности, последовательности и комплексности терапии. Из 252 пациентов тестовой группы в терапевтической программе участвовали 194 пациента в период 1998—2006 гг. Этапы ведения терапевтической группы включали в себя первичное интервьюирование с предварительным проведением детоксикационных программ по показаниям. Далее пациенты переводились на психофармакотерапию (антидепрессанты – СИОЗС: флюоксетин 20—40 мг/сут, флювоксамин 75—150 мг/сут, пароксетин 20—30 мг/сут, сертралин 100—200 мг/сут, циталопрам 20—40 мг/сут, эсциталопрам 10—20 мг/сут). Выбор антидепрессанта был продиктован переносимостью препарата, необходимостью длительной терапии и наличием у препаратов данной группы антикревинговых эффектов. Длительность приема антидепрессантов составила в среднем 3,21±1,6 года. Алкогольные «интервенции» проводились только в период стабильной ремиссии. Интенсивная психотерапия предусматривалась в первые 3 месяца от становления ремиссии, а также на время срывов (без актуализации патологического влечения к алкоголю) и после рецидивов. С периодичностью 1 раз в 2 месяца практиковались коллективные групповые встречи. Оценка эффективности терапии проводилась в период 3 месяца – 1 год – 3 года – 5 лет. Использование технологии «психосенсорного моделирования алкогольного опьянения» можно было обозначить как «психосенсорную интервенцию», получение доступа к диссоциированной алкогольной идентичности. Подобная процедура подразумевала ее использование в два этапа.

I терапевтический этап получение доступа к диссоциированной алкогольной идентичности: актуализация диссоциированной части личности посредством «психосенсорного моделирования алкогольного опьянения»; работа с метафорой (подбор «катастрофальных» метафор, опосредованная рационализация, негативные «витальные» аргументы, аффективная аргументация; выход из интервью (на фоне одной из негативных метафор) с предписанием амнезии отдельных компонентов содержания сессии (пациент должен выйти из интервью в негативном «катастрофальном» аффекте без осознания его связи с когнитивным содержанием); работа в нормативном состоянии с последствиями «аффективной провокации».

II терапевтический этап интеграция: формирование обратной связи между нормативной и диссоциированной составляющими личности; преодоление механизмов кататимного вытеснения и диссоциации (использование видеоматериалов).

В клинике алкоголизма в раннем периоде синдрома отмены большинство исследователей отмечают аффективные расстройства как обязательный компонент в комплексе психопатологических нарушений острой абстиненции. Однако на этапе формирования ремиссии и, тем более в ремиссии, акцент с аффективных нарушений смещается в область социального функционирования пациента и превенции актуализации влечения к алкоголю. Наши оценки результативности комплексной терапии (психотерапия и психофармакотерапия) основывались на начальной рабочей гипотезе о существенном влиянии диссоциативных механизмов в происхождении ряда клинически значимых симптомов при алкоголизме и, в частности, хронических нарушениях в аффективной сфере. Хронический характер аффективных нарушений при алкоголизме диктует необходимость длительной и непрерывной терапии антидепрессантами по стандартам, тождественным стандартам ведения пациентов с аффективными расстройствами. В таблице 6 представлены результаты терапии по клиническим категориям «срыв», «рецидив». При этом подразумевалось что срыв – это возобновление алкоголизации без актуализации механизмов компульсии.

Таблица 6

Катамнестическая оценка результатов терапии

3 месяца

1 год

3 года

5 лет

Алкоголизм II, III ст.,

алкогольные психозы

Срыв

21 (11,6%)

28 (17,8%)

32 (22,7%)

18* (14,0%)

рецидив

11 (6,1%)

17 (10,8%)

12 (8,5%)

9 (7,0%)

Оставшиеся на терапии

(n=128, 100%)

117 (91,4%)

100 (78,1%)

88 (68,8%)

79 (61,7%)

ПТСР, ассоциированное

с алкоголизмом

Срыв

9 (5,0%)*

15 (9,6%)*

8 (5,7%)**

4 (3,1%)**

рецидив

2 (1,1%)**

7 (4,5%)*

4 (2,8%)**

3 (2,3%)**

Оставшиеся на терапии

(n=66, 100%)

64 (97,0%)

57 (86,4%)

53 (80,3%)

50 (75,8%)

Примечание: *р<0,05; **р<0,001

Несмотря на изначальную ориентацию в терапии на полное воздержание в приеме алкоголя, мы не рассматривали категорию «срыв» как отрицательный результат терапии, поскольку детальный анализ этих случаев не выявил актуализацию механизмов компульсивности, актуализацию патологического влечения к алкоголю. Сам срыв как временное возобновление алкоголизации не сопровождался аффективными нарушениями (спонтанные депрессии и дисфории), соматовегетативным дискомфортом или превышением триггерной дозы этанола. Временная алкоголизация не была обусловлена патологическими мотивациями использования алкоголя.

Динамика срывов (употребление алкоголя без актуализации патологического влечения) на рисунке 2, указывает на пик возобновления алкоголизации – 3 года (n=32 из 141 человека (22,7 %)), однако интерпретировать данный факт как отрицательный вряд ли корректно, поскольку к окончанию пятилетнего фрагмента исследовательской программы мы наблюдаем снижение эпизодов употребления алкоголя без актуализации патологического влечения до 14 % (n=18 из 129 человек). При ПТСР, ассоциированном с алкоголизмом, наблюдается иная динамика срывов: пик приходится на период 1 год (15 человек из 157 – 9,6%). Условия исследования предполагали, что в случае срыва пациенты оставались в терапевтической группе и продолжали участвовать в оценочном этапе терапии. Лица с рецидивом выбывали из оценочного этапа исследования, но оставались в терапевтической группе.

Рис. 2. Срыв и рецидив у пациентов терапевтической группы Алкоголизм II, III ст. и психотические формы алкоголизма с разной длительностью воздержания от приема алкоголя

При анализе рецидивов (в период 3 месяца – 5 лет) на предложенной нами комбинированной терапии количество пациентов, удержавшихся в группе, составило 129 человек (66,5 % из 194 участников оценочного этапа). Эти данные сложно сравнить с данными других исследований, поскольку практически отсутствуют исследования по длительной непрерывной терапии с 5-летним катамнезом. Однако удержание 66,5 % пациентов в терапевтической группе в течение 5 лет доказывает эффективность предложенной нами модели длительной комбинированной терапии. Мы также отметили позитивный результат по параметру эффективности терапии во временной экспозиции – 3 месяца (число рецидивов в группе алкоголизм и алкогольные психозы – 6,1 %, 11 чел. из 181; группа ПТСР – 1,1%, 2 чел.). Большинство авторов считают данный период (3 месяца) наиболее опасным в контексте возможного рецидива (Stockwell T., Hodgson R., Edwards G. et al., 2004). Мы предполагаем, что интенсивная терапия в первые три месяца ремиссии является предиктором ее длительности и эффективности. Уменьшение количества рецидивов во временной экспозиции 5 лет (7 % в группе алкоголизм и алкогольные психозы и 2,3% – группа ПТСР; р<0,001), указывают не только на эффективность проведенной терапии, но и на необходимость оценки ее результатов, основанных на данных достаточно длительного катамнеза.

Рис. 3. Срыв и рецидив у пациентов терапевтической группы ПТСР, ассоциированное с алкоголизмом с различной длительностью воздержания от приема алкоголя

.

Рисунки 2 и 3 наглядно иллюстрируют снижение количества рецидивов к пяти годам. При этом лица с ПТСР на протяжении 5-летнего терапевтического этапа исследования демонстрировали лучшие показатели по эффективности терапии (комплаентность), что связано с дезактуализацией комплекса репереживаний в результате интенсивной психотерапии в первые три месяца терапии (1,1% рецидивов). Снижение числа рецидивов к 5-му году комбинированной терапии (лица ПТСР – 2,3 %, с алкоголизмом – 7,0%, р<0,001) объясняется долгосрочными эффектами психофармакотерапии (антидепрессанты), которые компенсируют хронические аффективные нарушения и реализуют антикревинговые эффекты у лиц с алкоголизмом

ВЫВОДЫ

  1. Клинико-психопатологический анализ психических и поведенческих расстройств при алкоголизме выявил тесную взаимосвязь формирования ряда клинически значимых симптомокомплексов алкоголизма с долгосрочными явлениями неоднократных алкогольных диссоциаций (амнестические и брутальные (антисоциальные) формы опьянения, поляризация качества опьянения, изменения в аффективной сфере, особые изменения в организации мнестических процессов), что способствует специфическим изменениям личности по типу двойной идентичности (нормативная и алкогольная идентичность). Установлена сопряженность между алкогольной диссоциацией и неоднократными психогениями в состоянии алкогольного опьянения, которые структурируют диссоциированный травматический алкогольный архив, лежащий в основе становления алкогольной идентичности. При этом алкогольная идентичность – это состояние изолированных структурных компонентов алкогольного архива, интегрированных на уровне автономно организованных мнестических процессов.
  2. Общие диссоциативные механизмы формирования алкоголизма, коморбидного с ПТСР, а также алкоголизма у лиц, перенесших алкогольные психозы обуславливают сопоставимую вероятность их дальнейшего высокопрогредиентного течения. При ПТСР и алкоголизме имеет место сложный многокомпонентный феномен – диссоциация. В первом случае это явление связано с массивным эмоционально дезорганизующим переживанием сверхсильного запредельного травматического стресса. При алкоголизме диссоциация является результатом психофармакологических эффектов алкоголя.
    1. При алкоголизме, коморбидном с ПТСР, симптомы отмены алкоголя имеют развернутый выраженный характер (CIWAAr) 62,2±1,4 баллов) и усиливают симптомы уже имеющейся психофизиологической гиперактивации, что провоцирует непрерывные циклы рецидивирования. Тождественность симптомов психофизиологической гиперактивации при ПТСР и симптомов отмены при алкоголизме определяет синтропизм условий клинической манифестации долгосрочных эффектов алкогольной диссоциации.
    2. У больных алкоголизмом, коморбидным с ПТСР, имеет место ускоренное формирование компульсивного компонента первичного патологического влечения к алкоголю, что связано со специфической мотивацией обращения к психотропным эффектам этанола, используемым в качестве средства «самолечения» при выборе больными паллиативного варианта копинг-стратегии совладания со стрессом. Наиболее частым мотивом обращения к алкоголю является атарактический (82%).
      Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»