WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |

Группа пациентов «алкоголизм III стадия» (52 пациента) была представлена 11,98 % от всех обследованных в экспериментальной группе. Данные варианты, описанные ниже, расположены в порядке возрастания их численной представленности: 1) тревожно-депрессивный вариант – 13,5 %; 2) ангедонистический вариант –13,5 %; 3) депрессивный вариант – 21,2 %; 4) дисфорический вариант – 24 %; 5) алекситимический вариант – 27,8 %. На рисунке 1 отражены сравнительные данные по представленности вариантов аффективных нарушений при алкоголизме II и III стадий.

При сравнении двух групп пациентов с алкоголизмом II и III стадий обращали на себя внимание прямо противоположные показатели частоты встречаемости аффективных нарушений. Дисфорический вариант в большей степени отражал в клинике алкоголизма механизмы, тесно связанные с интоксикационным фактором; а алекситимические и ангедонистические варианты – существенное участие диссоциативных механизмов и эффектов ресоматизации эмоциональной сферы и «блокировки» аффекта, учитывая высокий показатель по алекситимии (76,4±3,4). Тревожно-депрессивный вариант аффективных нарушений тесно ассоциировался с преморбидными характеристиками личности, а депрессивный вариант корректнее рассматривать в контексте «двойного» диагноза.

Сравнительная динамика алекситимических и ангедонистических вариантов (алкоголизм II и III стадий) предполагает их тесную взаимосвязь с изменениями личности на отдаленных этапах алкоголизма, что позволяет рассматривать их не только как аффективные нарушения, но и как характеристики измененной по структуре личности алкогольного аддикта («двойная идентичность»). Именно эти варианты аффективных нарушений имели наиболее тесные корреляции с алкогольной диссоциацией. Алекситимический вариант: TAS – 74,4±2,35 и DES – 15,87±2,13 (г=0,47, р<0,01); ангедонистический вариант: TAS – 71,4±1,36 и DES – 14,36±2,18 (г=0,45, р<0,01).

Для изучения диссоциированных мнестических функций у алкогольных аддиктов на тестовом этапе, который подразумевал алкогольные интервенции (предписание алкоголизации), из выборки пациентов в 434 человек в исследовании приняли участие 184 пациента и 82 практически здоровых (контрольная группа). В данных группах имели место различные формы репрезентаций опыта алкогольного опьянения, демонстрирующих его принципиальное качество – изолированность (таблица 4).

Таблица 4.

Варианты репрезентации алкогольного опыта

Варианты репрезентаций

Экспериментальная группа (n=334)

контрольная группа (n=82)

абс.

%

абс.

%

Рефлекторное опьянение

174

94,6**

16

19,5

Ситуационно-психологическое опьянение

144

78,3**

15

18,3

«Сухое» опьянение (по McGuary R. J., 1964)

150

81,5**

0

0

Переживание опьянения во сне

169

91,8**

4

4,8

Примечание. Р<0,001, при r=0,7

Рефлекторное опьянение подразумевает психологическое состояние алкогольного опьянения, которое опережает физиологическое опьянение. В контрольной группе описанное качество опьянения имело отчетливый эйфорический оттенок. В экспериментальной группе описания данной репрезентации не гомогенны, т. е. отмечались такие формы алкогольного опьянения, которые могут помимо эйфорического оттенка нести в себе черты дисфории.

Ситуационно-психологическое опьянение, как частный вариант – имитационное при данном типе репрезентации также имело взаимосвязь со стажем употребления алкоголя. У лиц со сформированной зависимостью отмечались вариативность форм репрезентаций (от эйфории до дисфории и брутальности) и стереотипность в проявлениях содержания. Подобные формы репереживания прошлого опыта опьянений проявлялись под влиянием различных стимулов (физиологических, психологических и социально-ситуационных) и указывали на актуализацию сформировавшегося у алкогольного аддикта диссоциированного опыта.

«Сухое» опьянение. Данный тип репрезентации подразумевает на фоне длительной абстиненции (воздержания) появление смешанных состояний, в которых отражались аффективный и соматовегетативный компоненты репрезентации опьянения. Подобная алкогольная репрезентация практически не наблюдалась в контрольной группе. Это указывает на высокую диагностическую ценность данного симптома, с другой стороны – на его высокую специфичность, поскольку в экспериментальной группе это состояние регистрировалось только во II стадии алкоголизма и на этапах исхода.

Переживание опьянения во сне. Данная репрезентация опыта алкогольного опьянения с высокой частотой встречалась во всех выборках экспериментальной группы. Ее формальное сходство с симптомами из кластера «репереживаний» при ПТСР (повторные сновидения, тематически связанные с травматизацией) указывало на диссоциативное происхождение этого клинического феномена, поскольку, наблюдаясь в основном в выборках алкоголизма II и III стадии, данная репрезентация предшествовала рецидиву.

Выделенные варианты репрезентаций алкогольного опьянения отражали его мнестический аспект, особенности диссоциативных механизмов формирования изолированной памяти (Weingarten H., Faillance L., 1971; Goodwin  D. W., 1977; Miller W. R., Hester R. K., 1980; Goodwin D. W., 1995; Патнем Фрэнк В., 2004), являющейся основой структурирования «двойной идентичности» при алкоголизме.

Нарушения в сфере аффективной регуляции и алкогольная диссоциация лежат в основе формирования «алкогольного архива», в котором пакетируются когнитивные, аффективные, поведенческие и сенсорные компоненты неоднократных состояний опьянения, интегрированных на уровне изолированной памяти (Braun B.,1988). Данный «архив» изолирован и находится в диссоциированной части личности, актуализируется компульсивным образом (Овчинников А. А. и др., 2002). У здоровых лиц алкоголь за счет алкогольной диссоциации модифицирует сознание, когнитивную и аффективную сферы и поведение. У лиц со сформированным алкоголизмом опьянение временно интегрирует «трезвую» и диссоциированную часть личности. Данная гипотеза была подтверждена в нашем исследовании, где сравнивались показатели по DES (шкала диссоциации) среди здоровых и зависимых от алкоголя лиц (таблица 5).

Таблица 5.

Результаты тестовой алкоголизации по показателям DES

МКБ10

Шифр

Показатели DES

Нормативное состояние (ремиссия)

Состояние опьянения (предписанная алкоголизация в ремиссии)

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя

Алкоголизм I ст.

F10.2; F10.3

8,6±1,4*

9,45±1,72

Алкоголизм II ст.

16,88±1,86

12,48±1,36

Алкоголизм III ст.

14,86±2,42

11,2±1,32

Алкогольные психозы

F10.4; F10.5

17,32±1,43

15,07±1,33

ПТСР, ассоциированное с алкоголизмом

F43.1; F10.2; F10.3

19,2±2,4**

11,4±1,58

Практически здоровые лица

6,93±0,97*

9,31±2,06

Примечание. *р<0,05; ** р<0,001

Дозы алкоголя при тестовой алкоголизации не превышали триггерных, т. е. таких доз, которые актуализировали патологическое влечение к алкоголю. При эмпирическом подборе доз учитывались сведения со стороны пациентов о тех дозах алкоголя, превышение которых приводило к неконтролируемому его употреблению (Fillmore M. T., Vogel-Sprott M., Gavrilescu D., 1999). Данные, включающие показания по шкале DES и показатели пульсометрии и кожно-гальванической реакции, для пациентов с выраженными признаками алкогольной интоксикации, в оценке результатов не учитывались. Среди здоровых лиц на фоне приема алкоголя показатели по DES закономерно повышались по сравнению с первоначальными (в трезвом состоянии).

В выборке лиц с верифицированным алкоголизмом был получен парадоксальный результат – показатели по DES в состоянии опьянения статистически значимо понижались. При предъявлении к запоминанию 10 нейтральных слов в состоянии опьянения у лиц с алкоголизмом II, III стадий, а также у лиц с ПТСР, ассоциированным с алкоголизмом и у лиц с алкогольными психозами (по анамнезу), в трезвом состоянии наблюдалась психофизиологическая гиперактивация (по типу симпатико-адреналовой активации), что регистрировалось по показателям кожно-гальванической реакции и данным пульсометрии. Данная реакция регистрировалась только на те слова, которые были предъявлены для запоминания в состоянии опьянения и не воспроизводились пациентом в трезвом состоянии. Эти данные иллюстрируют, каким образом посредством алкогольной диссоциации формируется изолированная мнестическая организация (автономная память), поскольку в состоянии опьянения пациенты могли воспроизвести первоначальный стимульный материал. Данные обстоятельства позволяют существенным образом дополнить традиционные клинические представления о механизмах формирования алкоголизма в контексте диссоциации как процесса и как состояния.

Принципы и мишени терапии при алкоголизме

В предложенной нами модели алкоголизма главным системообразующим фактором, как симптомообразования, так и изменения личности является алкогольная диссоциация. Это, однако, не означает отрицания существенной роли других факторов (социально-психологических, индивидуально-личностных, средовых, биологических) в происхождении и развитии алкоголизма. Алкогольная диссоциация, являющаяся результатом прямого воздействия алкоголя, вызывающего альтерацию сознания, постепенно приводит к формированию алкогольного «архива». Этот долгосрочный эффект диссоциации, тесно связанный с неоднократными психотравмирующими воздействиями на фоне модифицированного состояния (состояния опьянения), способствует структурированию диссоциированной алкогольной идентичности, что обусловливает один из главных принципов терапии алкоголизма – принцип непрерывности в противовес дискретности.

Принципы терапии в рамках диссоциативной модели алкоголизма предполагают комбинированный формат (психотерапия и психофармакотерапия), с учетом многовариантных краткосрочных и долгосрочных эффектов алкогольной диссоциации. С учетом изложенного в терапевтические программы нами были включены обязательная психофармакотерапия (антидепрессанты) и психодинамически ориентированная психотерапия, как в нормативном состоянии, так и в состоянии моделированных репрезентаций алкогольного опьянения. Необходимость использования психодинамически ориентированной терапии была связана с психогенным травматическим контекстом алкоголизма.

Нами предложены психотерапевтические мишени комбинированной терапии, отражающие те компоненты психических и поведенческих расстройств, которые были тесно ассоциированы с различными эффектами долгосрочной алкогольной диссоциации.

Диссоциативный компонент – являлся фоновым и был связан с инициированием тех состояний, которые по формальным и содержательным характеристикам соответствовали алкогольной альтерации сознания, индуцированной посредством технологии «психосенсорного моделирования алкогольного опьянения». Это давало возможность работать с тем психологическим содержанием, которое в нормативном статусе недоступно для психотерапевтической проработки.

Компонент психогенных травматических переживаний – содержал в себе те компоненты травматического опыта, которые пациент переживал как в нормативном, так и в состоянии алкогольного опьянения.

Компонент трансформированной аффективности – представлял собой различные компоненты диссоциированного и трансформированного аффекта. Данный компонент в большей степени отражал не столько травматический компонент модифицированного (алкогольного) опыта, сколько долгосрочные эффекты алкогольной диссоциации относительно поляризации качества опьянения (брутальные формы) и ресоматизации аффекта. Данная терапевтическая мишень в процедурном отношении более всего соотносилась с психофармакотерапией (длительная терапия антидепрессантами в целях реализации их антикревинговых эффектов).

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»