WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Плановая гистероскопия производилась после клинического обследования и подготовки больных преимущественно в первую фазу цикла у пациенток пременопаузального периода или в любой день у больных в постменопаузальном периоде. Экстренная гистероскопия выполнялась независимо от дня менструального цикла и выраженности маточного кровотечения. Во всех случаях после тотального удаления эндометрия проводилась контрольная гистероскопия. Гистероскопия позволяла выявить гиперплазию эндометрия в виде утолщенной, неравномерно окрашенной поверхности эндометрия бледно-розового или красного цвета, существующей как в виде очаговых изменений, так и затрагивающей всю полость матки. Манипуляция проводилась под кратковременным внутривенным наркозом и продолжительность ее составляла в среднем от 10 до 20 минут.

Для оценки состояния эндометрия на фоне проводимого лечения амбулаторно производился вакуум - кюретаж эндометрия с помощью одноразовых кюреток (Pipelle de Cornier, «Рharma Med» Франция).

Заключительный этап диагностики, позволяющий оценить состояние эндометрия, осуществлялся путем патоморфологического исследования соскоба слизистой матки. Морфологическое исследование проводилось в отделении патогистологии 55 ГКБ г. Москвы (заведующий отделением к.м.н. Е.М. Левин).

Выбор лечебной тактики окончательно определялся после получения результатов гистологического исследования, позволяющего на морфологическом уровне исключить наличие злокачественной трансформации эндометрия, а также с учетом общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний, а кроме того, противопоказаний к приему гормональных препаратов или анестезиологическому пособию.

В качестве методов лечения использовано два метода. В контрольной группе лечение ГПЭ осуществлялось с использованием гормональной терапии, которую получали 32 пациентки пременопаузального периода. Применялись следующие группы гормональных препаратов: прогестагены, агонисты гонадотропин-релизинг гормона, производные 19-норстероидов.

Сопоставимая с контрольной по всем клиническим параметрам исследуемая группа включала 60 больных, которым выполнена фотодинамическая абляция эндометрия. В качестве фотосенсибилизатора использовался препарат «Фотодитазин» (ООО «Вета-гранд») в дозе 1-1,5 мг\кг веса на 200 мл 0,9% раствора NaCl.

Основанием для проведения клинической апробации нового отечественного фотосенсибилизатора Фотодитазин для лечения гиперплазии эндометрия явилось разрешение Фармакологического государственного комитета Министерства Здравоохранения РФ (Протокол №8 от 04 декабря 2003 года) и Комитета по этике при Федеральном органе контроля качества лекарственных средств (Протокол №31 заседания бюро Комитета от 16 апреля 2004 года). Фотодитазин является ФС с максимумом полосы поглощения 662 нм, что соответствует той части спектра, для которого характерна наибольшая проникающая способность излучения в ткани человека.

Клиническое исследование проведено в соответствии с научными и моральными принципами, изложенными в Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации и отраженными в ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации», правилах IСН GСР и действующих нормативных требованиях. Всем пациенткам до начала исследования предоставлена письменная информация о препарате, разъяснена суть исследования, его цель и связанный с участием в исследовании риск для здоровья.

Методика проведения фотодинамической терапии полностью соответствовала рекомендациям, утвержденным Минздравом РФ. Авторские методики подтверждены соответствующими патентами и также утверждены Росздравом РФ в качестве медицинских технологий.

На втором этапе пациентке через 1,5-2 часа после введения ФС Фотодитазин проводили облучение полости матки с использованием полупроводникового лазерного аппарата «Аткус-2» (ЗАО «Полупроводниковые приборы», Россия).

С целью равномерного распределения световой энергии в полости матки нами разработан и использован оригинальный одноразовый внутриматочный баллонный силиконовый световод (ООО «Полироник», Россия)

Рисунок 1. Внутриматочный баллонный световод

Доза облучения при проведении сеанса фотодинамической терапии (ФДТ) составила 200-350 Дж/см. Лазерное воздействие проводили без применения внутривенной анестезии, с использованием только обезболивающих препаратов группы ненаркотических анальгетиков внутривенно или нестероидных противовоспалительных средств внутримышечно во время и в течение 12 часов после процедуры ФДТ.

Для решения задач дозиметрии накопления ФС в эндометрии нами впервые был использован метод локальной флуоресцентной спектроскопии. Для этой цели применяли спектрально-флуоресцентную диагностическую установку «Спектр-“Кластер”» (ООО «Кластер», ИОФ РАН, Москва)

Рисунок 2. Спектрально-флуоресцентная диагностическая установка «Спектр-“Кластер”»

В работе нами использовалась методика измерений нормированных спектров флуоресценции биологических тканей in vivo при терапевтических концентрациях экзогенного флуоресцентного маркера. Информативным параметром при этом являлась нормированная флуоресценция тканей FN, которая определялась отношением интегральной интенсивности излучения флуоресценции ФС к интегральной интенсивности обратного диффузно-рассеянного сигнала возбуждающего лазерного излучения (632- 642 нм).

Измерения проводили при сканировании пятном возбуждающего лазерного излучения после введения катетера в полость матки в области дна до введения ФС (аутофлюоресценция тканей) и через 30, 60 и 120 минут после введения ФС. Полученные значения усредняли для определения нормированной интенсивности флуоресценции FN.

Статистическая обработка материала произведена на персональном компьютере с помощью современного пакета Statistica 5.5, позволяющего производить достаточный объем статистических расчетов. Учитывая качественный характер изучаемых признаков, применялись в основном, непараметрические методы статистического анализа. Достоверность различий оценивалась критериями 2 (Пирсона), точным критерием Фишера (Р), критерием Мак-Нимара.

Корреляционный анализ при изучении зависимых признаков произведен методом ранговой непараметрической корреляции – коэффициенты Спирмена (R), Кендала-Тау. Количественные признаки обработаны в описательной статистике с использованием средних значений переменных – М, ошибка средней – m, стандартное отклонение среднего – S. При нормальном распределении выборок для определения достоверности различий между ними применен критерий Стьюдента (t) для независимых переменных. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при уровне значимости р < 0,05, высоко достоверными при р < 0,01.

Результаты исследования

В качестве метода лечения ГПЭ в группе сравнения (32 женщины в возрасте от 46 до 55 лет) применялась гормонотерапия. Показаниями к назначению гормональных препаратов явились впервые установленный диагноз ГПЭ при отсутствии тяжелой соматической патологии, являющейся противопоказанием к приему гормональных медикаментов.

В качестве препаратов использовались такие группы лекарственных средств, как гестагены, агонисты гонадотропин-релизинг гормона, производные 19-нортестостерона.

При оценке эффективности проводимой терапии отмечено, что через 3 месяца от начала лечения все пациентки отметили клиническое улучшение состояния менструальной функции. При анализе побочных эффектов применяемой гормональной терапии было установлено, что количество и выраженность побочных эффектов отличались в различных группах больных в зависимости от вида применяемого препарата. Прием норколута и неместрана сопровождался наиболее выраженными побочными эффектами в виде увеличения массы тела, мастодинии, диспареунии и депрессии.

При дальнейшем мониторинге в сроки от 7 до 14 месяцев у женщин с сочетанной гинекологической и соматической патологией в 5 (16%) случаев зафиксированы рецидивы гиперплазии эндометрия.

Таким образом, гормональная терапия хотя и оказалась эффективной в 84% наблюдений, однако, сопровождалась рядом серьезных побочных эффектов и не исключала развитие рецидива (в 16% случаев) ГПЭ в дальнейшем.

Повседневная практика требовала создания современной, высокотехнологичной и эффективной медицинской технологии. Такой технологией стала фотодинамическая терапия.

Как уже указывалось ранее, после широкомасштабных экспериментов в качестве фотосенсибилизатора был выбран фотодитазин. Его характеристики приведены в таблице 1. Табл.1

Характеристики фотосенсибилизатора Фотодитазин

Параметр

Значение

Градиент накопления

Опухоль: нормальная ткань

10:1

Фармакокинетика

Время достижения наибольшей концентрации в опухоли

Время максимальной элиминации

2 часа

24 часа (94%)

48 часов (98%)

Длина волны поглощения

662 нм

Для решения задач дозиметрии нами впервые был использован метод локальной флуоресцентной спектроскопии (рисунки 3,4). Полученные данные продемонстрировали, что без введения ФС эндогенная флуоресценция ткани эндометрия ничтожно мала, в то время как после введения ФС интенсивность флюоресценции выше, а спектры излучения идентичны спектру флуоресценции ФС Фотодитазин.

Таким образом, проведенные исследования впервые доказали возможность и необходимость изучения фармакокинетики ФС Фотодитазин методом флуоресцентной спектроскопии в ткани эндометрия. Внутривенное введение Фотодитазина в дозе 1 мг\кг веса приводит к накоплению диагностически значимых концентраций ФС в слизистой оболочке полости матки в интервале 1,5-2 часа после введения препарата в организм (Таблица 2).

Рис. 3.Спектр флуоресценции эндометрия до введения фотосенсибилизатора

Рис.4. Спектр флуоресценции эндометрия через 90мин. после введения сенсибилизатора

Таким образом, в результате спектрально-аналитических исследований был зафиксирован факт накопления фотосенсибилизатора в гиперплазированом эндометрии и установлено время начала сеанса фотодинамической терапии- 2 часа.

Табл.2.

Нормированная флуоресценция эндометрия (FN)

Время после введения ФС

Средняя FN, в отн.ед.

До введения ФС

0,3±0,1

30 мин

2,4±1,4

60 мин

4,2±2,9

90 мин

5,1±3,2

120 мин

4,9±2,9

Примечание: * р<0,05

Показаниями для назначения фотодинамической терапии стали:

  • Рецидивирующие ГПЭ
  • Неэффективность гормональной терапии
  • Экстрагенитальная патология, являющаяся противопоказанием к анестезиологическому пособию или длительному приему гормональных препаратов
  • Отказ пациенток от гормонотерапии

В результате проведенных клинических исследований были установлены оптимальные дозы лазерного облучения полости матки для наиболее эффективной реализации фотодинамической аблации. Полученные данные представлены в таблице 3.

Табл.3

Зависимость дозы лазерного облучения от гистологической структуры эндометрия

Морфологическое состояние эндометрия

Удельная доза лазерного облучения эндометрия, Дж\см

Атипическая гиперплазия эндометрия, n=2

300

Простая гиперплазия без атипии, n=10

200

Сложная гиперплазия без атипии, n=24

200

Полипы эндометрия, n=24

150

Световое воздействие проводили в непрерывном или фракционном режиме на фоне внутривенного капельного введения нестероидных противовоспалительных препаратов с целью профилактики болевого синдрома.

Продолжительность облучения во всех группах колебалась от 15 до 40 минут, что было обусловлено необходимостью подведения различной дозы энергии в зависимости от физиологических особенностей полости матки и характера морфологических изменений эндометрия.

Во время проведения процедуры ФДТ у 46 (76,7%) пациенток отмечался болевой синдром различной степени выраженности. В 3 случаях имело место повышение температуры до субфебрильных цифр на 2-е сутки после операции, что могло быть следствием развития асептического воспаления в полости матки в результате фотодинамической терапии.

Эффективность процедуры ФДТ у больных с ГПЭ в соответствии с принципами доказательной медицины оценивалась на основании клинических данных, ультразвукового исследования и морфологического исследования материала из полости матки, полученного путем аспирационной биопсии. Изучение отдаленных результатов лечения проведено в режиме проспективного наблюдения, продолжительность которого составила максимально 3 года.

Одним из объективных критериев оценки эффективности проведенной терапии больных с гиперпластическими процессами эндометрия явилось ультразвуковое исследование, проводимое в сроки 1, 3, 6, 12 месяцев и далее 1 раз в 6 месяцев. При оценке ультразвуковой картины основное внимание уделялось параметрам маточного М-эхо как основному показателю состояния эндометрия (Рисунки 5-8).

Так, по результатам УЗ-исследования, проведенным после ФДТ, размеры М-эхо оказалась достоверно меньше по сравнению с данными, полученными до раздельного диагностического выскабливания полости матки.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»