WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |

Примечание: * –пациенты со слабоконтрастным камнемединственной почки; ** – из них по одномупациенту с рентгенонегативным ислабоконтрастным камнем; *** – из них у одногопациента слабоконтрастные камни с обеихсторон; ( ) – втом числе билатеральное поражение.

Таблица 14

Распределениепациентов с односторонним/двусторонним КН
по структурнойплотности камней (n=39)

Форма КН

Структурная плотностьконкрементов, ед.HU

Всего

Низкой плотности,

Однородные

Неоднородные

Средней плотности,

Высокой плотности,

С массой средней плотности,, большей

С массой высокой плотности,, большей

К1

3*

2

2

3

5 /2

15/2

К2

1

2

5

8/1

К3

2

5 /1

7 /1

К4

–/1*

1

1 /2

2 /3

3 /1

2

3

8 /1

16 /5

32/7

%

9,4/14,3%

6,2%

9,4%

25,0 /14,3%

50,0 /71,4%

100/100%

Примечание: * –пациенты с рентгенонегативными ислабоконтрастными камнями.

Установлено, чтокоралловидные камни в 77 % (30) наблюденийимели полиморфную по плотности структуру,что в ряде случаев не позволило быосуществить выбор адекватной технологииразрушения конкремента с применением ДЛТ.В 61,5 % (24) наблюдений каменная массакоралловидных камней имела высокуюструктурную плотность ( ед.HU) (неоднородные и однородные),для разрушения которых методом ДЛТнеобходимо было бы использованиезначительного количествавысокоэнергетических импульсов.

Методика диагностики иприменения ТКНЛТ- монотерапии влечении одностороннегокоралловидного нефролитиаза иллюстрируетсяклиническим примером (см. рис. 10-14) лечения пациентас К3V3P2 (индекс массы тела43; 2 сеанса ТКНЛТ).

а)

б)

Рис. 10. Результатыобследования: а) обзорная урография. Впроекции правой почки тень подозрительнаяна конкремент 70х30 мм; б) внутривеннаяурография 15 мин.


а)


б)

По результатамобзорной и внутривенной урографиидиагностированы рентгенонегативный конкрементразмерами 70х30 мм в проекции правой почки,внутрипочечный тип строения лоханки,снижение контрастирования области лоханкии нижней группы чашечек, выполненных конкрементом инезначительное расширение верхней группычашечек.

Рис. 11. Результаты СКТ-исследования собъемной реконструкциейконкремента а) объемнаяреконструкция органов забрюшинногопространства, правой почки с конкрементом;б) объемная реконструкция коралловидногокамня, V=.

а)

б)

в)


г)

Рис. 12. Распределениекаменной массы по плотности: а) структурнаяплотность от 100 до 1200 ед.HU, объем 11,8 см3; б)структурная плотность от 500 до 1200ед.HU, объем 6,2 см3; в) структурная плотность от 800 до 1200 ед.HU,объем 2,6 см3;г) структурная плотность от 1000 до 1200 ед.HU,объем 1,2 см3.

Рис. 13. Динамикарадиоизотопной ренографии пациентки К., 49лет: а) радио-изотопная ренограмма дооперации; б) радиоизотопная ренограмма,выполненная через сутки после первогосеанса ТКНЛТ (внутреннее дренирование,стент №7): секреторная функция правой почкив пределах нормы; экскреторная функцияправой почки незначительно снижена.


а)


б)

Рис. 14. Этапныйрентгенологический контроль (второй сеансТКНЛТ): а) конкре-мент окончательноразрушен, осуществлена гидравлическаялитолапаксия; б) обзорная урограмма позавершению операции. Положениевнутреннего стента правой почкиправильное. Крупных фрагментов камня впроекции правой почки невизуализируется.

Результатылечения одностороннего коралловидногонефролитиаза К1.В 66,7% (10)наблюдений объем конкрементов варьировалот 5 до 9 см3,средний –5,8 см3. У 46,7%(7) больных структурная плотность камней превышала1100 ед.HU, причемв 2/3 наблюдений конкременты имелинеоднородную структуру.

Полной санации почки откамня вследствие применения только ТКНЛТпри К1 удалось достичь в 66,7% (10) наблюдений. Востальных 33,3% (5) наблюдениях для удаленияклинически значимых фрагментовдополнительно использовали ДЛТ. В ходевыполнения эндоскопических вмешательств в1 (6,6%) наблюдении отмечалось незначительноекровотечение из слизистой лоханкивследствие ее травматизации, не повлиявшеена ход операции. Повреждений паренхимыпочки, форниксов чашечек не было. Длядостижения полного клиренса почки упациентов рассматриваемой подгруппыпотребовалось выполнение 15 сессий ТКНЛТ и 9сеансов ДЛТ, в расчете на одного больного– 1 ТКНЛТ и 0,6сеансов ДЛТ. В период госпитализации ондостигнут в 80% наблюдений. Среднийпослеоперационный период составил 5,4 дня. Водном из наблюдений послеоперационныйпериод осложнился острым пиелонефритом,купирование которого достигнутоконсервативными мероприятиями.

Результаты леченияодностороннего коралловидногонефролитиаза К2.В 75 % (6)наблюдений объем конкрементов варьировалот, средний-(см. табл. 13).С увеличением объема конкрементоввозрастала степень их неоднородности, спреобладанием масс средней и высокойплотности. Для достижения полной санациипочки потребовалось выполнение 8 сессийТКНЛТ и 13 сеансов ДЛТ. В расчете на одногобольного – 1 ТКНЛТи 1,6 сеансов ДЛТ. Полный клиренс почки впериод госпитализации достигнут в 37,5 %наблюдений. Средний послеоперационныйкойко-день составил 8,1. В послеоперационномпериоде эпизодов острого пиелонефрита небыло.
Результаты леченияодностороннего коралловидногонефролитиаза К3.В 85,7% (6) объемконкрементов варьировал от, средний –. Во всехнаблюдениях камни имели неоднороднуюструктуру, где 1/3 и более их объемасоставляла масса высокой или среднейплотности, которая в 85% локализовалась влоханочной части конкремента.

С увеличением объемаконкрементов, усложнением ихстереометрической формы, в достижениинеобходимого клинического эффектавозрастает роль комбинированного варианталечения, уменьшается частота полногоклиренса почки в госпитальном периоделечения. Опытным путем определена реальнаявозможность одномоментного удаления массыконкремента за одну эндоскопическуюоперацию –, время которойограниченно адекватностью анестезии (до 150мин). При объеме конкрементов превышающих повторноеиспользование ТКНЛТ возможно через 7-8 днейпосле первой сеанса. В комбинации с ДЛТданный подход позволил у каждого третьегопациента (28,6%) достичь полной санации ЧЛС отконкремента в период госпитализации,средние сроки которой составили 11,3 дня.Интра- и послеоперационных осложнений ненаблюдалось. ДЛТ отрогов коралловидногокамня или остаточных фрагментовосуществлялось в амбулаторных условиях.Для достижения клинического эффектаполной санации почки у пациентоврассматриваемой подгруппы потребовалосьвыполнение 11 сессий ТКНЛТ и 12 сеансов ДЛТ. Врасчете на одного больного – 1,7 ТКНЛТ и 1,7 сеансаДЛТ. В послеоперационном периоде эпизодовострого пиелонефрита не было. Полнаясанация почки на фоне проводимой терапиидостигнута в течение 3 месяцев с моментаначала лечения у всех пациентов.

Результатылечения одностороннего коралловидногонефролитиаза К4.Самой сложнойформой коралловидного нефролитиазаявляется К4. Признанными видами леченияданной формы МКБ является открытоеоперативное вмешательство и ПНЛ вкомбинации с ДЛТ. Возможностьиспользования альтернативных видовлечения ТКНЛТ + ДЛТ изучена в нашихнаблюдениях: конкременты объемом 18 и 14,выполняющие всю ЧЛС почки, неоднородные пораспределению структурной плотности, укоторых более 1/3 объема составляла массасредней плотности, распределенная влоханочной части конкремента, структурнаяплотность чашечных отрогов находилась впределах 300-500 ед.HU.

Для осуществленияполной санации почки у пациентки с объемомконкремента проведенолечение в 2 этапа госпитализации.Потребовалось выполнение в первый этап 1сеанса ТКНЛТ и 2 сеансов ДЛТ, на второмэтапе – 1 сеансТКНЛТ и 3 ДЛТ. Во втором наблюдении (объемконкремента ) госпитальноелечение ограничилось 1 этапом. Проведены 2сеанса ТКНЛТ и 2 сеанс ДЛТ (второй – в амбулаторномпорядке).

В результатепроведенного в 2 этапа стационарного (58койко-дней) лечения с применением ТКНЛТ+ДЛТбез осложненного теченияпослеоперационного периода достигнутаполная санация ЧЛС почки от конкремента.Минимальная интраоперационная травмапочки, удовлетворительная переносимостьэндоскопического вмешательства испинномозговой анестезии позволяетнадеяться на перспективы возможногоприменения указанного вида лечения упациентов с К4.

Результатылечениябилатерального коралловидногонефролитиаза.В исследованиипроведен анализ результатов лечения 7наблюдений с указанным видом патологии (см.табл. 14, 15). Среди пациентов было 2 мужчин и 5женщин. 3 пациента с массой тела 125 - 140 кг. В 3наблюдениях течение мочекаменной болезниосложнилось хронической почечнойнедостаточностью в стадии субкомпенсации(увеличение показателей азотистого обмена– мочевины до 12 ммоль/л,креатинина до 250-300 мкмоль/л).

Анализируяфункциональную способность почекустанавливали почку с наименьшимифункциональными нарушениями с которой и начинали лечение. Терапияосуществлялось сприменением комбинаций ТКНЛТ иДЛТ в несколько этапныхгоспитализаций с одной стороныпоражения. Приобъеме более 12 см3 коралловидного камня, доступногодля инструмента, оперативноевмешательство ограничивалось временем егопроведения (не более 150 мин).

Клинический примериспользованиякомбинированного метода(ТКНЛТ+ДЛТ) влечении билатерального коралловидного нефролитиазаК4V3P2представлен на рисунке 15. Врезультате проведенного этапного лечения(7 плановыхгоспитализаций, общей продолжительностью145 дней) пациентки П. достигнута полная санацияобеих почек от конкрементов.

Результатыближайшего послеоперационногопериодалечения сприменением ТКНЛТ. Упациентов с односторонним КНполная одномоментная санация ЧЛС почки от камня в периодгоспитализации была достигнута в66,7 % (10) наблюдений при К1. С увеличением объемаконкрементов, усложнением ихстереометрической формы (К2-К4) долякомбинированного метода лечения(ТКНЛТ+ДЛТ) увеличилась и составила 91,3% (21наблюдение). Вклинических и биохимических анализахкрови достоверных изменений от нормы неотмечено (см. табл. 15-16).

Таблица 15

Динамика клиническихпоказателей крови

в ближайшемпослеоперационном периоде и через 1 месяц()

Показатели

До операции

1 сутки

3 сутки

7 сутки

1 месяц

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»